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    看中醫(yī)藥在糖尿病腎病防治中的應(yīng)用

    2016-02-10 01:49:56中華中醫(yī)藥學(xué)會
    糖尿病天地(臨床) 2016年6期
    關(guān)鍵詞:濁毒方藥腎病

    中華中醫(yī)藥學(xué)會

    看中醫(yī)藥在糖尿病腎病防治中的應(yīng)用

    中華中醫(yī)藥學(xué)會

    糖尿病腎?。―N)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一,又稱糖尿病性腎小球硬化癥,為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥。西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與慢性高血糖所致的糖代謝異常、腎臟血流動力學(xué)改變、脂代謝紊亂、血管活性因子、生長因子和細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、遺傳等因素有關(guān),其基本病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)增生、腎小球毛細(xì)血管基底膜(GBM)增厚與腎小球硬化。DN的患病率為20%~40%,目前,DN已成為導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD)的首要致病因素。DN早期,通過嚴(yán)格控制血糖、血壓,可有效阻止病情的進(jìn)展。一旦發(fā)生臨床期DN,則腎功能呈持續(xù)性減退,直至發(fā)展為終末期腎功能衰竭。

    本病屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。

    病因病機

    發(fā)病因素

    DN為素體腎虛,糖尿病遷延日久,耗氣傷陰,五臟受損,兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。發(fā)病之初氣陰兩虛,漸至肝腎陰虛;病情遷延,陰損及陽,傷及脾腎;病變晚期,腎陽衰敗,濁毒內(nèi)停;或見氣血虧損,五臟俱虛。

    病機及演變規(guī)律

    DN初期臨床癥狀多不明顯,可見倦怠乏力、腰膝酸軟,隨著病情進(jìn)展,可見尿濁、夜尿頻多,進(jìn)而下肢、顏面甚至全身水腫,最終少尿或無尿、惡心嘔吐、心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥。其病機演變和癥狀特征分為三個階段。

    (1)發(fā)病初期

    氣陰兩虛,漸至肝腎陰虛,腎絡(luò)瘀阻,精微滲漏。腎主水,司開閹,糖尿病日久,腎陰虧損,陰損耗氣,而致腎氣虛損,固攝無權(quán),開闔失司,開多闔少則尿頻尿多,開少合多則少尿浮腫;或肝腎陰虛,精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。

    (2)病變進(jìn)展期

    脾腎陽虛,水濕潴留,泛溢肌膚,則面足水腫,甚則胸水、腹水;陽虛不能溫煦四末,則畏寒肢冷。

    (3)病變晚期

    腎體勞衰,腎用失司,濁毒內(nèi)停,五臟受損,氣血陰陽衰敗。腎陽衰敗,水濕泛濫,濁毒內(nèi)停,重則上下格拒,變證蜂起。濁毒上泛,胃失和降,則惡心嘔吐、食欲不振;水飲凌心射肺,則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥;溺毒人腦,則神志恍惚、意識不清,甚則昏迷不醒;腎元衰竭,濁邪壅塞三焦,腎關(guān)不開,則少尿或無尿,并見嘔惡,以致關(guān)格。

    病位、病性

    本病病位在腎,可涉及五臟六腑;病性為本虛標(biāo)實,本虛為肝脾腎虛,五臟氣血陰陽俱虛,標(biāo)實為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。

    診斷

    臨床表現(xiàn)

    (1)癥狀

    本病早期除糖尿病癥狀外,一般缺乏腎臟損害的典型癥狀;臨床期腎病患者可出現(xiàn)水腫、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀;腎病綜合征的患者可伴有高度水腫;腎功能不全氮質(zhì)血癥的患者,可見納差,甚則惡心嘔吐、手足搐搦;合并心衰可出現(xiàn)胸悶、憋氣,甚則喘憋不能平臥。

    (2)體征

    早期無明顯體征,之后可逐漸出現(xiàn)血壓升高,或面色皎白、爪甲色淡、四肢浮腫、胸水、腹水等。

    理化檢查

    (1)尿液檢查

    ①尿微量白蛋白:早期腎病患者表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率(UAER)增加,20~200μg/min。②24h尿蛋白定量:早期DN尿蛋白定量<0.5g/d;臨床DN,尿蛋白定量>0.5g/d。③尿常規(guī):DN早期無明顯尿蛋白異常,其后可有間歇性蛋白尿發(fā)生,臨床期可有明顯持續(xù)性蛋白尿。

    (2)外周血檢查

    DN腎功能不全可出現(xiàn)血紅蛋白降低。

    (3)血生化檢查

    臨床DN及DN晚期可見腎功能不全,出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高。

    診斷與鑒別診斷

    (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)

    DN的確診應(yīng)根據(jù)糖尿病病史、臨床表現(xiàn)、理化及病理檢查,以及腎功能等綜合作出判斷。①早期DN:糖尿病病史(常在6~10年以上),出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿(UAER達(dá)20~200μg/min或30~300mg/d),即應(yīng)擬診早期DN。②臨床DN:糖尿病病史更長,尿蛋白陽性,甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征,即應(yīng)考慮臨床DN。③診斷DN:需除外其他腎臟疾病,必要時作腎臟病理穿刺。組織病理檢查如腎小球無明顯細(xì)胞增生,僅系膜基質(zhì)彌漫性增寬及GBM 廣泛增厚(早期需電鏡病理證實),尤其出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)時,即可確診。

    (2)鑒別診斷

    DN具有糖尿病和腎病兩種表現(xiàn),結(jié)合實驗室及病理檢查,常可診斷明確。確診DN之前應(yīng)除外其他腎臟疾病,必要時做腎穿刺病理檢查。(1)系膜增生性腎炎和膜性腎?。号c糖尿病并存者約占20%,當(dāng)出現(xiàn)以下情況時,應(yīng)進(jìn)一步做腎臟組織活檢加以鑒別——糖尿病患者在早期(6年以內(nèi))出現(xiàn)蛋白尿;持續(xù)蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變;腎功能急劇惡化;鏡下血尿伴紅細(xì)胞管型。(2)功能性蛋白尿:劇烈運動、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全等均可引起尿蛋白增加,可通過詳細(xì)詢問病史、臨床表現(xiàn)以及實驗室等相關(guān)檢查以協(xié)助診斷。

    治療

    基礎(chǔ)治療

    (1)飲食

    DN患者應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素飲食,植物蛋白如豆類食品應(yīng)限制攝入。水腫和高血壓患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入。針對患者病情給予中醫(yī)藥膳,以平衡陰陽,調(diào)理臟腑,扶正祛邪。如腎陽虛者宜常食韭菜、狗肉、羊骨、蝦、肉桂等食物;腎陰虛者宜食枸杞子、桑椹子、龜肉、木耳、銀耳等食物;脾虛者宜食白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子等;膀胱濕熱者宜食馬齒莧、魚腥草、綠豆、赤小豆等。此外,亦可針對患者病情選用食療方劑,如脾腎兩虛可選用黃芪山藥粥(黃芪、山藥);水腫可選用薏苡仁粥(薏苡仁、粳米)或黃芪冬瓜湯(黃芪、冬瓜)。

    (2)運動

    病變早期可采用太極拳、五禽戲、八段錦、鶴翔樁、強壯功等傳統(tǒng)鍛煉功法,適量活動,不宜劇烈運動;腎功能衰竭者應(yīng)以臥床休息為主,活動量不宜過大,不可過勞,可選用氣功±內(nèi)養(yǎng)功等靜功法。以平衡人體陰陽,調(diào)和氣血,通暢經(jīng)絡(luò)為目的,對病體康復(fù)有一定輔助作用。

    辨證論治

    本病基本特點為本虛標(biāo)實、本虛為氣(脾氣虛、腎氣虛)陰(肝腎陰虛)兩虛,標(biāo)實為痰熱郁瘀,所及臟腑以腎、肝、脾為主,病程較長,兼證變證蜂起。

    (1)主證

    ①氣陰兩虛證

    癥狀:尿濁,神疲乏力,氣短懶言,咽干口燥,頭暈多夢,或尿頻尿多,手足心熱,心悸不寧,舌體瘦薄,質(zhì)紅或淡紅,苔少而干,脈沉細(xì)無力。

    治法:益氣養(yǎng)陰。

    方藥:參芪地黃湯(《沈氏尊生書》)加減。黨參、黃芪、茯苓、地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮。

    ②肝腎陰虛證

    癥狀:尿濁,眩暈耳鳴,五心煩熱,腰膝酸痛,兩目干澀,小便短小,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

    治法:滋補肝腎。

    方藥:杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)加減。枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮。

    ③氣血兩虛證

    癥狀:尿濁,神疲乏力,氣短懶言,面色淡白或萎黃,頭暈?zāi)垦?,唇甲色淡,心悸失眠,腰膝酸痛,舌淡脈弱。

    治法:補氣養(yǎng)血。

    方藥:當(dāng)歸補血湯(《蘭室秘藏》)合濟生腎氣丸(《濟生方》)加減。黃芪、當(dāng)歸、炮附片、肉桂、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉。

    ④脾腎陽虛證

    癥狀:尿濁,神疲畏寒,腰膝酸冷,肢體浮腫,下肢尤甚,面色 白,小便清長或短少,夜尿增多,或五更泄瀉,舌淡體胖有齒痕,脈沉遲無力。

    治法:溫腎健脾。

    方藥:附子理中丸(《太平惠民和劑局方》)合真武湯(《傷寒論》)加減。附子、干姜、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、甘草。

    在主要證型中,出現(xiàn)陽事不舉加巴戟天、淫羊藿;大便干結(jié)加火麻仁、肉蓯蓉;五更瀉加肉豆蔻、補骨脂。

    (2)兼證

    ①水不涵木,肝陽上亢證

    癥狀:兼見頭暈頭痛,口苦目眩,脈弦有力。

    治法:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。

    方藥:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。

    ②血瘀證

    癥狀:舌色暗,舌下靜脈迂曲,瘀點瘀斑,脈沉弦澀。

    治法:活血化瘀。

    方藥:除主方外,宜加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參等。

    ③膀胱濕熱證

    癥狀:兼見尿頻、急迫、灼熱、澀痛,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。

    治法:清熱利濕。

    方藥:八正散加減(《太平惠民和劑局方》);反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,無比山藥丸加減(《太平惠民和劑局方》);血尿合用小薊飲子(《濟生方》)。

    (3)變證

    ①濁毒犯胃證

    癥狀:惡心嘔吐頻發(fā),頭暈?zāi)垦?,周身水腫:或小便不行,舌質(zhì)淡暗,苔白膩,脈沉弦或沉滑。

    治法:降逆化濁。

    方藥:旋覆代赭湯(《傷寒論》)加減。旋覆花、代赭石、甘草、黨參、半夏、生姜、大棗。

    加減:嘔惡甚加吳茱萸、黃連。

    ②溺毒人腦證

    癥狀:神志恍惚,目光呆滯,甚則昏迷,或突發(fā)抽搐,鼻衄齒衄,舌質(zhì)淡紫有齒痕,苔白厚膩腐,脈沉弦滑數(shù)。

    治法:開竅醒神,鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。

    方藥:菖蒲郁金湯(《溫病全書》)送服安宮牛黃丸(《溫病條辨》)加減。石菖蒲、郁金、炒梔子、連翹、鮮竹葉、竹瀝、燈心草、菊花、牡丹皮。

    加減:四肢抽搐加全蝎、蜈蚣;濁毒傷血致鼻衄、齒衄、肌衄等,加生地黃、犀角粉(水牛角粉代)。

    ③水氣凌心證

    癥狀:氣喘不能平臥,畏寒肢涼,大汗淋漓,心悸怔忡,肢體浮腫,下肢尤甚,咳吐稀白痰,舌淡胖,苔白滑,脈疾數(shù)無力或細(xì)小短促無根或結(jié)代。

    治法:溫陽利水,瀉肺平喘。

    方藥:葶藶大棗瀉肺湯(《金匱要略》)合苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》)加減。葶藶子、大棗、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、附子、干姜。

    加減:浮腫甚者可加用五皮飲(《華氏中藏經(jīng)》);四肢厥冷,大汗淋漓重用淡附片,加人參。

    其他療法

    (1)中成藥

    生脈飲,用于氣陰兩虧,心悸氣短,脈微自汗等。附子理中丸,用于脾胃虛寒,脘腹冷痛,嘔吐泄埒。濟生腎氣丸,用于腎陽不足,水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫,腰膝酸重等。

    (2)中藥保留灌腸

    DN后期脾腎衰敗,濁毒潴留,上犯脾胃,出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道癥狀,可用中藥灌腸治療。例如以生大黃、淡附片、丹參、蒲公英、煅牡蠣等,水煎濃縮至100~200ml,高位保留灌腸,每日1~2次,適用于關(guān)格實證。

    (3)針灸

    DN患者行針刺治療應(yīng)嚴(yán)格消毒,宜慎針禁灸。

    ①氣陰兩虛證

    腎俞、脾俞、足三里、三陰交、志室、太溪、復(fù)溜、曲骨,針刺用補法,行間用瀉法。

    ②肝腎陰虛證

    肝俞、腎俞、期門、委中,針刺用補法。

    ③陰陽兩虛證

    脾俞、腎俞、命門、三陰交、氣海、關(guān)元,針刺用補法。

    ④脾腎陽虛證

    脾俞、腎俞、命門、三陰交、足三里、太溪、中極、關(guān)元,針刺用補法。

    臨床綜述

    10.3969/j.issn.1672-7851.2016.06.008

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