前沿直擊：心室電風暴的藥物與非藥物治療

費菲　崔鳳娟

第26屆“長城會”期間，本屆大會主席馬長生教授介紹，2015年的計劃里有三個平臺，一個是“心在線”，幫醫(yī)生在線看??；一個是“心臟聯(lián)盟醫(yī)院”，掛號看病，提供服務；第三個“心之家”于2015年10月上線，通過APP決定患者的疾病診斷和治療。其中“心在線”承載移動心臟學院和移動心臟醫(yī)院，旨在提高中國心血管診治水平，搭建各級醫(yī)師交流平臺，在本屆“長城會”組織了數百名心血管知名專家的直線訪談。

南昌大學第二附屬醫(yī)院院長程曉曙——

心室電風暴的藥物與非藥物治療

室速/室顫風暴（VAS）是指24小時內自發(fā)3次或3次以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。從發(fā)病機制來看，心?；蚣毙孕募∪毖⑿牧λソ呤荲AS的高危因素，大約50%的心衰患者死于猝發(fā)的心律失常。VAS的臨床表現往往起病急驟，病情兇險，患者出現反復暈厥，暈厥時心電圖表現為快速室速或室顫，部分先兆表現為竇性心動過速、單形或多形室性期前收縮增多（RonT現象），原發(fā)性（遺傳性）離子通道病可出現QTc間期更長或更短、Brugada波、Epsilon波或Osborn波更顯著等。缺血心肌出現Niagara瀑布樣T波、T波電交替、u波電交替等。

藥物是治療VAS的基礎。反復發(fā)作的VAS使患者精神緊張，導致大量兒茶酚胺分泌，進一步惡化VAS。因此，β受體阻滯劑尤其是非選擇性β₁和β₂受體阻滯劑，可以逆轉電風暴，提高室顫域，減少心源性猝死。MADIT-Ⅱ研究表明可以減少52%的VAS發(fā)生。最近報道，超短效β₁受體阻滯劑——蘭地洛爾（landiolol）成功終止了Ⅲ類抗心律失常藥物無效的VAS。因此，β受體阻滯劑可以作為VAS的首選治療藥物。

胺碘酮作為多種離子通道阻滯劑，常用于VAS的防治。主要用于治療房顫的抑制復極時，快速激活延遲整流性K⁺外流的伊布利特，小規(guī)模研究報道對胺碘酮無效的VAS，伊布利特安全有效。

OPTIC研究結果顯示，胺碘酮減少VAS的作用僅次于β受體阻滯劑，二者合用效果更佳。目前尚無隨機研究比較聯(lián)合用藥對VAS的有效性，但有些報道指出，聯(lián)合使用美西律和胺碘酮，或奎尼丁聯(lián)合索他洛爾有一定療效，但合用時要減量。新近報道胺碘酮、比索洛爾和雷諾嗪三者聯(lián)用成功治療擴張型心肌病合并VAS。針對離子通道病引起的VAS，如Brugada綜合征和早期復極綜合征，異丙腎上腺素是最佳的選擇，必要時聯(lián)合使用奎尼丁和異丙腎上腺素。極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的VAS首選維拉帕米，且需大劑量。兒茶酚胺敏感性多形性室速植入性心律轉復除顫器（ICD）療效有限，非β受體阻滯劑莫屬。對焦慮、恐懼、以及精神異常緊張的患者，可聯(lián)用鎮(zhèn)靜和心理治療，甚至采用冬眠療法。

預防和終止VAS的非藥物手段亦越來越多，其中射頻消融治療VAS的技術日臻成熟，并成為重要的VAS防治手段。目前越來越多的報道顯示，射頻消融能有效地終止和預防VAS，且標測和消融的理念有了進一步的拓展，Nademanee等對Brugada綜合征患者進行心外膜標測，以右室流出道前壁心外膜異常碎裂電位為消融靶點，結果9例Brugada綜合征電風暴患者，5例Brugada術中消失，3例術后3個月消失，隨訪1.5～2年，未發(fā)生心律失常事件；最近又有報道指出，消融s波可預防ARVC室速的發(fā)生。

交感活性增加是VAS發(fā)生的重要機制，因此對頑固性VAS，選擇交感神經節(jié)切除術可能是一種有效方法。多個研究報道交感神經節(jié)切除能有效阻止VAS的發(fā)作。最近Hayase報道一例80多歲的缺血性心臟病患者心臟再同步除顫器（CRT-D），反復放電，多種抗心律失常藥無效，射頻消融3次失敗，以利多卡因交替阻斷雙側星狀神經節(jié)，室速（VT）/室顫（VF）消失。

近年有報道稱，腎去交感神經治療（RSD）可以成功終止心室電風暴發(fā)作。Ukena首先報道，RSD可顯著減少ICD和CRT-D術后干預事件，后出現多個類似報道。德國漢堡報道一例急性心梗PCI術后，經藥物、射頻消融均未能終止發(fā)作的VAS，經RSD治療成功終止發(fā)作；動物試驗也證明其有效性。

起搏治療頻率依賴性VAS是一種經典有效的防治方法，ICD是預防治療電風暴最佳的非藥物手段，尤其對無法消除病因的患者，但ICD亦是把雙刃劍，因此，對VAS的防治，ICD模式的選擇和參數的調整十分重要。體外膜肺氧合（ECMO）通過穩(wěn)定血流動力學，對終止VAS的發(fā)作有一定的輔助作用?？傊?，對于心室電風暴，藥物治療是基礎，非藥物手段對于頑固性VAS是可供選擇的方式。

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會常委、內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院副院長趙興勝——

難治性高血壓藥物治療新證據與新觀點

難治性高血壓（RH）目前已成為高血壓治療中越來越常見的臨床難點問題。在10月31日的“長城會”上，內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院趙興勝教授和賀利平教授，對難治性高血壓藥物治療的新證據與新觀點做了詳細解讀。

2008年4月，美國心臟協(xié)會（AHA）首次公布了RH診療的專家共識；2013年《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》也將RH進行了科學定義。

RH的治療首先是生活方式干預，但藥物治療仍是大多數患者的主要治療方案。2013年《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》指出，RH的藥物治療原則為：避免使用影響降壓效果的藥物或減至最低劑量、正確使用利尿劑、合理的聯(lián)合用藥、盡量應用長效制劑、遵循個體化原則。

在所有降壓藥物中，利尿劑是控制RH最有效的藥物。腎功能正常的患者，長效噻嗪類利尿劑效果最佳，氫氯噻嗪常用劑量為12.5～50mg/d，其中氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪。對于慢性腎病患者，應根據患者腎功能水平調整利尿劑的種類。當腎小球濾過率（eGFR）<30mL/（min·1.73m²），袢利尿劑可能是必需的。呋塞米為短效藥物，每天至少使用2次，也可選擇半衰期較長的托拉塞米。對于高血壓控制仍不理想的患者，可考慮雙重利尿治療。

治療應遵循個體化原則，對于高腎素及高交感活性患者，選擇ACEI（血管緊張素轉化酶抑制劑減ARB（血管緊張素受體抑制劑）+β受體阻滯劑；容量增高（高鹽飲食、老年北方人群）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）低下的患者，選用鈣拮抗劑（CCB）聯(lián)用噻嗪類利尿劑，其中對高攝入鹽的患者強調限鹽，并適當增大噻嗪類利尿劑用量；eGFR≤30mL/（min·1.73m²）的患者選用袢利尿劑；對于非透析腎功能不全患者，CCB劑量應適當增加；肥胖患者應加量使用RASI；收縮壓升高的老年患者則應增加CCB的應用劑量。

采用雙阻斷的新策略：螺內酯+腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻斷劑（RASI，即ACEI/ARB）。螺內酯治療RH時，即使醛固酮（ALD）沒有升高也能起到一定作用，但要注意潛在高血鉀的風險問題。對于RH患者，在常規(guī)治療基礎上（≥3個降壓藥，包括一個利尿劑）再加螺內酯。ASPIRANT研究針對接受噻嗪類利尿劑在內，3種以上降壓藥物治療而診室血壓仍未控制（140/90mm Hg以上）的RH患者117例，結果顯示螺內酯可有效降低RH患者的收縮壓。

在新藥的開發(fā)方面，腎素抑制劑阿利吉侖是近年來國際高血壓治療領域推出的首個具有直接抑制腎素活性的新型長效降壓藥物，是迄今作用最強、特異性最高、與腎素緊密結合的腎素競爭性抑制劑。因其直接抑制腎素活性，故而不會出現反饋性的血漿腎素活性（PRA）升高。阿利吉侖半衰期長，主要以原型從糞便排泄，肝腎功能損害的患者無需調整劑量。目前已有多項研究證實，阿利吉侖可降低RH患者血壓，有望成為RH四藥或五藥聯(lián)合治療方案的成員之一。

哺乳動物中內皮素受體（ETR）主要有內皮素受體A和內皮素受體B兩種，其中主要分布于血管平滑肌細胞的A型ETR能調節(jié)血壓，在高血壓的病理生理中起到重要作用。對A型ETR，選擇性內皮素受體拮抗劑（ERAs）——達盧生坦高選擇性、作用時間長，口服有效，是治療RH的亮點，能長期應用于降壓治療，但同時也要注意到，達盧生坦的降壓效果存在劑量依賴性，主要不良反應有外周水腫、頭痛等。

另外，在降壓疫苗領域，早期抗RAAS疫苗20世紀50年代提出后，由于存在嚴重副反應（如嚴重自身免疫性腎?。┒粩R置。21世紀初再次提出后，目前已有2個抗血管緊張素免疫疫苗進入了臨床試驗階段?！睹绹哐獕弘s志》（Am J.Hypertens.2007，25：63）提示，抗血管緊張素-Ⅰ疫苗-PMD3117能阻斷RAAS，但是沒有降壓作用；《美國高血壓雜志》（Am J.Hypertens.2007，25：63）I期臨床試驗證明，由抗血管緊張素Ⅱ抗原肽組成的CYT006，偶聯(lián)到病毒樣顆粒，給予原發(fā)性高血壓大鼠（SHR），能降低血壓21 mm Hg，且耐受良好；而柳葉刀雜志（Lancet，2008371：821）中的Ⅱa期臨床試驗顯示，疫苗能起到降壓作用，但降壓幅度較小（9/4mm Hg）。

RH治療還要注意轉變治療模式，實現心理一生物一社會醫(yī)學模式的綜合管理。高血壓是一種心身疾病，焦慮和恐懼心理可促使交感-腎上腺素能系統(tǒng)的活動明顯增加，使心輸出量及外周阻力增加，導致血壓升高。因此，情緒和精神因素在RH的地位不容忽視。

在對RH進行藥物干預時，應注意患者是否存在精神壓力引起的血壓過度反應，這也是干預RH首先要解決的問題。一旦發(fā)現，應給予合理的聯(lián)合降壓藥+抗抑郁焦慮藥物同時治療，使RH合并焦慮抑郁患者的血壓得到轉歸。