腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療進(jìn)展①

王剛，黃葵

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腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療進(jìn)展①

王剛，黃葵

[摘要]腦卒中吞咽障礙治療方法包括運(yùn)動治療和代償技術(shù)(含神經(jīng)發(fā)育療法)、神經(jīng)肌肉電刺激、表面肌電生物反饋、非侵入性腦刺激、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)、針灸、藥物和手術(shù)治療。運(yùn)動治療和代償技術(shù)是治療基礎(chǔ)，舌喉復(fù)合體向上向前運(yùn)動是治療核心，要強(qiáng)調(diào)早期、主動性、個體化、多種方法聯(lián)合治療，同時要注意患者營養(yǎng)及吸入性肺炎的防治。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)治療；綜述

[本文著錄格式]王剛，黃葵.腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22(2): 160-163.

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腦卒中是世界首要致殘因素和第二大致死原因，吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，其研究較多，現(xiàn)將近年來吞咽障礙康復(fù)治療進(jìn)展總結(jié)如下。

1　概述

1.1定義

吞咽是人體維持生命活動必不可少的基本生物學(xué)功能，它能清除口腔和咽腔的滯留物，維持氣道完整性。根據(jù)食物通過的部位可分為五期，即先行期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。

吞咽障礙[1]也稱吞咽困難、咽下困難，是指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或劍突部位的梗阻停滯感覺，可伴有胸骨后疼痛。廣義吞咽障礙包括精神心理認(rèn)知等原因引起的行為問題——攝食障礙。近年來，腦卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%～73%[2]，隨著病程推移，百分比會有所下降。

1.2病理生理學(xué)[3]

腦卒中吞咽障礙屬于功能性吞咽障礙，病變部位在大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及腦干，障礙可發(fā)生于吞咽各期。

1.2.1口腔準(zhǔn)備期和口腔期

口腔準(zhǔn)備期主要是攝取食物和對食物加工處理。食團(tuán)在口腔中被準(zhǔn)備好后傳送至咽腔時，即開始口腔期。舌向上向前運(yùn)動，舌與硬腭的接觸面擴(kuò)大至后方，食團(tuán)被擠壓向后送，與此同時，軟腭開始上升，舌后部下降，舌根稍稍前移，食團(tuán)被擠壓流入咽。軟腭隨之上升，與向內(nèi)前方的咽后壁相接，封鎖上咽與中咽的間隙，形成鼻咽腔閉鎖。左側(cè)大腦皮質(zhì)卒中出現(xiàn)失用和口腔期吞咽障礙，口腔期通過時間延長。

1.2.2咽期

啟動點(diǎn)位于舌根與下頜骨相交處。正常咽期吞咽需要主動吞咽意識和啟動咽期吞咽的參與，兩者缺一不可。此期先后經(jīng)歷的主要生理活動包括：軟腭上抬與后縮而完全閉鎖腭咽，阻止食物進(jìn)入鼻腔；舌骨與喉部上抬以及前移[4]；喉部閉合；舌根下降和后縮與前突的后咽壁接觸，閉鎖上咽腔；咽縮肌規(guī)律地由上到下收縮，使食物向下運(yùn)動；會厭反轉(zhuǎn)，覆蓋喉前庭；環(huán)咽肌(上食管括約肌upper esophagus sphincter, UES，主要作用肌肉)開放，使食團(tuán)進(jìn)入食管。右側(cè)大腦皮質(zhì)卒中出現(xiàn)咽期吞咽障礙，咽期吞咽延長；皮質(zhì)下卒中可出現(xiàn)口腔期通過時間延長和咽期吞咽啟動延長；腦干卒中主要出現(xiàn)吞咽各階段的不協(xié)調(diào)及吞咽和呼吸的不協(xié)調(diào)，以及皮質(zhì)腦干束支配的肌肉力量下降(軟腭、咽、喉、食管下段)，嚴(yán)重者致環(huán)咽肌功能障礙(cricopharyngeal dysfunction, CPD)、咽期吞咽啟動明顯延遲和吞咽明顯異常。

1.2.3食管期

主要通過食管肌肉蠕動和重力作用共同完成。咽部的收縮波可將食團(tuán)擠壓入食管，并作為原發(fā)性蠕動波持續(xù)通過食管，推進(jìn)食團(tuán)通過下食管括約肌入胃。食管的廓清需要重力輔助和下食管括約肌放松。

1.3康復(fù)機(jī)制

神經(jīng)重塑[5-6]一直是神經(jīng)康復(fù)的研究基礎(chǔ)。功能的可塑源于結(jié)構(gòu)的重組，腦卒中后功能的修復(fù)涉及不同的腦區(qū)、不同層次的可塑性改變，如相關(guān)腦區(qū)或核團(tuán)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)和突觸水平的改變，其中突觸的可塑性很大程度上反映并決定腦的可塑性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究神經(jīng)重塑主要通過功能磁共振成像(fMRI)和非侵入性腦刺激(non-invasive brain stimulation, NIBS)等。魏新華等采用fMRI研究后認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙患者在康復(fù)前由健側(cè)腦區(qū)部分代償，康復(fù)后患側(cè)吞咽相關(guān)腦區(qū)的激活可能是吞咽障礙康復(fù)機(jī)制之一[7]。周立富等通過fMRI觀察正常成人自主吞咽活動激活相關(guān)皮質(zhì)中樞的分布情況及特征，發(fā)現(xiàn)腦島BA13區(qū)和前扣帶皮質(zhì)BA24/32區(qū)是正常成人自主吞咽功能的重要啟動中樞，緣上回BA40區(qū)和BA6/8區(qū)是自主吞咽功能的重要運(yùn)動規(guī)劃中樞，而口咽部初級運(yùn)動皮質(zhì)中樞是其重要的運(yùn)動執(zhí)行中樞，同時這種自主吞咽運(yùn)動功能的皮質(zhì)中樞調(diào)控具有明顯的優(yōu)勢半球偏側(cè)性[8]。Takeuchi等提出NIBS通過改變大腦皮層的興奮性誘導(dǎo)出神經(jīng)可塑性，但NIBS最佳治療模式尚未建立[9]。

2　治療

根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查進(jìn)行評估，包括洼田飲水試驗(yàn)[10]、進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10、臨床功能評估，及視頻透視吞咽檢查/纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查、咽腔測壓[11]等儀器評估，對患者進(jìn)行有針對性的個體化治療[12]。

2.1運(yùn)動治療和代償技術(shù)

2.1.1口部運(yùn)動感覺訓(xùn)練

吞咽器官的肌肉力量訓(xùn)練：唇、舌、下頜、軟腭等吞咽相關(guān)器官的肌肉在正常生理活動范圍內(nèi)循序漸進(jìn)式訓(xùn)練。感官刺激：觸覺刺激、舌根及咽后壁冷刺激與空吞咽、味覺刺激。

2.1.2間接吞咽訓(xùn)練

改善咽反射訓(xùn)練：用冷凍濕棉簽反復(fù)刺激患者的軟腭及咽后壁。聲門閉鎖訓(xùn)練：讓患者持續(xù)發(fā)“i”音，或應(yīng)用發(fā)生器練習(xí)發(fā)聲，可結(jié)合聲門上吞咽法等氣道保護(hù)運(yùn)動訓(xùn)練。

2.1.3攝食訓(xùn)練

包括進(jìn)食姿勢調(diào)整、食物調(diào)整及吞咽輔助手法。

2.1.3.1進(jìn)食姿勢調(diào)整

通過改變患者的頭部或身體某種姿態(tài)即可緩解吞咽障礙的癥狀，改善或消除吞咽時的誤吸癥狀[13]。

常用的身體姿勢調(diào)整要減輕肢體和軀干痙攣，有利于吞咽，包括頸部前傾半坐臥位和側(cè)位半坐臥位(健側(cè)側(cè)臥為佳)。常用進(jìn)食姿勢如下。①空吞咽與交互吞咽：每次進(jìn)食吞咽后，反復(fù)做幾次空吞咽，以減少咽部食物殘留。②側(cè)方吞咽：讓患者分別左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)做側(cè)方吞咽，可除去梨狀隱窩食物殘留。③點(diǎn)頭樣吞咽：可除去會厭谷食物殘留。④轉(zhuǎn)頭吞咽：頭部前傾并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)可以關(guān)閉患側(cè)梨狀隱窩，食團(tuán)移向健側(cè)，有利于關(guān)閉該側(cè)氣道。⑤低頭吞咽：頸部盡量前屈，可將前咽壁向后推擠，適用于咽期延遲啟動、舌根部后縮不足、呼吸道入口閉合不足等。⑥頭后仰：食物易通過口腔到達(dá)舌根部。

吞咽姿勢改變方法操作簡單，效果明顯，臨床應(yīng)用較多。

2.1.3.2食物調(diào)整

食物形狀和質(zhì)地：避免進(jìn)食干、黏食物，應(yīng)采用稠厚流質(zhì)，通過增加食物稠度來刺激咽喉部，促進(jìn)喉閉合咽收縮。一口量和進(jìn)食速度：食物要從少量(約1～4 ml)開始，逐步增加，旨在有利于口腔期食團(tuán)成形，推薦一口量以5～20 ml為宜。另外，要注意不同食物在咽部的殘留[14]。

2.1.3.3吞咽輔助手法

Fujiwara等研究19名健康成人舌壓生產(chǎn)狀態(tài)下，聲門上吞咽法和超聲門上吞咽法在口腔期的影響，發(fā)現(xiàn)超聲門上吞咽法所產(chǎn)生的壓舌功能更為明顯[15]。Hoffman等研究14名健康成人使用高分辨率壓力測量(high-resolution manometry, HRM)量化在正常吞咽、用力吞咽法和門德爾松吞咽法的影響，觀察吞咽變化(腭咽和UES)，發(fā)現(xiàn)門德爾松吞咽法顯著增加腭咽閉合壓力曲線的面積和線積分，用力吞咽法增加線積分；UES開放前的壓力顯著被門德爾松吞咽法降低，而關(guān)閉后的壓力趨向于被兩種吞咽法稍微增加；UES面積和線積分以及最低UES壓力持續(xù)時間被兩種吞咽法增加[16]。

2.1.4口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練技術(shù)

萬桂芳等整合口腔運(yùn)動和感覺提出訓(xùn)練技術(shù)，利用觸覺和本體感覺刺激技術(shù)，抑制異常模式，促進(jìn)口腔器官感知覺正?；?，逐步建立正常的口部運(yùn)動模式[17]。內(nèi)容包括舌壓抗阻反饋訓(xùn)練、舌肌主被動康復(fù)訓(xùn)練、K點(diǎn)刺激、改良振動棒震動訓(xùn)練、簡易氣脈沖感覺刺激等，此方法臨床實(shí)踐效果滿意。

2.1.5牽拉技術(shù)

魏鵬緒詳細(xì)闡述了牽拉技術(shù)在口咽期吞咽障礙康復(fù)中的應(yīng)用，包括針對舌骨下肌群的牽拉訓(xùn)練、Ylinen牽拉技術(shù)和肌筋膜松解術(shù)，通過吞咽動作、輔助器具完成牽拉等，可以緩解肌肉痙攣和攣縮，提高軟組織順應(yīng)性，增強(qiáng)局部感覺輸入，促進(jìn)吞咽肌群感覺-運(yùn)動整合[18]。

2.2神經(jīng)發(fā)育療法

神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopmental therapy, NDT)又稱促進(jìn)技術(shù)，是主要針對中樞神經(jīng)損傷引起的功能障礙的治療方法，包括Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)等。

2.2.1 Bobath技術(shù)

日本山梨康復(fù)醫(yī)院的長谷川和子將Bobath理論應(yīng)用到腦卒中吞咽障礙的治療，提出在治療方法中，促進(jìn)軀干和頭部的穩(wěn)定和定向運(yùn)動，幫助患者重組下頜、舌骨和喉部的分離運(yùn)動，改善口腔和顏面部運(yùn)動功能十分重要[19]。

改善軀干和頭頸部的穩(wěn)定性和指向性：利用頭頸部的功能性活動和姿勢控制原理，一邊改善軀干和頭頸部的穩(wěn)定性，一邊過渡到口腔治療，即口唇控制的手法治療。另外軀干出現(xiàn)問題也會降低咳嗽反射、被動咳嗽等吞咽的防御功能。下頜、舌骨、喉部治療：抑制頭頸部不正常的運(yùn)動模式，針對頸部和肩胛帶、顱底，擴(kuò)大下頜、喉頭、舌骨的選擇性活動，調(diào)整頸前部和下頜的力線，以誘導(dǎo)出這些部位的活動性。口腔治療：包括口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練和顏面部運(yùn)動訓(xùn)練。

2.2.2 Rood技術(shù)

龍耀斌等詳細(xì)闡述了Rood技術(shù)，包括溫度刺激易化法、促進(jìn)和抑制法等，并提出Rood技術(shù)結(jié)合間歇口腔胃管營養(yǎng)法能明顯促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能恢復(fù)，降低吸入性肺炎的發(fā)生率[20]。

2.3物理因子治療

2.3.1神經(jīng)肌肉電刺激

神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)是應(yīng)用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉使其收縮，以恢復(fù)其運(yùn)動功能的方法[21]。臨床應(yīng)用時要注意電極貼敷位置，應(yīng)以舌喉復(fù)合體上抬為目的，貼在舌骨上肌群體表位置，電針以刺激甲狀舌骨肌為宜，結(jié)合主動吞咽訓(xùn)練治療效果更好。

2.3.2表面肌電生物反饋

表面肌電生物反饋(surface electromygraphy biofeedback, sEMGBF)用于肌肉增強(qiáng)訓(xùn)練，屬于正反饋訓(xùn)練，將EMG輸出信號顯示給患者，讓患者有意識增強(qiáng)吞咽肌的收縮，使輸出信號EMG提高，以此不斷強(qiáng)化刺激，最終提高吞咽肌的有效收縮功能，配合用力吞咽或門德爾松吞咽效果更好[22]。

蘭月等使用HRM評價sEMGBF及NMES對腦干損傷后神經(jīng)源性吞咽障礙患者咽部及UES功能的即時影響，指出sEMGBF可以顯著延長UES松弛持續(xù)時間和咽部收縮持續(xù)時間；NMES會顯著增加UES松弛殘余壓，降低咽部收縮速率，但可以顯著增加咽部收縮持續(xù)時間[23]。

2.3.3 NIBS

NIBS包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)。出江紳一等提出，目前NIBS針對吞咽障礙應(yīng)用的臨床研究不多，且缺乏嚴(yán)格大樣本隨機(jī)對照的研究，其應(yīng)用參數(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[24]。Yang等評估NIBS技術(shù)對于腦卒中后吞咽障礙患者的療效和安全性，系統(tǒng)檢索Medline數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館的相關(guān)文章，使用Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊中的“偏倚風(fēng)險評估”表評估研究的方法學(xué)質(zhì)量，其中有6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)被納入Meta分析。接受NIBS吞咽障礙患者與接受假刺激的患者相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著的功能量表評分改善(SMD=1.08, 95%CI 0.29～1.88, P= 0.008; I2=72%)。根據(jù)干預(yù)的類型進(jìn)行亞組分析(rTMS和tDCS)，結(jié)果顯示NIBS治療相對于假刺激在rTMS組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著有利效果，而在tDCS組則沒有。當(dāng)進(jìn)行基于干預(yù)位點(diǎn)的亞組分析時(健側(cè)與對側(cè)位點(diǎn)刺激)，在NIBS治療和假刺激之間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[25]。在此分析報道中NIBS沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

此技術(shù)工作原理與牽拉技術(shù)中的肌筋膜松解術(shù)原理相同，適用于CPD。蘭月等提出球囊擴(kuò)張術(shù)對腦干病變后環(huán)咽肌失馳緩癥所致吞咽障礙療效顯著，可明顯改善咽期及食管期癥狀，配合主動吞咽或NMES，臨床療效更好[26]。Dou等探討兩種不同模式(主動和被動)球囊擴(kuò)張治療CPD的療效，發(fā)現(xiàn)主動擴(kuò)張療效更好[27]。導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)的主要裝置是球囊，針對球囊的改進(jìn)研究頗多，孟玲等把圓形球囊改良成雙腔球囊導(dǎo)管，球囊為橢圓形，減少黏膜出血和疼痛等并發(fā)癥[28]；馮珍等將球囊形狀改為啞鈴形，使球囊擴(kuò)張狹窄部位更為精確。通過幾年的臨床實(shí)踐表明，球囊擴(kuò)張法具有成本較低、無創(chuàng)簡便、療效確切的特點(diǎn)[29]。

2.5針灸治療

魏鵬緒等通過fMRI提出刺激下肢穴位能夠激活島葉后部皮質(zhì)，這一效應(yīng)可能通過易化吞咽動作啟動、改善口咽部軀體感覺和味覺等多種途徑促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[30]。臨床實(shí)踐效果較好[31]。

2.6藥物治療

主要有兩種，抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明和肉毒桿菌。溴吡斯的明可治療腦干梗死導(dǎo)致咽期吞咽啟動延遲和咽縮肌收縮無力、環(huán)咽肌開放不全患者，療效明顯[32]?？赡芘c此藥的藥理作用有關(guān)。注射肉毒桿菌[33]可治療肌張力過高引起的口腔流涎和環(huán)咽肌障礙，該治療無嚴(yán)重神經(jīng)障礙，但療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，療效持續(xù)時間尚無定論。

2.7手術(shù)治療

對環(huán)咽肌不能松弛且保守治療無效的患者，采用環(huán)咽肌切斷術(shù)；對于喉上抬不良的患者可實(shí)施甲狀軟骨上抬、下頜骨固定術(shù)或舌骨固定術(shù)；對于軟腭麻痹導(dǎo)致鼻咽閉鎖不能、吞咽時食物逆流上鼻腔的情況下，可實(shí)施咽瓣形成手術(shù)，以加大吞咽的壓力。

3　并發(fā)癥的防治

3.1營養(yǎng)方式的選擇

營養(yǎng)是吞咽障礙患者需要首先解決的問題，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)喂養(yǎng)方式較多：經(jīng)口進(jìn)食、鼻飼管(nasogastric tube, NGT)喂養(yǎng)、經(jīng)口胃管喂養(yǎng)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy tube fistula, PEG)喂養(yǎng)、空腸造瘺術(shù)喂養(yǎng)等。根據(jù)國內(nèi)外臨床研究[34-35]，推薦腦卒中伴吞咽障礙患者急性期(4周內(nèi))腸內(nèi)NGT喂養(yǎng)，恢復(fù)期(4周后)PEG喂養(yǎng)。

3.2吸入性肺炎的防治

黎毅敏提出患者出現(xiàn)呼吸急促(即呼吸頻率每分鐘超過26 次)可作為吸入性肺炎的早期提示之一[36]。通過臨床表現(xiàn)、血常規(guī)和胸部X線等輔助檢查，吸入性肺炎的診斷并不困難，其防治是綜合性的，包括口腔衛(wèi)生、減少胃內(nèi)容物返流、吞咽功能訓(xùn)練、抗炎治療、肺泡灌洗和積極緩解癥狀等綜合措施。對于反復(fù)肺內(nèi)感染，給予腸內(nèi)PEG喂養(yǎng)較NGT喂養(yǎng)返流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生次數(shù)明顯減少。

4　小結(jié)

綜上所述，腦卒中吞咽障礙治療是綜合性的[37-38]，不能說哪種方法更有效。要強(qiáng)調(diào)早期[39]、主動性、個體化、多種方法聯(lián)合治療；同時注意患者營養(yǎng)及吸入性肺炎的防治；神經(jīng)發(fā)育療法也同樣適用于腦卒中吞咽障礙。隨著科技的發(fā)展，將會有越來越多的治療方法涌現(xiàn)出來。

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Advances in Rehabilitation Therapy for Dysphagia after Stroke (review)

WANG Gang, HUANG Kui
Shenyang Red Cross Hospital, Shenyang, Liaoning 110013, China

Correspondence to WANG Gang. E-mail: wangss1975@163.com

Abstract:The rehabilitation therapeutic method of dysphagia after stroke included movement therapy and compensatory technology (including neurodevelopmental therapy), neuromuscular electrical stimulation, surface electromygraphy biofeedback training, non-invasive brain stimulation, balloon ductal dilatation technique, acupuncture and moxibustion, drug, and surgical treatment. The movement therapy and compensatory technology were the basis of therapy and the upward and forward movements of tongue-throat complex were the core of therapy. The combined treatments of early, initiative, individual, and various methods were emphasized, while the nutrition and the prevention and cure of aspiration pneumonia of patients should be paid attention to.

Key words:stroke; dysphagia; rehabilitation; review

(收稿日期：2015-12-01修回日期：2016-01-05)

作者簡介：作者單位：沈陽市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽市110013。王剛(1975-)，男，漢族，遼寧阜新市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。E-mail: wangss1975@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.008

[中圖分類號]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)02-0160-04