原發(fā)性高血壓病人血壓變異性及有氧運動干預的研究進展

劉文奇，張洪斌

南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院(南京210029)

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原發(fā)性高血壓病人血壓變異性及有氧運動干預的研究進展

劉文奇，張洪斌

南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院(南京210029)

摘要：血壓變異性(BPV)因其與靶器官損害有一定關系，關注度日趨增高，國內外關于血壓變異性相關研究也屢見報道，越來越多的證據(jù)表明，血壓變異性越大，高血壓靶器官損害越嚴重。對于不良心血管事件具有重要價值。本研究從血壓變異性的定義、分類、靶器官的損害、干預的措施等方面進行綜述，以期通過對血壓變異性的關注來進一步減慢高血壓靶器官的損害及臨床伴隨疾病的發(fā)生。

關鍵詞：原發(fā)性高血壓；血壓變異性；靶器官損害；有氧運動；不良心血管事件

目前，血壓變異性(BPV)已經(jīng)成為高血壓研究領域的研究熱點，越來越多的證據(jù)表明，高血壓靶器官損害不僅與血壓水平有關，更與血壓變異性密切相關。隨著20世紀60年代開始的無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM) 技術的發(fā)展，人們對血壓波動性的研究逐漸深入，并在20世紀80年代初期形成了血壓波動性的概念，即為了適應機體生理功能的需要，個體在一定時間內血壓波動的程度，稱為血壓變異性。血壓變異性通常用特定時間段測量的血壓讀數(shù)的標準差或變異系數(shù)(標準差/平均值)來表示[1]。正確認識血壓變異性，對于進一步加強高血壓的療效評估，減少靶器官損害，改善預后具有重要意義。

1血壓變異性的機制及分類

雖然血壓變異的機制目前還不很清楚，但血壓變異性的一個主要的決定因素是壓力感受器作用的敏感性，在睡眠時交感神經(jīng)張力的降低使夜間血壓在正常情況下比白天下降15 mmHg～20 mmHg。Mancia等[2]的研究表明，在人體通過腓骨神經(jīng)的微神經(jīng)學技術直接測量血壓變異性和交感神經(jīng)活性，發(fā)現(xiàn)從血壓正常者到輕度和較重的原發(fā)性高血壓病人呈進行性的升高。動物實驗發(fā)現(xiàn)，阻滯膽堿能神經(jīng)較切除交感神經(jīng)使血壓波動更顯著，提示交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同調節(jié)血壓波動，以迷走神經(jīng)占主導作用[3]。根據(jù)觀察時間的長短，可將BPV分為3種類型，即短時變異(幾秒鐘到幾分鐘間期或RR間期)、長時變異(24 h間期)、季節(jié)變異(1年間期)。其中，長時變異便可較好地代表血壓的整體波動情況[4]。根據(jù)晝夜血壓水平的差異也可將其分為3種類型：①勺型，指夜間血壓均值較日間均值降低10%～20%：②超勺型或深勺型，指夜間血壓降低超過20%：③非勺型，即夜間血壓下降不足10%。部分病人(特別是老年高血壓病人)夜間血壓水平高于日間，稱為反勺型。此種血壓節(jié)律一般被視為非勺型血壓分布中的一種特殊類型[5]。

2血壓變異性對靶器官的損害

以往研究已表明，高血壓的靶器官損害(target organ damage，TOD)不僅和24 h血壓平均值、血壓晝夜節(jié)律有關，而且與血壓變異性關系密切。其中BPV獨立于平均血壓水平，BPV越大，靶器官損害越明顯[6]。周克明[7]通過對3 783例住院高血壓病人合并靶器官損害進行研究，發(fā)現(xiàn)血壓變異性與靶器官損害密切相關。其中有大約40%的病人有靶器官損害，以腦卒中、冠心病、腎功能障礙為最多見的3種并發(fā)癥。劉淑華[8]通過病例研究得出，老年高血壓病人血壓變異性增高，腦卒中風險越高，血壓變異性是腦卒中事件獨立的危險因素，同時也是腦卒中的強預測因子。

2.1心臟損害高血壓對心臟的損害包括左心室的肥厚和左心室的重構。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是高血壓導致心臟損害的重要特征。近年來，血壓變異性與高血壓LVH之間的關系也被越來越多的研究證實。徐倩瑛[9]研究納入原發(fā)性高血壓病人100例，其中高血壓LVH組40例，高血壓無LVH組60例，同期選擇正常血壓者為對照組(50例)。予動態(tài)血壓監(jiān)測儀24 h連續(xù)記錄，采用24 h標準差來評價血壓變異性。結果顯示，與高血壓無LVH組及正常對照組比較，高血壓LVH組各時間段的血壓均值和血壓變異性的差異均有統(tǒng)計學意義。高血壓無LVH組與正常對照組比較，血壓均值差異有統(tǒng)計學意義，血壓變異性比較，除白晝收縮壓變異性差異有統(tǒng)計學意義外，其余差異無統(tǒng)計學意義，可見動態(tài)血壓變異性與高血壓LVH密切相關。

2.2腦血管損害頸動脈粥樣硬化是導致心腦血管疾病、特別是腦血管疾病的主要原因。用B超來測量頸總動脈(common carotidartery，CCA)內膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)是估計頸動脈粥樣硬化的一個可靠指標。Zakopoulos等[10]研究結果也提示高血壓病人血壓變異性與頸總動脈 IMT 的增厚密切相關。趙喜梅等[11]研究結果顯示，頸動脈硬化組病人24 h、白晝、夜間的收縮壓標準差 (SSD)、舒張壓標準差(DSD)及頸動脈內中膜厚度均明顯高于非頸動脈硬化組。這與柳堯學等[12]的研究結果相似。

2.3腎臟損害高血壓可導致腎功能損害，尿微量白蛋白增高可作為高血壓早期腎功能損害和高血壓并發(fā)癥嚴重程度較好的預測因子。有研究報道，24 h收縮壓變異性與腎功能損害呈明顯正相關，是腎臟損害的獨立危險因素，獨立于血壓水平[13]。張少鑫等[14]研究納入181例原發(fā)性高血壓病人，根據(jù)尿白蛋白與尿肌酐比值(UACR)將其分為兩組，UACR≤30 mg/g為單純高血壓組(120例)，UACR>30 mg/g為合并早期腎損害組(61例)，行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，BPV以血壓標準差和變異系數(shù)表示，用Pearson相關分析得出，除白晝收縮壓變異性外，UACR與夜間收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性、夜間舒張壓變異性呈正相關。這與Mancia等[15]的研究結果一致。

3血壓變異性的治療

通過以上論述，對于高血壓的風險臨床已經(jīng)意識到不僅僅要關注血壓水平，更要關注BPV。但業(yè)界還沒有關于BPV的具體標準及干預措施，而對于臨床來說，血壓的控制不能僅僅滿足于血壓達標，更應該平穩(wěn)、長期控制血壓變異性，這樣才能有效預防心腦血管并發(fā)癥的產生，降低血管損傷的發(fā)生幾率[16]。從藥物方面來講，理想的降壓藥物應該既降低24 h平均血壓，又能減輕異常的血壓變異，目前的高血壓對于降低血壓變異性的程度尚不十分清楚，不同種類降壓藥物對血壓變異性的影響不相同。某些藥物可以起到減小BPV的作用，但某些藥物可起到增加BPV的作用。一般認為長效降壓藥可達到24 h之內穩(wěn)定降壓，減小BPV[17]。而短效降壓藥可能是因為引起血壓峰濃度明顯下降，下次服藥前，抗血壓作用減弱或消失，結果血壓變異性增大[4]。在臨床工作中，也有選用降壓谷/峰比值大的長效藥物可有望降低血壓變異性，達到24 h平穩(wěn)降壓[18]。但由于藥物的特點不同，服藥時間不同，藥物的半衰期不同，同時還有藥物的服用時間長、副反應大，停藥后血壓反射性升高等原因，致使高血壓的治療不能僅僅依靠藥物，還包括運動及飲食調節(jié)。不論是對于降低血壓水平，還是降低血壓變異性，運動療法已經(jīng)得到了廣泛的關注與肯定，是高血壓的必要康復手段之一。

4有氧運動對血壓變異性的干預作用

國內外已有研究表明，血壓變異性主要反映交感和迷走神經(jīng)對血管調節(jié)的動態(tài)平衡，反映自主神經(jīng)功能的完整性，交感神經(jīng)占優(yōu)勢，血壓變異性增高，迷走神經(jīng)為主導，血壓變異性減少[19]。各種體液因素(腎素、血管緊張素、兒茶酚胺、生長激素、內皮素等)也參與調節(jié)。黃偉[20]通過對42例頑固性高血壓病人的12周有氧運動研究得出，長期有氧運動可改善心血管自主神經(jīng)功能，顯著降低交感神經(jīng)興奮性，并改善交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的均衡性，從而使安靜心率 (heartrate，HR)和血壓下降。褚以德等[21]研究有氧運動和缺乏運動的老年人各30例表明，有氧運動可以使交感神經(jīng)傳導速度減慢，提高迷走神經(jīng)興奮性，促進外周血管擴張，延緩和改善老年人大動脈彈性和血管的僵硬度，從而使收縮壓下降(6～10)mmHg，舒張壓分別下降(4～8)mmHg，脈壓降低。林祥云[22]通過對文獻的分析也得出：長期中等強度的有氧運動能夠有效降低高血壓病人的血壓變異性、調節(jié)病人自主神經(jīng)系統(tǒng)，對高血壓病人康復有積極的作用。近年來，已有研究表明，血壓晨峰是血壓變異性的一種特殊類型，也是影響B(tài)PV因素之一，同時也與心腦血管事件好發(fā)于清晨時段密切相關。血壓晨峰是指高血壓病人清晨從較低水平迅速上升，是一天中血壓變異幅度較大階段的現(xiàn)象[23]。但其機制研究表明，與BPV機制有所不同，與神經(jīng)體液有關。24 h血漿兒茶酚胺的水平與血壓一致，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)可能是主要原因[24]。此外，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活也是影響血壓晨峰的另一個主要原因[25]。有研究已表明：有氧運動抑制交感神經(jīng)過度興奮[26]，降低血漿兒茶酚胺[27]，以及能夠調節(jié)血管緊張素Ⅱ的含量，起到降低血壓的作用[28]。另外，一氧化氮(NO)是血壓的主要調節(jié)因子，是穩(wěn)定血壓的必要因子。相關研究早已表明，有氧運動可促進血管內皮細胞釋放一氧化氮改善內皮依賴的血管舒張反應[29]，改善氧化應激狀態(tài)與降低高血壓病人炎性因子水平[30]。因此，長期有規(guī)律的有氧運動不僅能有效降壓而且保持血壓相對穩(wěn)定。

5結語

總之，BPV對于高血壓病人有著重要的臨床意義。通過對血壓變異性的認識，提示對于高血壓病人，不僅要將血壓控制在正常水平，而且還要降低血壓變異性，才可減少靶器官損害發(fā)生，從而減少未來不良心血管事件的發(fā)生，提高生活質量。有氧運動可以作為部分輕中度原發(fā)性高血壓病人尤其是早期病人單獨選用的干預方法，也可作為服用有降壓藥物的中重度高血壓病人的輔助或補充干預方法，其降壓效果相對較好，與內服藥物協(xié)同治療，達到應有的療效。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-12-19)

中圖分類號：R544.1R255.3

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.015

文章編號：1672-1349(2016)09-0972-04

通訊作者：張洪斌，E-mail：812260573@qq.com