針刺結(jié)合醫(yī)護(hù)合作模式對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的影響①

牛瑛琳，白艷杰，王曉丹，劉雁，王莉娜

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針刺結(jié)合醫(yī)護(hù)合作模式對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的影響①

牛瑛琳，白艷杰，王曉丹，劉雁，王莉娜

[摘要]目的研究針刺結(jié)合醫(yī)護(hù)合作模式對(duì)急性腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎的影響。方法2013年3月～2015年1月本院病程1周內(nèi)的急性腦卒中患者67例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=35)和觀察組(n=32)。兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，并在一般護(hù)理模式下由專業(yè)治療師行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練；觀察組額外接受醫(yī)護(hù)合作模式下的針刺治療。記錄并分析兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率、吞咽功能改善情況及誤吸率。結(jié)果治療后，觀察組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率較對(duì)照組降低(χ2=4.615, P=0.032)。觀察組會(huì)厭谷、梨狀窩滯留量(t稀鋇=21.01, t稠鋇=19.85)，咽期時(shí)長(zhǎng)(t稀鋇=17.03, t稠鋇=13.68)及咽期起始時(shí)間(t稀鋇=19.63, t稠鋇=17.86)低于對(duì)照組(P<0.05)。稀鋇實(shí)驗(yàn)中，觀察組患者誤吸率低于對(duì)照組(χ2=4.03, P=0.044)，但在稠鋇及固體實(shí)驗(yàn)中無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論針刺結(jié)合醫(yī)護(hù)合作模式可降低急性卒中患者誤吸率及卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，可能與改善其吞咽功能有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]卒中相關(guān)性肺炎；醫(yī)護(hù)合作模式；針刺；吞咽

[本文著錄格式]牛瑛琳，白艷杰，王曉丹，等.針刺結(jié)合醫(yī)護(hù)合作模式對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22(2): 231-236.

CITED AS: Niu YL, Bai YJ, Wang XD, et al. Effect of acupuncture combined with doctor-nurse cooperation mode on stroke-associated pneumonia [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 231-236.

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為24%～36%，嚴(yán)重影響著腦卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)，明顯增加其住院時(shí)間，在老年患者中死亡率明顯增加，并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加300%，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的最常見原因[1]。

各種臨床研究證實(shí)，在吞咽困難、長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣、留置胃管等卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，吞咽困難是肺炎發(fā)生最主要的原因[2]。關(guān)于針刺治療卒中后吞咽困難的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，通過(guò)電視透視檢查對(duì)比，常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺比康復(fù)訓(xùn)練能明顯縮短膠鋇咽通過(guò)時(shí)間，改善吞咽困難的程度優(yōu)于對(duì)照組，但在病死率、肺部感染率方面，與非針刺組并無(wú)顯著性差異[3]。其原因可能與口腔、鼻腔分泌物或外來(lái)異物不能及時(shí)排出導(dǎo)致誤吸造成肺炎有關(guān)，而醫(yī)護(hù)合作模式可有效減少患者的誤吸[4]，針刺聯(lián)合醫(yī)護(hù)合作模式是否能降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生目前研究較少。

本研究前瞻性觀察醫(yī)護(hù)合作模式下針刺對(duì)早期腦卒中患者住院期間卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年3月～2015年1月本院康復(fù)科、針灸科及腦病科共收入早期腦卒中患者67例，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)有出血性腦卒中或梗死性腦卒中病灶[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②患者及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；③患者從發(fā)生腦卒中癥狀到入組，不得超過(guò)7 d，且既往無(wú)腦卒中病史；④存在不同程度的吞咽障礙，有進(jìn)食困難、嗆咳等癥狀；⑤神志清醒，能理解、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性差；②有精神病史或精神病家族史；③腦器質(zhì)性病變、吞咽器官器質(zhì)性病變、腫瘤或寄生蟲??；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤并發(fā)癲癇，并發(fā)嚴(yán)重心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)、胃腸疾病，嚴(yán)重感染性疾病或傳染性疾??；⑥酒精或藥物依賴；⑦存在針灸禁忌癥。

按照隨機(jī)數(shù)字表，隨意固定起始數(shù)字并依此橫向選取至試驗(yàn)終點(diǎn)，末尾為奇數(shù)的納入對(duì)照組(n=35)，末尾為偶數(shù)則納入觀察組(n=32)。兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般資料

本試驗(yàn)方案通過(guò)本院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且每位患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組

神經(jīng)內(nèi)科采用常規(guī)治療、常規(guī)護(hù)理聯(lián)合一般康復(fù)治療，具體如下。

1.2.1.1評(píng)估

責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑在患者入院當(dāng)天應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)給予患者床旁吞咽等級(jí)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃，1～2級(jí)采用經(jīng)口進(jìn)食，3級(jí)及以上采用鼻飼飲食，按照鼻飼患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。輕度吞咽障礙每周評(píng)估1次，中度吞咽障礙每2～3天評(píng)估1次，重度吞咽障礙每天評(píng)估。病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，及時(shí)懸掛相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)，按要求填寫護(hù)理記錄單。

1.2.1.2健康教育

給予入院宣教、健康教育會(huì)。①護(hù)士在患者入院第一餐前給予進(jìn)食指導(dǎo)，包括飲食推薦、進(jìn)食體位，進(jìn)食環(huán)境等。②住院期間，每2周1次健康宣教會(huì)，每次1 h，內(nèi)容包括二級(jí)預(yù)防和?？谱o(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)，發(fā)放腦卒中健康教育手冊(cè)。

1.2.1.3心理疏導(dǎo)

與患者進(jìn)行交談，講解不良情緒對(duì)疾病的影響，使患者樹立信心，并積極參與到疾病的康復(fù)中。

1.2.1.4康復(fù)訓(xùn)練

給予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。①舌肌訓(xùn)練：用紗布包裹患者舌體，并向各個(gè)方向牽拉，之后復(fù)位；對(duì)于可進(jìn)行配合的患者，囑其進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，盡量向外伸出舌體，向上下左右各個(gè)方向伸吐，閉口做叩齒及咀嚼動(dòng)作，1周后用壓舌板輔助患者練習(xí)阻抗運(yùn)動(dòng)。②咽部冷刺激：用蘸有冰水的棉簽輕觸軟腭、舌根及咽后壁，囑其做空咽動(dòng)作。③呼吸訓(xùn)練：囑其鼻吸氣、口呼氣，做深吸氣、憋氣、呼氣動(dòng)作，并逐步延長(zhǎng)各階段時(shí)間。每個(gè)動(dòng)作10次，每天1組，共4周。

如果患者發(fā)生院內(nèi)卒中相關(guān)性肺炎，記錄發(fā)生時(shí)間及痊愈時(shí)間。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療。臨床取穴：廉泉、人迎、翳風(fēng)、金津、玉液、風(fēng)池、風(fēng)府、足三里、脾俞、懸鐘、心俞、百會(huì)。選用直徑0.35 mm、長(zhǎng)50 mm針灸針進(jìn)行治療，其中人迎穴針刺時(shí)避開頸動(dòng)脈，向同側(cè)喉結(jié)邊緣進(jìn)針，深入為0.5寸；風(fēng)池進(jìn)針時(shí)向鼻尖方向斜刺1寸；廉泉穴用2寸毫針向舌根方向斜刺，進(jìn)針1.5寸，得氣后捻轉(zhuǎn)1 min出針；金津、玉液點(diǎn)刺；百會(huì)穴得氣后不進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)；其他穴位常規(guī)處理，各穴得氣后提插捻轉(zhuǎn)1 min，留針30 min，留針期間每10分鐘行針1次，每天針刺1次，4周為1個(gè)療程。

額外進(jìn)行醫(yī)護(hù)合作模式護(hù)理，具體如下。

1.2.2.1成立吞咽障礙安全管理小組

醫(yī)護(hù)共同參與和培訓(xùn)成立吞咽障礙安全管理小組。成員包括主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師3名，責(zé)任護(hù)士3名。要求醫(yī)師具有良好的溝通、協(xié)調(diào)、帶教能力，能帶領(lǐng)本醫(yī)療組完成相應(yīng)的醫(yī)、教、研任務(wù)。責(zé)任護(hù)士要求具有良好的溝通、協(xié)調(diào)、帶教能力，能完成相應(yīng)的護(hù)、教、研任務(wù)，護(hù)師以上職稱。項(xiàng)目支持成員由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)給予專業(yè)指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。

1.2.2.2制訂標(biāo)準(zhǔn)

制訂吞咽障礙安全管理關(guān)鍵要素標(biāo)準(zhǔn)。①溝通方法采用醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式[6]；②醫(yī)護(hù)共同評(píng)估，根據(jù)吞咽障礙評(píng)估方法評(píng)估結(jié)果推薦飲食，共同制定方案；③健康教育將個(gè)體化指導(dǎo)和建立患者溝通平臺(tái)相結(jié)合；④差錯(cuò)隱患討論采用根因分析法[7]。

1.2.2.3培訓(xùn)與考核

吞咽障礙安全管理小組按計(jì)劃組織培訓(xùn)，反復(fù)強(qiáng)化“要素標(biāo)準(zhǔn)”，主講老師由小組成員擔(dān)任，共5個(gè)課時(shí)，包括專題講座(4課時(shí))和操作培訓(xùn)(1課時(shí))。提供書面學(xué)習(xí)材料，將培訓(xùn)與自學(xué)相結(jié)合。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①吞咽障礙相關(guān)指南及安全管理目標(biāo)；②吞咽障礙評(píng)估方法；③標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式的內(nèi)涵、示例及情景模擬[6]；④健康教育組織安排及具體方案；⑤根因分析法簡(jiǎn)介及示例。

1.2.2.4建立報(bào)告模型

采用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通方式，即現(xiàn)狀、背景、評(píng)估及建議，結(jié)合吞咽障礙患者的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)質(zhì)量控制小組共同討論，建立醫(yī)護(hù)之間患者狀況的報(bào)告模型，即：①患者姓名、性別、年齡、主要診斷、病情變化(何時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重程度)；②患者入科時(shí)吞咽障礙情況、進(jìn)食方案等；③患者目前出現(xiàn)什么問(wèn)題，吞咽評(píng)估情況，異常反應(yīng)如誤吸、窒息、吸入性肺炎、生命體征及心理特點(diǎn)等；④已采取的護(hù)理措施、對(duì)問(wèn)題處理的建議，如進(jìn)食種類、進(jìn)食方式的變化需更改醫(yī)囑等。一旦患者發(fā)生窒息等危急情況，立即給予搶救。

1.2.2.5制定方案

醫(yī)護(hù)共同評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果推薦飲食，共同制定方案。①由醫(yī)護(hù)共同應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)入院吞咽障礙患者進(jìn)行再次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的推薦飲食。②醫(yī)護(hù)共同制定推薦飲食方案。飲水實(shí)驗(yàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者進(jìn)食濃而軟的食物，或需要一定咀嚼的半固體軟食，以及濕潤(rùn)、黏稠液體，如稠厚的土豆泥、菜泥、水果泥等，或需更多咀嚼的半固體食物，如爛面、煮雞蛋等；飲水實(shí)驗(yàn)Ⅲ級(jí)的患者進(jìn)食不含固體顆粒、非常稠厚、基本不需咀嚼的醬泥狀食物如果醬等，藥丸必須研碎混入漿液，禁用液態(tài)藥物；飲水實(shí)驗(yàn)Ⅲ級(jí)以上的患者禁止經(jīng)口進(jìn)食。③醫(yī)護(hù)共同評(píng)估，對(duì)飲水實(shí)驗(yàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)吞咽障礙(輕度)患者每周評(píng)估1次，飲水實(shí)驗(yàn)Ⅲ級(jí)吞咽障礙(中度)患者每2～3天評(píng)估1次，飲水實(shí)驗(yàn)Ⅳ～Ⅴ級(jí)吞咽障礙(重度)患者每天評(píng)估。病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。及時(shí)懸掛相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)，按要求填寫護(hù)理記錄單，并記錄評(píng)估得分。

1.2.2.6個(gè)性化健康教育

醫(yī)護(hù)配合共同給予患者吞咽障礙健康教育。個(gè)性化健康教育是指患者在接受常規(guī)腦卒中健康教育之外給予個(gè)體針對(duì)性的吞咽障礙健康教育。該健康教育由醫(yī)護(hù)共同完成，分為醫(yī)、護(hù)兩個(gè)部分。①醫(yī)生負(fù)責(zé)講解疾病知識(shí)、吞咽障礙并發(fā)癥及不良后果，康復(fù)的時(shí)機(jī)及意義。前3項(xiàng)在入院第1天吞咽障礙評(píng)估后講解，約10 min。后兩項(xiàng)在生命體征平穩(wěn)后，符合康復(fù)時(shí)機(jī)之前進(jìn)行講解，約10 min。②護(hù)士負(fù)責(zé)講解攝食前訓(xùn)練方法[8]和進(jìn)食相關(guān)注意事項(xiàng)。攝食前訓(xùn)練方法包括口腔肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和舌咽肌群訓(xùn)練法。該內(nèi)容在患者入院3 d內(nèi)講解示范，指導(dǎo)患者能自行練習(xí)，每次約10 min。進(jìn)食相關(guān)注意事項(xiàng)包括進(jìn)食體位、進(jìn)食環(huán)境、食物選擇、進(jìn)食器皿選擇、一口量的制定、咽部滯留食物去除法和口腔清潔。該內(nèi)容在患者入院后第1次進(jìn)餐前講解和演示，第1次進(jìn)餐時(shí)，護(hù)士給予床旁指導(dǎo)。

1.2.2.7患者溝通會(huì)

患者在每周參加健康教育會(huì)的基礎(chǔ)上，另外參加患者溝通會(huì)。小組醫(yī)生和護(hù)士共同組織進(jìn)行患者溝通會(huì)，為吞咽障礙患者及家屬搭建一個(gè)病友溝通的平臺(tái)。每次1 h，每2周1次。主要包括兩部分，第一部分為授課時(shí)間，約20 min，以視頻的形式將吞咽障礙病因、并發(fā)癥、不良后果，康復(fù)意義、攝食前訓(xùn)練、進(jìn)食相關(guān)注意事項(xiàng)再集中講解1次。第二部分為分享和討論時(shí)間，邀請(qǐng)恢復(fù)效果好的患者分享自己的感受及心得體會(huì)?；謴?fù)中的患者分享恢復(fù)情況、心理狀況、目前遇到的問(wèn)題等。彼此交流在疾病自我管理中的問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.8共同討論

醫(yī)護(hù)合作，明確目標(biāo)和責(zé)任，共同討論差錯(cuò)和隱患?？剖腋深A(yù)組成員每周召開1次會(huì)議，由責(zé)任醫(yī)生組織討論組內(nèi)可能存在風(fēng)險(xiǎn)及隱患的吞咽障礙患者，由護(hù)士匯報(bào)病例，醫(yī)護(hù)共同討論。如有不良事件，采用根因分析法分析，即根據(jù)問(wèn)題，查找近端原因，結(jié)合臨床實(shí)際，逐一進(jìn)行原因分析，確定根因，依據(jù)根因采取相應(yīng)對(duì)策，逐步減少和彌補(bǔ)缺陷。

1.3試驗(yàn)終點(diǎn)

1.3.1主要終點(diǎn)：卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率

目前卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)一般采用《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》中提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，即腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)病變，同時(shí)并發(fā)大于2個(gè)以下臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征和(或)濕羅音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張及肺栓塞等?；颊甙l(fā)生肺炎后即離組，至試驗(yàn)結(jié)束(4周)仍無(wú)肺炎發(fā)生，則按未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎記錄統(tǒng)計(jì)。

1.3.2次要終點(diǎn)：吞咽困難改善程度

采用BSX-150B醫(yī)用診斷X線遙控透視攝影系統(tǒng)進(jìn)行透視情況下吞咽功能評(píng)測(cè)。采用硫酸鋇Ⅱ型干混懸劑制備的混懸液50%(w/v)、270%(w/v)作為流食、半流食的替代品，用涂有270%(w/v)的餅干替代固體形態(tài)食品，采用正側(cè)位研究，進(jìn)行單對(duì)比造影檢查。主要觀察指標(biāo)如下。①口腔滯留量：進(jìn)行1次吞咽后，口腔殘留物占入口物總量的比例。②會(huì)厭谷、梨狀窩滯留量：1次吞咽后，會(huì)厭谷及梨狀窩殘留物占入口物總量的比例。③口期時(shí)長(zhǎng)：自舌尖舌體頂住上顎起口腔內(nèi)容物開始向后運(yùn)動(dòng)至下頜骨下頜支下緣的時(shí)間(正常值1～1.5 s)。④咽期起始時(shí)間：口腔內(nèi)容物自頜骨下頜支下緣至提咽開始的時(shí)間(0～0.2 s)。⑤咽期時(shí)長(zhǎng)：提咽開始至口腔內(nèi)容物通過(guò)食道上括約肌的時(shí)間(≤1 s)。⑥滲入與誤吸。⑦誤吸時(shí)間。⑧誤吸量：誤吸的入口物占咽期吞咽前咽部總量的比例[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡和病程比較采用t檢驗(yàn)；性別及病因構(gòu)成等數(shù)據(jù)資料以及兩組之間率(如卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率等)的比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組之間吞咽功能數(shù)據(jù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

觀察組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為(6.25%)低于對(duì)照組(25.7%) (χ2=4.615, P=0.032)。

2.2吞咽困難改善程度比較

2.2.1稀鋇檢測(cè)

觀察組治療后會(huì)厭谷、梨狀窩滯留量，咽期時(shí)長(zhǎng)及咽期起始時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療后亦顯示出下降趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組治療后口腔滯留量、口期時(shí)長(zhǎng)較治療前均有改善，但兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療后誤吸患者觀察組占6%，對(duì)照組占17%(P<0.05)。見表2。

2.2.2稠鋇檢測(cè)

觀察組會(huì)厭谷、梨狀窩滯留量，咽期時(shí)長(zhǎng)及咽期起始時(shí)間下降(P<0.05)，低于對(duì)照組。對(duì)照組治療后亦顯示出下降趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組治療后口腔滯留量、口期時(shí)長(zhǎng)較治療前均有改善，但兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。觀察組發(fā)生誤吸的患者少于對(duì)照組，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表2　兩組治療前后稀鋇檢測(cè)結(jié)果

表3　兩組治療前后稠鋇檢測(cè)結(jié)果

2.2.3固食替代品檢測(cè)結(jié)果

因兩組患者在治療前口腔滯留量均為100%，治療后平均口腔滯留量也大于90%，存在較大的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)倫理委員會(huì)審查，終止固體食物替代品試驗(yàn)。

3　討論

近年來(lái)，針刺治療卒中后吞咽困難在臨床上取得較好的結(jié)果，證實(shí)早期介入針刺治療效果優(yōu)于恢復(fù)期介入治療[11]。但之后的研究發(fā)現(xiàn)針刺雖然可以短暫改善患者的吞咽功能，對(duì)于肺炎發(fā)生率，病死率并無(wú)顯著效果[3]，最近的研究證實(shí)，鼻飼患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)最高，是非鼻飼患者的5.119倍[12]，可能與傳統(tǒng)鼻胃管不能有效預(yù)防隱性誤吸有關(guān)[13]。而早期的吞咽功能康復(fù)是預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵護(hù)理措施[14]。如何改善患者吞咽功能，降低卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率，減少院內(nèi)死亡是目前迫切需要解決的問(wèn)題。

最近國(guó)內(nèi)外的研究證實(shí)，醫(yī)護(hù)合作模式在神經(jīng)科應(yīng)用可縮短患者平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度，促進(jìn)神經(jīng)受損患者的康復(fù)[15]。本試驗(yàn)納入7 d內(nèi)的卒中后吞咽困難患者，患者病情穩(wěn)定后即給予醫(yī)護(hù)合作模式下針刺聯(lián)合康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)不僅可有效改善患者的舌咽部肌肉運(yùn)動(dòng)功能，還可有效降低住院患者的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率的降低可能與醫(yī)護(hù)合作模式下反復(fù)的評(píng)估、教育、平衡醫(yī)護(hù)之間的信息，降低患者誤吸發(fā)生比率有關(guān)，與張秀果、梁利娜等的研究結(jié)果一致[16-17]，而系統(tǒng)的口腔護(hù)理也是降低患者誤吸，防止院內(nèi)肺炎發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[18]。本研究在醫(yī)護(hù)合作模式下對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，發(fā)現(xiàn)觀察組中稀鋇實(shí)驗(yàn)發(fā)生誤吸減少，但稠鋇實(shí)驗(yàn)兩組比較無(wú)顯著性差異。這提示針刺改善患者舌咽部功能有限，也可能與目前醫(yī)療條件下，醫(yī)?？刂苹颊咦≡禾鞌?shù)、針灸干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)，相信醫(yī)護(hù)合作模式在社區(qū)養(yǎng)老背景下的開展，可為延長(zhǎng)針刺時(shí)間提供可能，明確針刺在降低患者誤吸中的作用。

針刺改善腦卒中患者舌咽部肌肉功能可能與下列機(jī)制有關(guān)。①直接刺激舌下、舌咽神經(jīng)、舌骨上肌肉群及舌肌等結(jié)構(gòu)，促進(jìn)吞咽功能改善。②改善腦、基底動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、耳前后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及咽喉部血流，緩解廢用性萎縮。③調(diào)節(jié)吞咽中樞對(duì)吞咽反射的調(diào)控，促進(jìn)損傷神經(jīng)恢復(fù)，減輕腦細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損害[19]。而近期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，針刺督脈穴位可明顯減輕肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫，抑制肺局部炎癥反應(yīng)，改善肺出血、充血及肺不張病理狀態(tài)，從而改善大鼠卒中相關(guān)性肺炎癥狀[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)模式下該組穴位對(duì)于改善咽期障礙(即咽期吞咽延遲及環(huán)咽功能紊亂)效果相對(duì)明顯，對(duì)于口期障礙(口腔感知減弱、下頜運(yùn)動(dòng)范圍小、舌兩側(cè)及前后運(yùn)動(dòng)功能減弱、舌上抬能力減弱)效果相對(duì)較差，可能與選穴有關(guān)。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，遴選出對(duì)口期障礙效果明顯的穴位聯(lián)合應(yīng)用，可能是下一步研究的方向。另外患者對(duì)稀鋇的誤吸比例較稠鋇低，說(shuō)明本研究選取穴位能一定程度減少誤吸，如何進(jìn)一步聯(lián)合其他療法需要繼續(xù)探索。最近的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)檢測(cè)主動(dòng)咳嗽時(shí)咳嗽氣流峰值來(lái)指導(dǎo)有效的咳嗽訓(xùn)練是降低卒中相關(guān)性肺炎的新手段[21]，針刺結(jié)合頰肌電刺激或Vitalstim電刺激或吞咽神經(jīng)肌肉電刺激，對(duì)腦卒中后口腔期吞咽困難效果明顯[22-24]，頭頸面部穴位按摩對(duì)腦卒中患者吞咽障礙也有明顯效果[25]。總之，通過(guò)與各種新康復(fù)手段的結(jié)合增強(qiáng)針灸效果，是降低肺炎的潛在手段。

綜上所述，針刺療法配合醫(yī)護(hù)合作模式可顯著降低卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率，可能與改善卒中患者舌咽部肌肉功能，降低住院患者誤吸發(fā)生率相關(guān)。為探索降低腦卒中患者院內(nèi)死亡提供參考。

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·康復(fù)教育·

Effect of Acupuncture Combined with Doctor-nurse Cooperation Mode on Stroke-associated Pneumonia

NIU Ying-lin, BAI Yan-jie, WANG Xiao-dan, LIU Yan, WANG Li-na
Rehabilitation Research Centre of the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou, Henan 450000, China

Correspondence to BAI Yan-jie. E-mail: baiyj66@126.com

Abstract:Objective To investigate the efficacy of acupuncture combined with doctor-nurse cooperation mode on stroke-associated pneumonia in patients with acute stroke. Methods 67 patients of acute stroke within 1 week in our hospital from March, 2013 to January, 2015 were randomly divided into control group (n=35) and treatment group (n=32). Both groups received neurological routine treatment and systematic rehabilitation training by professional physiotherapists under general nursing mode. The treatment group received acupuncture treatment under doctor-nurse cooperation mode additionally. Incidence of stroke-associated pneumonia, swallow function and aspiration rate were recorded. Results Compared with the control group, the incidence of stroke-associated pneumonia significantly decreased in the treatment group after treatment (χ2=4.615, P=0.032). The retention volume of epiglottic vallecula and pyriform sinus (tdilute barium=21.01, tthick barium= 19.85), the duration of pharynx period (tdilute barium=17.03, tthick barium=13.68), and the start time of pharynx period (tdilute barium=19.63, tthick barium=17.86) were less in the treatment group than in the control group (P<0.05). In the test of dilute barium, the aspiration rate was lower in the treatment group than in the control group (χ2=4.03, P=0.044), however, there was no significant difference between 2 groups in the test of thick barium and solid food (P>0.05). Conclusion Acupuncture combined doctor-nurse cooperation mode may decrease the rates of aspiration and stroke-associated pneumonia in acute stroke patients through improving their swallow function.

Key words:stroke-associated pneumonia; doctor-nurse cooperation mode; acupuncture; swallow

(收稿日期：2015-06-12修回日期：2015-12-18)

作者簡(jiǎn)介：作者單位：河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州市450000。牛瑛琳(1982-)，女，漢族，河南鄭州市人，主管護(hù)師，主要研究方向：中醫(yī)傳統(tǒng)療法對(duì)腦血管病的康復(fù)。通訊作者：白艷杰。E-mail: baiyj66@126.com。

基金項(xiàng)目：1.河南省重點(diǎn)中醫(yī)學(xué)科(?？?學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目專項(xiàng)課題(No.2013ZY03021)；2.河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃資助項(xiàng)目(No.2100202)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.023

[中圖分類號(hào)]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)02-0231-06