TCD監(jiān)測(cè)腦血流及腦血管反應(yīng)性在腦損傷病人診治中的應(yīng)用研究

何立華，何立明，任彥斌

河北省邯鄲市中心醫(yī)院(河北邯鄲 056001)，E-mail：nww7nt64@qq.com

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TCD監(jiān)測(cè)腦血流及腦血管反應(yīng)性在腦損傷病人診治中的應(yīng)用研究

何立華，何立明，任彥斌

河北省邯鄲市中心醫(yī)院(河北邯鄲 056001)，E-mail：nww7nt64@qq.com

摘要：目的探討經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)監(jiān)測(cè)腦血流及腦血管反應(yīng)性在腦損傷病人診治中的應(yīng)用。方法選取我院2013年—2014年收治的49例外傷性腦損傷(TBI)病人(T組)，51例心肺復(fù)蘇后缺血缺氧型腦病病人(E組)和51名同期健康體檢者(C組)作為研究對(duì)象。使用TCD監(jiān)測(cè)所有病人腦血流和腦血管反應(yīng)性。結(jié)果與C組比較，E組舒張期末血流速度(Vd)、平均峰值血流速度(Vm)顯著減小，阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；T組所有血流參數(shù)均存在一定程度的升高，但僅RI顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與T組比較，E組收縮期峰值血流速度(Vs)、Vd 和Vm均顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但PI和RI無顯著變化。在CO2反應(yīng)性(CRCO2)實(shí)驗(yàn)前后T組和E組MAP和HR變化不明顯，且CRCO2全程變化不明顯；病人早期出現(xiàn)CRCO2降低者具有較高的死亡率。結(jié)論TCD實(shí)施監(jiān)測(cè)顱腦損傷病人腦血流量，可及時(shí)針對(duì)腦血流異常灌注者實(shí)施臨床治療。同時(shí)在入院時(shí)降低CRCO2可能有利于預(yù)后。

關(guān)鍵詞：腦損傷；經(jīng)顱多普勒超聲；腦血流；腦血管反應(yīng)性；CO2反應(yīng)性

維持正常的腦血流灌注才能有效維持腦代謝，而腦血流量和腦功能關(guān)系密切，因此監(jiān)測(cè)腦血流可及時(shí)針對(duì)異常現(xiàn)象實(shí)施治療，同時(shí)可通過對(duì)腦血流的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來評(píng)估腦功能。目前重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中最為常見的急性腦損傷-心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病(HIE)和外傷性腦損傷(TBI)，兩者致殘致死率均較高[1-2]，因此及時(shí)針對(duì)腦血流異常實(shí)施相應(yīng)治療有助于預(yù)防病人出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，繼而有利于病人病情好轉(zhuǎn)。除此之外，急性腦損傷后會(huì)損傷腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，從而在調(diào)控腦血流過程中起到阻礙作用[3]。腦血管中二氧化碳(CO2)濃度出現(xiàn)起伏導(dǎo)致血流速度的變化，其與腦血流量的變化存在較高的相關(guān)性(CRCO2)，因此，目前臨床多數(shù)經(jīng)測(cè)定血管二氧化碳反應(yīng)性來間接評(píng)價(jià)病人腦血管的反應(yīng)性[4]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)廣泛應(yīng)用于臨床顱腦損傷，具有經(jīng)濟(jì)性、無創(chuàng)性、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。本研究主要探討TCD對(duì)腦血流和腦血管反應(yīng)性的監(jiān)測(cè)在腦損傷診治中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年—2014年收治的49例外傷性腦損傷(TBI)病人(T組)，51例心肺復(fù)蘇后缺血缺氧型腦病病人(E組)和51名同期健康體檢者(C組)作為研究對(duì)象。T組中男31例，女18例；年齡19歲～72歲(46.1歲±10.2歲)；9例腦挫裂傷，2例伴隨蛛網(wǎng)膜下腔出血，4例彌散性的軸索損傷。E組中男35例，女17例；年齡20歲～71歲(47.2歲±9.9歲)；2例溺水，5例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，1例咯血窒息，1例低血鉀，3例不明原因。C組中男33例，女18例。3組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有病人均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)研究并批準(zhǔn)通過。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[5]T組和E組病人入選標(biāo)準(zhǔn)：①在發(fā)病當(dāng)天及入院；②均需機(jī)械通氣；③格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分在3分～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦損傷史；②經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)頻譜不滿意者；③伴有腦部腫瘤或腫瘤已轉(zhuǎn)移者；④急性腦損傷綜合征。

1.3方法所有病人均使用TCD對(duì)腦血流和腦血管反應(yīng)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3.1腦血流的監(jiān)測(cè)病人平臥，在病人顴弓上方眼眶外緣和耳間的顳窗放置2 MHz的探頭，將腦的中動(dòng)脈作為靶血管，取樣體積約為15 mm，深度為48 mm～60 mm，TCD頻譜較為滿意后使用頭架將探頭位置固定[6]，及時(shí)記錄探頭位置與探頭放置角度，以在復(fù)查時(shí)作為參照。

1.3.2CO2反應(yīng)性的測(cè)定根據(jù)病人腦血流情況選擇性泵注硝酸甘油、去甲腎上腺素或者硝普鈉。靜脈注射5 mg咪達(dá)唑侖以起到適度鎮(zhèn)靜的效果，利用冰帽維持病人體溫于36 ℃～38 ℃。對(duì)病人實(shí)施常規(guī)營養(yǎng)支持，盡量維持病人水電解質(zhì)的穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)腦血流方法同上。TCD頻譜滿意后適當(dāng)調(diào)整病人呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)以降低分鐘通氣量至50 mL/kg，及時(shí)記錄調(diào)整前后30 min病人腦血流、心率和血壓的變化，與此同時(shí)動(dòng)脈抽氣分析血?dú)?，并?jì)算CO2反應(yīng)性，即腦動(dòng)脈平均血流速度增加百分比與CO2分壓增加數(shù)值的商值[7]。若CRCO2>33%則表明腦血管的反應(yīng)性升高，17%～33%為正常，<17%為降低。該實(shí)驗(yàn)在入院1 d、3 d、5 d反復(fù)實(shí)施。

1.4觀察指標(biāo)和預(yù)后評(píng)價(jià)

1.4.1觀察指標(biāo)舒張期末血流速度(Vd)、收縮期峰值血流速度(Vs)、平均峰值血流速度(Vm)、阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。分別于病人入院后1 d、3 d、5 d實(shí)施監(jiān)測(cè)。

1.4.2預(yù)后評(píng)價(jià)根據(jù)Pittsburgh[8]將腦功能分級(jí)如下：①良好轉(zhuǎn)歸，良好康復(fù)和輕度殘疾；②不良轉(zhuǎn)歸，重度殘疾和植物狀態(tài)；③死亡。以病人在ICU期間為評(píng)價(jià)時(shí)間，離開則視為時(shí)間結(jié)點(diǎn)。

2結(jié)果

2.13組病人腦血流參數(shù)在24 h內(nèi)的變化與C組比較，E組Vm、Vd顯著減小，PI和RI顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；T組所有血流參數(shù)均存在一定程度的升高，但僅RI顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與T組比較，E組Vs、Vd 和Vm均顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但PI和RI無顯著變化。詳見表1。

表1　3組病人腦血流參數(shù)在24 h內(nèi)的變化(±s)

2.2E組和T組血流參數(shù)的變化E組各項(xiàng)血流參數(shù)在第3天均有所增加，但各參數(shù)在5 d內(nèi)無明顯變化(P>0.05)；T組各項(xiàng)血流參數(shù)在5 d內(nèi)呈上升趨勢(shì)，但變化不明顯(P>0.05)。詳見圖1。

圖1T組和E組血流參數(shù)的變化

2.3T組和E組MAP與HR在CRCO2實(shí)驗(yàn)前后的變化T組在實(shí)驗(yàn)前后MAP和HR均稍微增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR變化均不顯著；E組實(shí)驗(yàn)前后MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在不同時(shí)間點(diǎn)MAP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但5 d病人HR較1 d和3 d顯著減慢(P<0.05)。詳見表2。

表2　T組、E組MAP與HR在CRCO2實(shí)驗(yàn)前后的變化(±s)

2.4T組和E組二氧化碳分壓(PaCO2)與Vm比較T組和E組多數(shù)病人在實(shí)驗(yàn)后PaCO2與Vm不同時(shí)間點(diǎn)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。與T組比較，E組病人在實(shí)驗(yàn)后PaCO2與Vm在不同時(shí)間點(diǎn)的增加值較小，但PaCO2在1 d和5 d組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖2。

圖2各組PaCO2與Vm在實(shí)驗(yàn)前后的變化

2.5T組和E組CRCO2的比較兩組在不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但5 d T組顯著降低，且3 d CRCO2最低，且與1 d和5 d相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3　T組和E組CRCO2的比較(±s)

2.6CRCO2與預(yù)后T組和E組CRCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將兩組合并研究病人在離開ICU后短期預(yù)后與CRCO2改變的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CRCO2降低組具有較高的死亡率，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.825，P<0.05)。詳見表4。

表4　CRCO2與預(yù)后　例

3討論

目前臨床常使用經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)價(jià)腦損傷的嚴(yán)重程度，特別是急性顱腦外傷病人[9]。但是ICU常見的另一種顱腦損傷-心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦疾病病人血流變化缺乏相應(yīng)的認(rèn)識(shí)。

有研究顯示可通過研究CO2的反應(yīng)性評(píng)價(jià)腦循環(huán)的儲(chǔ)備能力[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道腦損傷程度與存在相關(guān)性，并可能和腦功能的狀態(tài)與預(yù)后存在一定關(guān)系[11-12]。因此通過TCD對(duì)腦血流和腦反應(yīng)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而有助于腦損傷病人的及時(shí)診治與恢復(fù)。本研究通過降低病人分鐘通氣量[13]從而得到不同PaCO2，同時(shí)測(cè)量實(shí)驗(yàn)前后病人腦血流以計(jì)算CRCO2。

本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病24 h內(nèi)，與C組比較，E組Vm、Vd顯著減小，PI和RI顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；T組所有血流參數(shù)均存在一定程度的升高，但僅RI顯著升高(P<0.01)。與T組比較，E組Vs、Vd 和Vm均顯著減小(P<0.05)，但PI和RI無顯著變化。該結(jié)果提示HIE病人腦血流速度較快，且存在較高的血管阻力，可能是心肺復(fù)蘇后腦血管的順應(yīng)性有所降低，增加阻力[14-15]，從而顯著降低腦灌注，進(jìn)而增加死亡率。T組和E組PI和RI均顯著升高，因此可通過PI和RI初步評(píng)估病人顱內(nèi)壓，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)病人顱內(nèi)壓的升高現(xiàn)象。

結(jié)果表明在CRCO2實(shí)驗(yàn)前后T組和E組MAP和HR變化不明顯，且CRCO2全程變化不明顯。但在第3天最低，第5天有所升高?？赡苁墙?jīng)治療緩和病人的顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象[16]。部分病人是經(jīng)亞低溫治療后在第3天降低顱內(nèi)壓所致；病人早期出現(xiàn)CRCO2降低者具有較高的死亡率。

綜上所述，TCD對(duì)顱腦損傷病人實(shí)施監(jiān)測(cè)腦血流量，可及時(shí)針對(duì)腦血流異常灌注者實(shí)施臨床治療。同時(shí)在入院時(shí)降低CRCO2可能有利于預(yù)后。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-12-22)

中圖分類號(hào)：R743R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.039

文章編號(hào)：1672-1349(2016)09-1033-04