葛勤敏 潘曙明上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科
《中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》解讀
葛勤敏 潘曙明
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科
近年我國(guó)糖尿病患病率顯著升高,最新的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示,2010年我國(guó)18歲以上成人糖尿病患病率為11.6%,糖尿病前期患病率為50.1%,我國(guó)目前糖尿病患者約占全球1/4。更令人擔(dān)憂(yōu)的是,這次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)只有30.1%的糖尿病患者得到及時(shí)診斷,25.8%的患者得到治療,而得到治療的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率僅為39.7%。較低的診療率和控制率使糖尿病患者存在糖尿病急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),若診療不及時(shí)可能危及生命。
糖尿病酮癥酸中毒( diabetic ketoacidosis,DKA)作為糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥,具有較大臨床危害性,不及時(shí)、不恰當(dāng)?shù)闹委熆娠@著增加腦水腫、永久性神經(jīng)損害和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。近20年隨著標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的實(shí)施,DKA病死率逐漸下降,但在老年患者以及合并有危及生命的嚴(yán)重疾病者,病死率仍較高。據(jù)報(bào)道,英國(guó)和美國(guó)老年和合并有嚴(yán)重疾病的DKA患者病死率高達(dá)5.0%,而我國(guó)更是居高不下。DKA的誤診、誤治不僅增加了患者的住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用,且顯著增加DKA的發(fā)生率,甚至危及生命。為此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織全國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)<夜餐贫恕吨袊?guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》(2014) (以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》) ,以指導(dǎo)糖尿病酮癥(diabetic ketosis,DK) 及DKA的臨床診治。本文結(jié)合臨床容易出現(xiàn)的DKA誤診、誤治問(wèn)題,對(duì)《共識(shí)》進(jìn)行解讀。
酮體是脂肪酸在肝臟內(nèi)正常分解代謝的中間產(chǎn)物,包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮。同葡萄糖一樣,酮體可以穿過(guò)血腦屏障被大腦利用,在葡萄糖缺乏時(shí)可以代替葡萄糖為機(jī)體供能,是人體在饑餓狀態(tài)下的重要能量來(lái)源。正常人血液中酮體含量極少,當(dāng)某種生理狀態(tài)( 如饑餓、禁食、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)) 導(dǎo)致體內(nèi)糖供應(yīng)障礙或病理狀態(tài)(如糖尿?。?下胰島素急劇缺乏而使體內(nèi)糖利用障礙時(shí),脂肪酸就成為主要供能物質(zhì),可在肝臟內(nèi)氧化生成大量酮體。
DK和DKA是較為常見(jiàn)的病理性酮癥狀態(tài),其基本環(huán)節(jié)是胰島素缺乏或有效作用減弱,同時(shí)多種反向調(diào)節(jié)激素如胰升糖素、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)激素等水平升高。
一般情況下血酮體中β-羥丁酸約占酮體總量的70%,乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而這一比例在疾病的演變過(guò)程中有所變化。在DKA早期或缺氧嚴(yán)重時(shí),乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為β-羥丁酸,從而使β-羥丁酸/乙酰乙酸比值從正常的2~3∶1提高到16∶1。予補(bǔ)液及小劑量胰島素治療,β-羥丁酸被氧化成乙酰乙酸,β-羥丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮體水平整體下降。
由于DKA臨床易誤診、誤治,故血酮監(jiān)測(cè)具有十分重要的意義。血酮體水平是DK和DKA診斷的重要指標(biāo)之一,血酮體檢測(cè)貫穿DKA診斷、治療和預(yù)防的整個(gè)過(guò)程中。血酮檢測(cè)主要有以下兩方面的臨床意義:
酮癥診斷
在DK及DKA的診斷過(guò)程中,血酮體水平高于正常是必要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。英國(guó)成人DKA指南和《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》將血酮體≥3mmol/ L或尿酮體陽(yáng)性(即尿酮體++以上) 作為DKA診斷的三大重要標(biāo)準(zhǔn)之一,后者還建議多次隨機(jī)血糖均>13.9mmol/L的患者進(jìn)行床旁血酮監(jiān)測(cè),以篩查DK及DKA。在高血糖狀態(tài)下對(duì)糖尿病患者進(jìn)行即時(shí)血酮篩查,對(duì)DK和DKA的即時(shí)診斷和臨床治療安全性評(píng)估有重要意義。
治療監(jiān)測(cè)與效果評(píng)估
研究顯示血酮下降說(shuō)明DKA緩解,其下降速度可作為療效的評(píng)估指標(biāo),因此監(jiān)測(cè)血酮值對(duì)評(píng)估治療的有效性有重要的臨床意義。建議發(fā)病后4~6h每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及血酮水平,當(dāng)酸中毒緩解、陰離子間隙恢復(fù)正常,則降低監(jiān)測(cè)的頻率。酸中毒持續(xù)存在且治療無(wú)效可能是由膿毒癥、并發(fā)癥及胰島素劑量不足引起,此時(shí)須重新進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)干預(yù)。
為避免DKA誤診、誤治,《共識(shí)》要求糖尿病患者存在以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)酮體:
胰島素治療不當(dāng)
未經(jīng)治療、中斷胰島素治療或胰島素用量不足的1型糖尿病。
血糖控制不佳
隨機(jī)血糖≥13.0mmol/L。
重癥感染
如肺炎、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)感染,急性腎盂腎炎、膀胱炎等泌尿系統(tǒng)感染,以及闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。
嚴(yán)重應(yīng)激
大面積燒傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、外傷、大手術(shù)、麻醉及嚴(yán)重的精神刺激等特殊應(yīng)激情況。
藥物
如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、苯乙雙胍等。
特殊疾病
某些內(nèi)分泌疾病,如庫(kù)欣綜合征、肢端肥大癥及胰升糖素瘤等。
妊娠
尤其在妊娠后半階段常規(guī)監(jiān)測(cè)。
饑餓及大量攝入葡萄糖
長(zhǎng)期饑餓出現(xiàn)低血糖時(shí)、口服或靜脈輸入大量葡萄糖后。
特殊體征
多尿、口干、多飲加劇,尤其伴疲勞、食欲缺乏、視力模糊等不適時(shí);發(fā)熱、四肢無(wú)力等全身不適癥狀時(shí);有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時(shí);深大呼吸伴爛蘋(píng)果氣味等癥狀時(shí);注意力不集中、精神萎靡或煩躁、意識(shí)不清,甚至譫妄、嗜睡或昏迷等。
DKA通常呈急性發(fā)病,1型糖尿病有自發(fā)DKA的傾向,2型糖尿病在一定誘因下也可發(fā)生DKA,其中20.0%~30.0%的患者無(wú)糖尿病病史。在DKA發(fā)病前數(shù)天,糖尿病控制不良的癥狀已存在,但DKA的代謝改變常在短時(shí)間內(nèi)形成(一般>24h),有時(shí)所有癥狀可驟然發(fā)生,無(wú)任何先兆。
DKA臨床表現(xiàn)有多尿、多飲、多食、體重減輕、嘔吐、腹痛、脫水、虛弱無(wú)力、意識(shí)模糊,最終陷入昏迷。查體發(fā)現(xiàn)有皮膚彈性差、Kussmaul呼吸、心動(dòng)過(guò)速、低血壓。DKA患者常見(jiàn)(>50%) 癥狀為惡心、嘔吐和彌漫性腹痛,故對(duì)腹痛患者需認(rèn)真分析,因?yàn)楦雇醇瓤墒荄KA的結(jié)果,也可是DKA的誘因(尤其是年輕患者)。臨床以腹痛為主要癥狀的DKA患者誤診率最高,部分患者甚至誤診為闌尾炎、腹膜炎而進(jìn)行手術(shù)治療。
早期診斷是治療成敗的關(guān)鍵。臨床對(duì)原因不明的惡心、嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、昏迷的患者,尤其是呼吸有酮味(爛蘋(píng)果味) 、血壓低而尿量多者,不論有無(wú)糖尿病病史,均應(yīng)考慮到DKA的可能,應(yīng)立即監(jiān)測(cè)末梢血糖、尿糖、尿酮,同時(shí)查血糖、血酮(β-羥丁酸)、尿素、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫源_定或排除本?。ū?)。
表1 糖尿病酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)
《共識(shí)》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了血酮測(cè)定的重要性,建議對(duì)臨床需急診處理的DKA患者將血酮床旁監(jiān)測(cè)(應(yīng)用便攜式血酮儀)作為治療監(jiān)測(cè)的手段。尿酮體監(jiān)測(cè)通常采用半定量的硝普鹽反應(yīng)法,此法只能定性或半定性地監(jiān)測(cè)酮體中的乙酰乙酸和丙酮濃度,而血酮監(jiān)測(cè)能直接針對(duì)酮癥時(shí)濃度最高且與病情平行的β-羥丁酸水平,對(duì)DKA的診斷和治療具有重要意義,能最大限度地避免DKA的誤診。
DKA的鑒別診斷包括:
DK
在DKA發(fā)展過(guò)程中機(jī)體酸堿平衡處于代償階段,可僅表現(xiàn)為DK。診斷標(biāo)準(zhǔn)為血酮≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性,血糖>13.9mmol/L或已知為糖尿病患者,血清HCO3->18mmol/L和(或)動(dòng)脈血pH>7.3。
高血糖高滲綜合征
臨床特點(diǎn)為血糖>33.3mmol/L,動(dòng)脈血pH>7.3,血清HCO3->18mmol/L,微量酮尿、微量或無(wú)酮血癥,有效血漿滲透壓>320mOsm/L,常有意識(shí)障礙或昏迷。
其他類(lèi)型糖尿病昏迷及其他疾病所致昏迷
低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。
DKA的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量,糾正脫水狀態(tài),降低血糖,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),同時(shí)積極尋找和消除誘因,防治并發(fā)癥。
補(bǔ)液治療
由于嚴(yán)重脫水、組織微循環(huán)灌注不良,使胰島素不能發(fā)揮生物效應(yīng),故在使用胰島素的同時(shí)予足量的液體和電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵。多項(xiàng)前瞻性研究表明,嚴(yán)重DKA患者通過(guò)單純補(bǔ)液即可顯著降低血糖,降低胰島素對(duì)抗激素水平及改善胰島素抵抗;而應(yīng)用低滲、等滲及高滲液體對(duì)嚴(yán)重DKA患者進(jìn)行補(bǔ)液治療的效果差異并不顯著;膠體或晶體溶液治療對(duì)于降低病死率的效果無(wú)顯著差異。故《共識(shí)》仍推薦對(duì)嚴(yán)重脫水患者采用等滲液體迅速補(bǔ)充血漿及細(xì)胞外液容量?!豆沧R(shí)》對(duì)于補(bǔ)液量及速度的要求與既往治療方案區(qū)別不大,只是進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)心腎功能、病情變化進(jìn)行調(diào)整。具體推薦方案如下: ①第1小時(shí)輸入0.9%氯化鈉注射液,速度15~20ml/(kg·h) (一般成人1.0~1.5L/24h)。隨后的補(bǔ)液速度取決于患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。②要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量,補(bǔ)液治療是否奏效以監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)。③在補(bǔ)液過(guò)程中對(duì)心、腎功能不全者監(jiān)測(cè)血漿滲透壓,并對(duì)其心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過(guò)多。
④當(dāng)患者血糖≤11.1mmol/L需補(bǔ)5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療,直至血酮、血糖控制。
胰島素治療
DKA仍推薦小劑量胰島素治療方案?!豆沧R(shí)》增加了血酮監(jiān)測(cè)及根據(jù)血酮下降情況調(diào)整胰島素用量建議,并對(duì)DKA緩解后胰島素治療進(jìn)行指導(dǎo)。具體如下:①連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/(kg·h),重度DKA患者則以0.1U/kg靜脈輸注后以0.1 U/(kg·h)繼續(xù)輸注。若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%或下降不足2.8~4.2mmol/ L,則以0.14U/kg靜脈輸注后繼續(xù)以先前速度輸注。②床旁監(jiān)測(cè)患者血糖及血酮,當(dāng)DKA患者血酮的降低速度<0.5mmol/(L·h),則需增加胰島素劑量1U/h。③當(dāng)DKA患者血糖達(dá)到11.1mmol/L,可減少胰島素輸入量至0.02~0.05U/(kg·h),此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖在8.3~11.1mmol/L,DKA患者血酮<0.3mmol/ L。④治療輕、中度DKA患者可采用皮下注射超短效胰島素類(lèi)似物或短效胰島素的方法。⑤當(dāng)DKA緩解患者可進(jìn)食時(shí),應(yīng)開(kāi)始實(shí)施常規(guī)皮下注射胰島素方案。在停止靜脈輸入胰島素前1~2h皮下注射胰島素。若患者無(wú)法進(jìn)食,持續(xù)靜脈滴注胰島素及補(bǔ)液治療。
補(bǔ)鉀治療
盡管機(jī)體的總鉀量不足,但DKA患者常發(fā)生輕至中度高鉀血癥。隨著胰島素的使用、酸中毒的糾正、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療的進(jìn)行,血鉀濃度下降,而部分患者病初就表現(xiàn)為低鉀血癥,嚴(yán)重的低鉀血癥可能發(fā)生心律失常、心臟驟停及呼吸肌麻痹。為盡可能避免嚴(yán)重低鉀血癥,《共識(shí)》推薦,在血鉀<5.5mmol/L并有足夠尿量(>40ml/h)時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀。一般每輸入1000ml溶液加氯化鉀1.5~3.0g,以保證血鉀在正常水平。若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L,應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。
補(bǔ)堿治療
《共識(shí)》認(rèn)為,DKA患者在注射胰島素后會(huì)抑制脂肪分解,進(jìn)而糾正酸中毒,無(wú)須額外補(bǔ)堿;對(duì)于pH6.9~7.1的DKA患者,前瞻性隨機(jī)研究未能證實(shí)碳酸氫鹽治療對(duì)病殘率及病死率有顯著影響,建議對(duì)pH≥6.9的患者無(wú)須進(jìn)行碳酸氫鹽治療。對(duì)于pH<6.9的DKA患者,尚無(wú)使用碳酸氫鹽的隨機(jī)前瞻性研究的報(bào)道。建議臨床只在合并嚴(yán)重的酸堿代謝紊亂、休克、高鉀血癥、嚴(yán)重左心衰竭時(shí)進(jìn)行碳酸氫鹽治療,治療中加強(qiáng)復(fù)查,以防過(guò)量。具體方法為NaHCO38.4g及KCl 0.8g加入0.9%氯化鈉注射液400ml (等滲等張液)中,以200ml/h速度滴注至少2h,直至pH>7.0。此后,應(yīng)每2小時(shí)測(cè)定1次靜脈血pH,直至其維持在7.0以上,如果需要,應(yīng)每2小時(shí)重復(fù)上述治療。
DKA的急診處理
臨床有2%的急診患者發(fā)生高血糖,血酮床邊監(jiān)測(cè)對(duì)診斷糖尿病急癥十分有效,能鑒別單純的高血糖和DKA,能較單獨(dú)血糖監(jiān)測(cè)更快速有效地診斷DKA,避免誤診、誤治,有助于分診時(shí)對(duì)患者提供快速診斷。糖尿病患者在患急性疾病、血糖持續(xù)>16.7mmol/L、妊娠或有任何DK癥狀等情況下均應(yīng)監(jiān)測(cè)酮體。在急診科,測(cè)試毛細(xì)血管血β-羥丁酸能較尿酮測(cè)試更快速發(fā)現(xiàn)DKA,是取代尿酮體檢測(cè)的一個(gè)可靠、有效的方法。一旦出現(xiàn)酮體陽(yáng)性,應(yīng)立即予小劑量胰島素靜脈滴注治療,以后根據(jù)血糖下降程度進(jìn)行調(diào)整,每小時(shí)血糖下降4.2~5.6mmol/L較理想。血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰、患者恢復(fù)進(jìn)食后,可改用胰島素皮下注射。
DKA并發(fā)癥的治療
DKA并發(fā)癥主要有低血糖、低血鉀、高氯性代謝性酸中毒、腦水腫及血栓形成,而腦水腫是DKA患者最重要的并發(fā)癥,兒童DKA患者腦水腫的發(fā)病率為0.3%~1.0%,成年DKA患者腦水腫的病死率為20.0%~40.0%,兒童可高達(dá)57.0%~87.0%。腦水腫臨床表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、昏睡、躁動(dòng)、尿便失禁、視神經(jīng)盤(pán)改變、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸驟停。這些癥狀隨著腦疝形成而進(jìn)展,如病情進(jìn)展迅速,可不出現(xiàn)視神經(jīng)盤(pán)水腫。一旦出現(xiàn)昏睡及行為改變以外的其他臨床癥狀,病死率>70%,僅7.0%~14.0%的患者能夠痊愈而不留后遺癥。腦水腫的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,可能是由于治療中腦缺血缺氧和許多炎性介質(zhì)的產(chǎn)生使腦血流增加,破壞了細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn),進(jìn)而導(dǎo)致血漿滲透壓的改變,使水過(guò)多的進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。治療過(guò)程中血漿滲透壓下降過(guò)快可能是原因之一。對(duì)易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補(bǔ)充所丟失的鹽及水分[滲透壓的下降不得>3mmol /( L·h)],當(dāng)DKA患者血糖降至11.1mmol/L,要增加葡萄糖輸注。一旦發(fā)生腦水腫,應(yīng)及時(shí)使用甘露醇等脫水劑。DKA導(dǎo)致的炎癥及高凝狀態(tài)是心腦血管血栓形成的高危因素。彌散性血管內(nèi)凝血等血栓形成機(jī)制是造成DKA預(yù)后不良的主要原因,建議對(duì)于有血栓形成的高危患者可使用低分子肝素預(yù)防血栓形成。
我國(guó)DKA患者病死率較高一方面是由于疾病本身,另一方面是由于臨床對(duì)DKA存在不同程度的誤診、誤治。DKA的臨床表現(xiàn)不一,且常被誘發(fā)因素所掩蓋,加之部分患者無(wú)明確糖尿病病史,易致誤診、誤治。全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DKA的診治水平參差不齊,有文獻(xiàn)報(bào)道DKA誤診率高達(dá)41%。造成DKA患者誤診的原因有以下幾點(diǎn):①臨床醫(yī)生警惕性差,對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí),思維片面,病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì),實(shí)驗(yàn)室檢查不全面,只注意表面癥狀,忽略了患者伴隨多尿、脫水等表現(xiàn);②患者對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)存在誤區(qū),未能及時(shí)就診,導(dǎo)致病史提供有誤,延誤診療;③對(duì)患者及其監(jiān)護(hù)人員的糖尿病知識(shí)教育不足,導(dǎo)致部分患者欠缺日常血糖監(jiān)測(cè),合并發(fā)熱、嘔吐等癥狀時(shí)未及時(shí)就診,使誘發(fā)因素掩蓋DKA臨床表現(xiàn)。
綜上所述,血酮監(jiān)測(cè)是高血糖危象診療的重要一環(huán),隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展,目前已有多種血酮監(jiān)測(cè)方法,這些方法各有特點(diǎn)或局限性,臨床需要結(jié)合患者的實(shí)際情況合理地運(yùn)用血酮監(jiān)測(cè)手段,方能有效控制病情。
(選登自《中華內(nèi)分泌代謝雜志》)
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