重癥腦卒中患者肺感染的病原學分析及早期氣管切開療效的研究

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[摘要]目的研究分析重癥缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者肺感染情況，以及探討早期有氣管切開指征的患者行氣管切開的療效。方法對選取2012年1月～2013年12月包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院ICU的78例重癥腦卒中（其中腦出血患者40例，腦梗死患者38例）且并發(fā)肺感染患者的年齡、疾病種類、感染病原菌、以及對有氣管切開指征行氣切后療效進行回顧性分析。結果78例腦卒中合并肺感染患者，其中76例為革蘭陰性菌感染，占感染的比例為97.4%；革蘭陽性菌為12例，占感染的比例為15.4%；真菌為8例，占感染的比例為10.3%。在重癥腦卒中肺感染患者中，病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌致病菌為主。氣管切開對有氣管切開適應證的腦出血患者的療效優(yōu)于有氣管切開適應證的腦梗死的患者（P<0.05）。結論了解重癥腦卒中肺感染病原學情況，并根據(jù)其病原菌特點合理應用抗生素，恰當?shù)倪x擇氣管切開改善血氧飽和度，對重癥腦卒中患者有重要的臨床現(xiàn)實意義。

[關鍵詞]重癥腦卒中；肺感染；病原學分析；氣管切開

[中圖分類號]R743.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2015）22-16-04

腦卒中是臨床常見疾病，是世界三大死亡原因之一，僅次于癌癥，在我國的發(fā)病率正逐年升高，起病急促，病死率與致殘率高。尤其是重癥腦卒中患者，極易出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能缺損及各類并發(fā)癥。常常需借助于重癥監(jiān)護病房（intensive eareunit，ICU）進行一系列的診療。隨著醫(yī)學新設備、新技術的出現(xiàn)、發(fā)展和不斷改進，通過ICU這個平臺，成功救治了許多病情危急的重癥腦卒中患者。但是，ICU也是出現(xiàn)院內感染的重要場所，會對患者預后及病程造成嚴重影響，其中以肺部感染發(fā)生率最高。為了對該類患者的院內感染發(fā)生情況進行分析，現(xiàn)對我院ICU重癥腦卒中患者進行如下研究。

1資料與方法

1.1一般資料

患者入選診斷標準：（1）2012年1月～2013年12月入住包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院ICU的78例重癥腦卒中患者，住院時間超過3d，且經(jīng)我院或外院頭顱CT或頭顱MRI證實為腦出血或腦梗死的患者。所選患者均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的關于腦卒中的診斷標準。（2）并發(fā)肺部感染，均符合1990年全國肺部感染學術交流會議制定的醫(yī)院獲得性支氣管～肺部感染診斷標準：即入院后出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或可以吸出大量的痰液或痰液性狀改變的呼吸道癥狀，伴有發(fā)熱、肺部啰音，胸片或胸部CT呈明顯的炎性改變，痰培養(yǎng)可找到致病菌；并發(fā)肺部感染的時間均在腦卒中發(fā)病2d以上。

1.2方法

1.2.1采集標本 采集患者痰液標本。將吸痰管一端與負壓吸引器連接，另一端向患者呼吸道中盡可能深插，打開吸引器，收集患者痰液2～5mL后及時送檢。

1.2.2細菌培養(yǎng)、鑒定 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司制定《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對細菌展開培養(yǎng)并鑒定。

1.2.3行氣管切開的適應證 持續(xù)昏迷短時間（10d）內難以清醒者；或者患者痰多、呼吸道不暢、難以維持正常血氧飽和度，需頻繁吸痰的患者。

1.2.4經(jīng)皮氣管切開 材料：經(jīng)皮穿刺氣管切開穿刺包，特制擴張鉗，7.5～8.5號氣切套管。

操作方法：使患者處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。局部消毒，鋪巾，浸潤麻醉。在第1～2或第2～3氣管軟骨環(huán)間位置做水平切口，長1.5～2cm在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，穿刺適當深度后回抽注射器，確定軟套管和針頭位于氣管腔內，撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認軟套管位于氣管腔內。將導絲引導器置入，移動導絲進入。合攏擴張鉗，將導絲從擴張鉗前端側孔中穿出，固定導絲尾端，將擴張鉗經(jīng)導絲置入皮下，逐漸打開擴張鉗，充分擴張皮下軟組織，撤出擴張鉗，沿導絲置氣切套管。快速拔出內芯及導絲，充實氣囊，固定氣切套管。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料結果用（x±s）的形式表示，組間均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間率比較用x²檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者一般情況

78例重癥腦卒患者中，其中腦出血組患者40例，平均年齡（53.9±3.2）歲，GCS評分（8.5±2.5）分；腦梗死組患者38例，平均年齡（55.3±3.2）歲，GCS評分（7.3±1.2）分，兩組患者一般情況基本相似，在年齡、住院時間和GCS評分上差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。見表1。

2.2患者的病原學特點

腦卒中患者痰培養(yǎng)陽性者78例，腦出血組40例，腦梗死組38例。其中76例患者感染革蘭陰性菌，感染率達97.4%，其中腦出血組40例，腦梗死組36例；革蘭陽性菌感染為12例，感染率為15.4%，其中腦出血組3例，腦梗死組9例；真菌為8例，感染率為10.3%，其中1例為腦出血，7例為腦梗死組。在革蘭陰性菌感染76例患者中多數(shù)患者為多種細菌混合感染，包括大腸埃希菌44株、肺炎克雷伯桿菌26株、銅綠假單胞菌18株、嗜麥芽窄食單胞菌6株、鮑曼不動桿菌8株、奇異變形桿菌2株、陰溝腸桿菌5株；革蘭陽性球菌12例感染者全部為金黃色葡萄球菌；真菌感染8例，包括白色念珠菌6例和白色念珠菌合并熱帶假絲酵母菌合并感染2例。見表2～3。

腦梗死組革蘭陽性菌感染率為23.7%，腦出血組革蘭陽性菌感染率為7.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且腦梗死組真菌感染率18.4%，高于腦出血組真菌感染率2.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；腦梗死組與腦出血組相比，革蘭陰性菌感染率在兩組間無差異。見表3。

2.3氣管切開療效

對有氣管切開適應證的重癥腦出血組的患者行氣管切開的療效（1h后血氧飽和度）優(yōu)于有氣管切開適應證的重癥腦梗死組的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

神經(jīng)內科是院內感染的高發(fā)區(qū)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅速發(fā)展，由醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾不斷加劇，院內感染的控制、預防和管理已成為當前醫(yī)院管理的重要課題。并逐漸引起臨床醫(yī)護工作人員的重視。腦卒中是神經(jīng)科最常見的慢性疾病，調查表明，我國每年新發(fā)腦卒中病例可達到150萬。重癥腦卒中作為臨床上的一種危重癥疾病，而且易合并多種并發(fā)癥，如昏迷、應激性潰瘍等，增加了患者的救治難度和救治時間，客觀上增加了患者院內肺部感染的因素和發(fā)生率。在住院治療的腦卒中患者中，腦卒中相關性肺炎又是重癥腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一。其中合并肺部感染的腦卒中患者中1個月內的病死率是無肺部感染者的3～4倍。原因可能為：重癥腦卒中患者自主功能減退或喪失，表現(xiàn)為吞咽困難、咽部軟腭活動度差、咳嗽反射減弱或消失；家屬及陪護人員缺乏相關醫(yī)學常識，強行經(jīng)口給患者喂食或藥物；另外口腔、鼻腔內大量分泌物不能咽下，經(jīng)喉進入氣管、支氣管和肺內，引起肺組織化膿性炎癥。也有研究表明，腦卒中患者常伴淋巴細胞免疫功能低下，氣道反應性差，支氣管黏膜上皮功能退化，凈化功能減退，支氣管分泌物排除障礙，易導致呼吸道感染。

本次研究結果顯示，重癥腦卒中合并肺部感染的患者以革蘭陰性菌感染為76例，占97.4%，病原菌的檢出占前四位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。這幾類病原菌也是醫(yī)院感染最為常見的多藥耐藥菌。革蘭陽性菌感染占15.4%，均是金黃色葡萄球菌。真菌檢出較少占10.3%。重癥腦卒中患者主要致病菌也是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，其病原菌特點進一步證實誤吸和細菌定植是感染的主要途徑。因此需加強重癥病房管理，開設醫(yī)務人員、患者及污物專用通道，盡量減少外來探視人員進入，以免污染病室空氣或帶入病原菌；建立健全完善的醫(yī)院感染監(jiān)控管理小組，每月對病區(qū)環(huán)境及院內感染情況進行抽查及分析，保證空氣的潔凈度；減少醫(yī)護人員的手污染也是降低醫(yī)院感染的有效方法；更重要的是了解病原菌的特點，這將有利于我們在感染早期選擇合理的抗生素，制定高效的經(jīng)驗性抗感染的診療方案。以上這些對有效挽救重癥腦卒中患者生命都具有非常重要的作用。

另外重癥腦卒中患者隨著病程的進展、意識障礙的程度不斷加深，患者在病程早期即可出現(xiàn)窒息癥狀，隨后出現(xiàn)肺部感染；引起呼吸功能下降組織缺氧，進一步加重腦水腫和腦組織繼發(fā)損害。因此在患者出現(xiàn)窒息、嚴重肺部感染時應該盡快開放氣道改善機體缺氧。本研究采用的經(jīng)皮穿刺氣管切開術最大的優(yōu)點是可床旁操作，操作時間短，操作過程較易；且能在極短時間內改善低氧血癥。本次研究顯示，對于部分年齡偏大的腦梗死患者，臟器功能較差，常有既往住院史，肺感染合并金黃色葡萄球菌和真菌的感染最常見；對有氣管切開指證的患者，行氣管切開后的氧合雖有改善，但較腦出血有氣管切開指證患者行氣管切開的1h氧飽和度改善弱。結果表明，氣管切開對腦出血患者療效較好，可以明顯改善氧合。這對臨床重癥腦卒中患者是否行氣管切開有重要的指導意義?？傊?，重癥腦卒中患者并發(fā)肺感染的發(fā)生率、病死率高，在臨床上需要根據(jù)感染病原菌特點合理應用抗生素，恰當?shù)倪x擇氣管切開改善血氧飽和度，才能對該類疾病的處理起到積極地臨床作用。

（收稿日期：2015-09-21）