中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

【編者按】隨著糖尿病管理水平的提高，糖尿病患者的預(yù)期壽命延長(zhǎng)，這將使得很多與糖尿病病程有關(guān)的健康問(wèn)題越來(lái)越突出，其中就包括糖尿病腎臟疾病。有資料顯示，亞洲人群的腎臟在糖尿病面前似乎更加脆弱。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)在2013年發(fā)布了《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國(guó)專家共識(shí)》，并在不久前進(jìn)行了更新，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在2014年發(fā)布了《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在2015年也發(fā)布了《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》，足見(jiàn)糖尿病腎臟疾病正在得到更多的關(guān)注。

我國(guó)成人慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）的總患病率為10.8%，因此同糖尿病一樣，CKD已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病患者篩查白蛋白尿以知曉腎臟和心血管危險(xiǎn)研究（DEMAND）顯示，亞洲2型糖尿病患者中白蛋白尿的檢出率為56%，高于白種人（41%）。若將白蛋白尿作為CKD的診斷標(biāo)志之一，至少可以看出亞洲人2型糖尿病患者伴CKD并不少見(jiàn)，且超過(guò)白種人。我國(guó)目前CKD的首位病因是慢性腎小球腎炎，但糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）仍是CKD的重要病因。

雖然DKD的診斷存在一些問(wèn)題，且目前我國(guó)尚缺乏全國(guó)性的DKD流行病學(xué)調(diào)查資料，但一些數(shù)據(jù)仍有重要參考價(jià)值，如2009年至2013年文獻(xiàn)報(bào)道的我國(guó)社區(qū)2型糖尿病患者DKD患病率為10%～40%。糖尿病與心血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）已證實(shí)即使在相同的降糖、降壓條件下，亞洲2型糖尿病患者總腎臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高出73%。我國(guó)DKD在終末期腎?。‥SRD）中占16.4%。隨著中國(guó)糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者壽命的延長(zhǎng)，DKD未來(lái)可能會(huì)成為ESRD的首位病因。

由于相當(dāng)部分內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師對(duì)于CKD認(rèn)識(shí)往往不足，當(dāng)糖尿病伴CKD時(shí)，內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師極易盲目地將其歸因?yàn)镈KD，而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。糖尿病合并CKD時(shí)，腎臟損害的病因可能是DKD、非DKD（non-DKD）、DKD合并non-DKD。其中，糖尿病患者中non-DKD的患病率為16%～83%、DKD合并non-DKD的患病率為3%～46%。

2007年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NKF）所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量提議”（K/DOQI）工作組制定的糖尿病與CKD的臨床診斷治療指南，為了便于患者、醫(yī)療服務(wù)提供者和衛(wèi)生政策制定者之間溝通與交流，同時(shí)與CKD分型匹配，將糖尿病導(dǎo)致的腎臟疾病命名為DKD，并建議用DKD代替?zhèn)鹘y(tǒng)專業(yè)術(shù)語(yǔ)糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN），而糖尿病腎小球病變（diabetic glomerulopathy，DG）這一病理診斷術(shù)語(yǔ)應(yīng)當(dāng)保留。DN側(cè)重于病理診斷，大致與DG的概念相似。但本共識(shí)為了與國(guó)際指南一致，且強(qiáng)調(diào)糖尿病所導(dǎo)致的腎臟損害并不僅僅局限于腎小球，故采用術(shù)語(yǔ)DKD。

為規(guī)范我國(guó)DKD篩查與診斷，提高廣大內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師對(duì)于DKD的認(rèn)識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織內(nèi)分泌與腎臟病學(xué)相關(guān)專家制定了本共識(shí)。因此，本共識(shí)僅局限于內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師診治的DKD患者，不討論已轉(zhuǎn)入腎病專科診治的患者。

共識(shí)證據(jù)分級(jí)

參照美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

DKD的定義

DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。典型的腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失；腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏；出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具特征性。

DKD的臨床診斷思路

1.首先應(yīng)明確糖尿病是否合并CKD

CKD診斷依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南（表1）。

表1 KDIGO慢性腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于目前DKD的臨床診斷缺乏特異性的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，當(dāng)糖尿病患者合并CKD時(shí)，應(yīng)考慮如下。

2.能否肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或者高血糖為CKD的起始病因

需結(jié)合患者病程、血糖控制情況、腎臟損害和腎臟功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病變等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。1型糖尿病患者病程在10年以上，對(duì)于大多數(shù)患者而言高血糖與CKD的因果關(guān)系可基本確立。因2型糖尿病患者診斷時(shí)機(jī)通常較晚，無(wú)法明確具體發(fā)病時(shí)間，且合并高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風(fēng)濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險(xiǎn)因素，甚至伴發(fā)原發(fā)性慢性腎小球腎炎，故通過(guò)病程確定高血糖與CKD的關(guān)系較困難。

3.是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變

無(wú)論1型還是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則有利于DKD診斷。其中，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變更具特異性。

4.是否存在non-DKD

臨床中出現(xiàn)如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD：（1）病程較短（1型糖尿?。?0年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR較低或下降過(guò)快；（3）尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣；（6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療后2～3個(gè)月內(nèi)GFR下降大于30%；（8）腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。

5.轉(zhuǎn)診問(wèn)題

若患者不能滿足DKD診斷條件時(shí)，建議僅診斷為糖尿病合并CKD，有困難時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至腎臟?？?，并由腎臟病專家進(jìn)一步明確CKD病因。

DKD的臨床診斷依據(jù)

至少具備以下1條：（1）能夠肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD。（2）已有病理學(xué)診斷的支持：對(duì)于已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)，DKD診斷可確立。

DKD腎臟受損的評(píng)估

當(dāng)DKD的臨床診斷確立后應(yīng)進(jìn)行全面的腎臟受損情況評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為：

1.DKD腎小球受累的分期

分為臨床分期與病理分期。（1）臨床分期：對(duì)于DKD的臨床分期推薦使用2012 年KDIGO發(fā)布的CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南中提出的病因-腎小球?yàn)V過(guò)率-白蛋白尿（cause-GFR-albuminuria，CGA） 分期（表2）。GFR估算方法和尿白蛋白測(cè)定方法分別見(jiàn)附件1和附件2。診斷用G1～5、A1～3表示，G代表估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）分期，A代表尿白蛋白排泄分期。其中，G1～2A2期且不合并糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)，此時(shí)糖尿病患者尿白蛋白排泄的升高常由非腎臟因素所致，如血管內(nèi)皮、血壓、胰島素抵抗、飲食及血糖等因素。G3a～5A1期DKD患者，即正常白蛋白尿DKD（normoalbuminuria diabetic kidney disease）患者，在1型和2型糖尿病患者中均占有一定比例。目前其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，有限的研究資料顯示患者腎臟病理改變呈現(xiàn)一定的異質(zhì)性，典型的糖尿病腎小球病理改變?cè)诖祟?lèi)患者中較G3a～5A2～3期患者少見(jiàn)，而腎小管腎間質(zhì)及血管病變（特別是動(dòng)脈粥樣硬化病變）反而更為常見(jiàn)，提示年齡、血壓等其他因素也可能與之相關(guān)。（2）DKD腎小球病變病理分級(jí)：糖尿病伴DKD一般無(wú)需作病理診斷，若已獲得腎臟穿刺活檢標(biāo)本，建議進(jìn)行腎小球病理分級(jí)。推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會(huì)（Renal Pathology Society，RPS）國(guó)際專家組制定的DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該分級(jí)系統(tǒng)適用于1型和2型糖尿病患者。RPS的DKD分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)腎臟組織光鏡、免疫熒光染色和電鏡的改變，對(duì)DKD腎小球病變分為4級(jí)（表3）。

表2 2012年KDIGO CKD分期

2.DKD腎小管受累的臨床評(píng)估

雖然DKD以腎小球系膜細(xì)胞病變?yōu)橹?，但也可累及腎小管腎間質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，腎小管間質(zhì)病變與DKD腎臟功能惡化的相關(guān)性較腎小球病變更為密切；腎小管損傷在DKD早期即可出現(xiàn)，且可先于腎小球病變。因此推薦對(duì)DKD患者的腎小管受累情況也進(jìn)行臨床評(píng)估。可依據(jù)所在醫(yī)院條件，選擇如尿α1 微球蛋白（α1-MG）等指標(biāo)檢測(cè)。

3.腎臟形態(tài)評(píng)估

為了全面評(píng)估DKD同時(shí)排除non-DKD，推薦常規(guī)行腎臟的影像學(xué)檢查評(píng)估腎臟形態(tài)。其中，以腎臟超聲作為首選，其簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，可有效評(píng)估腎臟大小、排除梗阻、腎盂腎炎、結(jié)石等其他臨床情況。在DKD早期腎臟可因高灌注、高濾過(guò)而體積增大，隨著病程的進(jìn)展出現(xiàn)腎小球硬化時(shí)，腎臟會(huì)逐步縮小。在行腎臟影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)盡量避免使用造影劑。因糖尿病是造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，通常在普通人群造影劑腎?。≧CN）的發(fā)生率＜3%，而糖尿病患者為5%～10%，糖尿病合并CKD患者則高達(dá)20%～50%。若在充分權(quán)衡利弊的前提下，擇期靜脈應(yīng)用含碘造影劑時(shí)，可通過(guò)如下策略減少RCN的發(fā)生：（1）選用等滲型或非離子型造影劑；（2）盡可能使用最低劑量；（3）檢查前停用潛在腎毒性藥物；（4）檢查前、檢查中及檢查后充分水化。

表3 2010年腎臟病理學(xué)會(huì)DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

4.腎動(dòng)脈評(píng)估

當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性高血壓、服用ACEI或ARB后出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降時(shí)，需警惕存在腎動(dòng)脈狹窄，腎動(dòng)脈狹窄可造成腎血管性高血壓和缺血性腎病。對(duì)于糖尿病合并CKD且懷疑腎動(dòng)脈狹窄的患者應(yīng)盡可能避免使用造影劑。對(duì)于此類(lèi)患者，推薦選用核磁共振血管成像（MRA）和彩色雙功能多普勒超聲評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄情況。因卡托普利試驗(yàn)?zāi)I核素顯像在GFR下降或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者中診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感度較低，故不推薦采用。有條件時(shí)也可嘗試采用釓或二氧化碳等相對(duì)腎毒性小甚至無(wú)腎毒性的新型非碘造影劑進(jìn)行血管造影。除非無(wú)可替代品，不推薦G5期患者使用含釓造影劑；G4～5期患者建議在予以大環(huán)螯合物的前提下方可使用。

5.其他損害

糖尿病還可對(duì)腎臟造成非特異的損害，如：與代謝相關(guān)的小動(dòng)脈性腎硬化，與感染有關(guān)的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫，與缺血有關(guān)的腎乳頭壞死等。上述疾病并非糖尿病所特有，但在糖尿病患者中發(fā)生率較高、病情較重，在臨床中也需警惕。

完整DKD臨床診斷的建議

鑒于糖尿病的腎臟損害累及全腎，我們建議完整的DKD診斷應(yīng)該包括：腎小球病變（臨床分期參照2012年KDIGO指南，如診斷為G1A1）、腎小管病變、腎臟形態(tài)、腎血管四個(gè)方面。

DKD腎臟之外其他病變的評(píng)估

DKD常可出現(xiàn)其他血管病變，也會(huì)出現(xiàn)CKD的各種并發(fā)癥，為了改善患者不良預(yù)后和減少患者病死率，故本共識(shí)推薦對(duì)DKD的腎外病變進(jìn)行評(píng)估。

1.心腦血管疾病（CCVD）及風(fēng)險(xiǎn)

DKD患者CCVD風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純的糖尿病或non-DKD患者，同時(shí)CCVD也是DKD患者死亡的首要原因。對(duì)于DKD患者，至少每年評(píng)估一次CCVD風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估具體內(nèi)容應(yīng)包括：CCVD病史、年齡、有無(wú)CCVD危險(xiǎn)因素（吸煙、脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、高血壓及家族史、腹型肥胖）、腎臟損害程度（尿白蛋白排泄率及GFR下降水平）、房顫（可致卒中）、頸動(dòng)脈狹窄（可致卒中）。評(píng)估普通糖尿病患者CCVD病變的原則和方法在G1～4期患者中也同樣適用，但DKD患者需使用造影劑時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊。G5期患者存在活動(dòng)受限，不建議使用平板運(yùn)動(dòng)心電圖來(lái)評(píng)估冠心病，可選用影像學(xué)的藥物負(fù)荷試驗(yàn)（多巴酚丁胺、潘生丁）。需注意的是評(píng)估CCVD的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（腦鈉肽、肌鈣蛋白等）和無(wú)創(chuàng)性檢查（心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、核素顯像等）在DKD患者中應(yīng)用存在一定的局限性。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

由于厭食和消化功能紊亂，蛋白質(zhì)、能量攝入不足以及內(nèi)分泌代謝障礙，使DKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況也是影響DKD患者預(yù)后的重要因素之一。合理的評(píng)估和改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況可減少患者不良預(yù)后的發(fā)生。我們推薦由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)。當(dāng)GFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，因此建議將此定為篩查的起始時(shí)機(jī)，監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)而定。DKD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)綜合評(píng)定的內(nèi)容如下：（1）人體測(cè)量：體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂圍等；（2）生化指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)；（3）通過(guò)主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）量表評(píng)定，并給出SGA評(píng)分等級(jí)：A級(jí)：營(yíng)養(yǎng)良好；B級(jí)：輕鄄中度營(yíng)養(yǎng)不良；C級(jí)：重度營(yíng)養(yǎng)不良。

3.當(dāng)GFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，還需對(duì)CCVD、營(yíng)養(yǎng)不良以外的其他CKD并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估

包括代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)-骨代謝異常（CKD-MBD）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，具體評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估時(shí)機(jī)、監(jiān)測(cè)頻率詳見(jiàn)表4。

表4 糖尿病患者CKD的管理

糖尿病患者CKD及DKD的早期篩查

所有糖尿病患者首次就診時(shí)都應(yīng)篩查CKD，如：尿沉渣、GFR、尿白蛋白與肌酐比值（ACR）與腎臟超聲檢查。

1.腎小球受累的早期篩查

（1）篩查時(shí)機(jī)：初始篩查的時(shí)機(jī)為：1型糖尿病患者病程≥5年；2型糖尿病患者確診時(shí)。無(wú)CKD者每年1次篩查。（2）篩查指標(biāo)：DKD篩查指標(biāo)應(yīng)包括：①任意時(shí)點(diǎn)的尿標(biāo)本（清晨首次尿最佳）檢測(cè)ACR評(píng)估尿白蛋白排泄；②測(cè)量血肌酐值，并計(jì)算eGFR。（3）注意事項(xiàng)：①尿白蛋白排泄受多種生理或病理因素的影響，如24h內(nèi)的劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過(guò)高、血壓過(guò)高、血脂過(guò)高等。如果在上述臨床情況下進(jìn)行尿白蛋白排泄的檢測(cè)可造成假陽(yáng)性結(jié)果。因此推薦在排除上述臨床情況后，再篩查ACR。②推薦DKD的診斷或A分期應(yīng)當(dāng)以3～6個(gè)月內(nèi)的2～3次ACR結(jié)果作為基礎(chǔ)。

2.腎小管受累的早期篩查

（1）篩查時(shí)機(jī)：推薦對(duì)G3a～5A1期DKD患者，即尿白蛋白陰性的DKD患者，進(jìn)行腎小管受累的篩查。（2）篩查指標(biāo)：推薦采用任意時(shí)點(diǎn)（清晨首次尿最佳）尿標(biāo)本測(cè)定α1-MG。文獻(xiàn)中報(bào)道的臨床評(píng)估指標(biāo)包括：測(cè)定尿液中近端腎小管損害標(biāo)志物α1-MG、β2微球蛋白（β2-MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、腎損傷分子1（Kim-1）、肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）及遠(yuǎn)端腎小管損害標(biāo)志物心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）等。24h尿尿酸、鉀、鈉、氯、鈣及磷也有參考價(jià)值。（3）注意事項(xiàng)：排除影響因素，依據(jù)2～3次結(jié)果判定。

3.腎臟血管受累的早期篩查

可使用彩色多普勒超聲評(píng)估腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，測(cè)量腎微小動(dòng)脈血流參數(shù)，包括：收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）等。

向腎臟?？妻D(zhuǎn)診問(wèn)題

DKD的首診醫(yī)師常為內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師，因此明確DKD轉(zhuǎn)診至腎臟?？平邮芄芾砗椭委煹臅r(shí)機(jī)顯得尤為重要。推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟?？频臅r(shí)機(jī)為：（1）糖尿病患者診斷DKD證據(jù)不足或懷疑糖尿病患者合并non-DKD時(shí)；（2）腎病綜合征等大量蛋白量時(shí)；（3）患者出現(xiàn)明顯CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、CKD-MBD、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師無(wú)法管理時(shí)；（4）疾病進(jìn)入終末期，eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)。

共識(shí)內(nèi)容的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

為何DKD的診斷與糖尿病分型無(wú)關(guān)（E級(jí)）

DKD主要是糖尿病微血管病變?cè)谀I臟的表現(xiàn)，系慢性高血糖所致的腎臟損害。無(wú)論是1型糖尿病還是2型糖尿病導(dǎo)致的DKD，在臨床和病理學(xué)特征存在極大的相似性，發(fā)病機(jī)制基本相似。再者，中國(guó)人DKD只是CKD的常見(jiàn)病因之一，無(wú)論是1型還是2型糖尿病所致DKD在CKD中的管理原則是相同的。因此，本共識(shí)中DKD的診斷與糖尿病分型并不相關(guān)。這樣不僅便于臨床應(yīng)用，提高可操作性；同時(shí)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)有利于科學(xué)研究、規(guī)范文獻(xiàn)報(bào)道。

為何DKD證據(jù)不足時(shí)建議診斷CKD且必要時(shí)由腎臟病專家尋找CKD病因（E級(jí)）

DKD并不是CKD的唯一病因，其他一些常見(jiàn)的病因還包括：原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、慢性間質(zhì)性腎炎、多囊腎等。其中，我國(guó)主要的CKD病因仍是原發(fā)性腎小球腎炎。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)CKD時(shí)，存在如下三種情況：（1）糖尿病合并non-DKD；（2）DKD；（3）DKD合并non-DKD。DKD的疾病發(fā)展、治療原則及預(yù)后與non-DKD不完全相同。通常認(rèn)為DKD疾病進(jìn)程難以逆轉(zhuǎn)，然而部分non-DKD經(jīng)過(guò)治療病情可緩解，因此及時(shí)識(shí)別并治療這部分人群相當(dāng)重要。鑒于內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師對(duì)于non-DKD的診治經(jīng)驗(yàn)不及腎病?？漆t(yī)師豐富，因此將糖尿病合并腎臟損害原因不明的患者必要時(shí)轉(zhuǎn)診給腎病?？漆t(yī)師，讓其接受?？圃\斷和管理對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。

為什么DKD的腎小球病變需尿白蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估（A級(jí)）

本共識(shí)推薦DKD腎小球病變選用尿白蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估，主要是基于以下原因：（1）近年來(lái)隨著研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)在DKD病程進(jìn)展過(guò)程中，尿白蛋白的排泄增加程度與eGFR的下降水平并不完全平行。DKD患者在疾病早期，eGFR升高或處于正常范圍時(shí)，尿白蛋白排泄率的增多可能已經(jīng)存在。近年來(lái)正常白蛋白尿的DKD也受到了越來(lái)越多的關(guān)注。此類(lèi)患者在尿白蛋白排泄正常的情況下，eGFR 卻降至60ml·min-1·（1.73m2）-1以下，腎穿刺病理檢查也發(fā)現(xiàn)了典型的糖尿病腎小球病變。有研究提示，若只選用尿白蛋白排泄率作為評(píng)估指標(biāo)，20%～30%病程進(jìn)展的DKD患者會(huì)被漏診。因此，只有同時(shí)評(píng)估兩項(xiàng)指標(biāo)才能早期診斷并有效評(píng)估疾病進(jìn)程。（2）白蛋白尿和eGFR兩者均是腎臟疾病終點(diǎn)事件和CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在一定程度上可評(píng)估DKD患者預(yù)后，因此推薦兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估。

為什么要對(duì)腎小球之外的腎臟病變進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)）

雖然糖尿病腎臟損害的經(jīng)典表現(xiàn)是腎小球，但是隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)慢性高血糖的損害可以累及全腎，除腎小球損害外，還包括腎小管腎間質(zhì)、腎臟內(nèi)血管。有研究報(bào)道，在2型糖尿病DKD A2期患者中進(jìn)行腎穿刺病理檢查，40%的患者存在典型的糖尿病腎小球病變，30%腎臟結(jié)構(gòu)接近正常，30%存在腎小管腎間質(zhì)、血管、非典型糖尿病腎小球病變的腎小球硬化。

表5 白蛋白尿分期及其近似估算方法

何時(shí)采集尿標(biāo)本測(cè)定尿白蛋白（A級(jí)）

尿白蛋白篩查方法有三種：（1）采集任意時(shí)點(diǎn)尿標(biāo)本（清晨首次尿標(biāo)本最佳），測(cè)定ACR。ACR是篩查DKD敏感性和特異性均較好的指標(biāo)（敏感度和特異度均＞85%），且標(biāo)本采集方便，故本共識(shí)推薦使用ACR篩查尿白蛋白的排泄。有研究提示清晨首次尿液ACR不僅排除了體位性白蛋白尿或蛋白尿這一可能混雜因素的影響，還能更好地預(yù)測(cè)DKD的腎臟終點(diǎn)事件，因此本共識(shí)推薦在條件允許的情況下可盡量在空腹的情況下采集清晨首次尿標(biāo)本測(cè)定ACR，其他任意時(shí)點(diǎn)收集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量在一天的同一時(shí)段并避免在2h內(nèi)進(jìn)食。（2）采集24h尿標(biāo)本，測(cè)定尿白蛋白排泄率（AER）。24h尿標(biāo)本收集極為不方便，而且并不能顯著提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度，故不推薦作為首選。不推薦測(cè)定尿白蛋白濃度作為DKD篩查指標(biāo)，因?yàn)槿菀资苌眢w水合狀態(tài)或其他因素的影響。不推薦使用尿蛋白排泄率（PER）或尿蛋白肌酐比值（PCR）作為DKD篩查指標(biāo)，因?yàn)槟I病綜合征水平（nephrotic range）的尿蛋白（AER＞2200mg/24h、ACR＞2200mg/g或220mg/mmol；PER＞3000mg/24h、PCR＞3000mg/g或300mg/mmol）在某些特殊的臨床情況中（如腎小球腎炎）才具有意義，因此并不推薦使用PER或PCR作為DKD的篩查指標(biāo)。表5顯示AER與PER的分期與估算。

表6 尿白蛋白與肌酐比值（ACR）測(cè)定值的影響因素

為什么早期篩查時(shí)一次ACR測(cè)定不可靠（A級(jí)）

本共識(shí)推薦DKD的診斷或A分期應(yīng)當(dāng)以3～6個(gè)月內(nèi)的2～3次ACR檢測(cè)結(jié)果作為基礎(chǔ)。早期篩查一次ACR不可靠的原因：（1）尿白蛋白的排泄（urine albumin excretion，UAE）存在生理波動(dòng)，個(gè)體內(nèi)存在的變異系數(shù)（intraindividual coefficient of variation） 約為40%。（2）多種生理或病理因素可引起UAE檢測(cè)結(jié)果呈假陽(yáng)性，如24h內(nèi)的劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過(guò)高、血壓過(guò)高、血脂過(guò)高等。然而，上述臨床情況常常被臨床醫(yī)師忽略，在未排除上述情況下即行ACR檢查。表6詳細(xì)列舉了影響ACR測(cè)定的影響因素。

附件1 GFR估算公式推薦

附件2 尿白蛋白測(cè)定方法推薦

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.06.003