血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作探討

李炳宗　陳萍

摘要：血液內(nèi)科疾病有其自身特點(diǎn)，如內(nèi)容抽象和枯燥乏味、臨床操作較多、對(duì)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力要求較高。針對(duì)以上問(wèn)題，可以采取以下措施提高臨床實(shí)習(xí)效果，如進(jìn)行典型病例和少見(jiàn)病例講座來(lái)提高學(xué)生實(shí)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性；加強(qiáng)操作技能培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力。

關(guān)鍵詞：血液內(nèi)科；臨床實(shí)習(xí)；醫(yī)患溝通

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）33-0169-02

臨床實(shí)習(xí)階段是指醫(yī)學(xué)生完成了醫(yī)學(xué)理論課程的學(xué)習(xí)，進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院，在帶教老師指導(dǎo)下對(duì)患者完成臨床診治的過(guò)程。血液內(nèi)科屬于臨床學(xué)科中的“小科”，教學(xué)大綱中安排的課時(shí)較心內(nèi)科、呼吸科和消化科等“大科”的明顯要短，所以如何根據(jù)血液科的課程特點(diǎn)和疾病特點(diǎn)讓實(shí)習(xí)同學(xué)盡快掌握本專(zhuān)業(yè)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，從而提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，是值得醫(yī)學(xué)教學(xué)管理者和參與臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作的帶教老師探討的課題。以下以血液科的學(xué)科特點(diǎn)為出發(fā)點(diǎn)，探討采取何種措施和對(duì)策提高學(xué)生在血液科的實(shí)習(xí)效果。

一、血液科的學(xué)科特點(diǎn)

（一）病種繁多、專(zhuān)業(yè)性相對(duì)較強(qiáng)和高度依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查

血液科疾病病種復(fù)雜，包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤和良性疾病。并且各種疾病與心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病相比較，發(fā)病率相對(duì)較低，日常生活中比較少見(jiàn)，所以學(xué)生缺乏對(duì)其感性認(rèn)識(shí)。加之血液系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，各種疾病名稱(chēng)繁多，惡性血液病預(yù)后差，長(zhǎng)期生存率相對(duì)較低，所以無(wú)法獲得類(lèi)似診治其他科室疾病的成就感，往往會(huì)影響學(xué)生實(shí)習(xí)積極性。另外，血液系統(tǒng)疾病內(nèi)容晦澀深?yuàn)W，診斷和療效判斷高度依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查，直觀性差。所以上述多種因素導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對(duì)其缺乏興趣，甚至產(chǎn)生抵觸情緒，以“完成實(shí)習(xí)任務(wù)”為目標(biāo)，最終缺乏積極主動(dòng)性，甚至有“逃課曠課”情況發(fā)生，不可能獲得良好的實(shí)習(xí)效果。

（二）骨髓穿刺、骨髓活檢術(shù)和腰椎穿刺術(shù)等臨床操作較多

血液科診療過(guò)程存在大量的操作，如骨髓穿刺術(shù)、骨髓活檢術(shù)和腰椎穿刺術(shù)等。雖然衛(wèi)生部和教育部出臺(tái)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定：實(shí)習(xí)生可以在帶教老師指導(dǎo)下參與臨床診治工作。但是，隨著法制觀念和保護(hù)意識(shí)的提高，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保護(hù)個(gè)人隱私的要求也不斷上升，病人自我保護(hù)意識(shí)也增強(qiáng)，所以對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生甚至是低年資住院醫(yī)師參與診療過(guò)程，往往持有抵觸情緒，甚至拒絕。醫(yī)療制度的不健全導(dǎo)致的醫(yī)療環(huán)境的惡化，致使目前醫(yī)療糾紛增加，甚至傷醫(yī)事件的發(fā)生均導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員壓力劇增怕出事、怕招致醫(yī)療糾紛，所以往往帶教過(guò)程中唯求平安、常規(guī)操作不敢放手。所以這兩方面的因素均可能導(dǎo)致醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生親手操作的機(jī)會(huì)明顯減少，影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量。而如何掌控風(fēng)險(xiǎn)，盡量增加學(xué)生操作機(jī)會(huì)，是實(shí)習(xí)帶教老師必須解決的問(wèn)題。

（三）對(duì)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力要求較高

血液科疾病以惡性血液病為主，治療效果往往較差，患者和家屬的心理創(chuàng)傷較大，情緒波動(dòng)大，甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員抵觸情緒嚴(yán)重，所以無(wú)論是從獲得良好的疾病診治療效還是從人道主義出發(fā)，醫(yī)務(wù)工作者均需要良好的溝通和協(xié)調(diào)能力，才能更好的安撫病患，積極配合治療。另外，前面所述的患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保護(hù)個(gè)人隱私的要求的提高，以及醫(yī)療制度不健全導(dǎo)致的醫(yī)療環(huán)境的惡化，均要求學(xué)生在實(shí)習(xí)期間與患者和家屬有良好的溝通。

二、措施和對(duì)策

（一）啟發(fā)引導(dǎo)，提高學(xué)生實(shí)習(xí)興趣

針對(duì)血液系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、發(fā)病率低的特點(diǎn)，將培養(yǎng)學(xué)生的興趣為主要突破口。目前媒體對(duì)于血液系統(tǒng)疾病報(bào)道最多的是關(guān)于“白血病和骨髓移植”，這也是多數(shù)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的學(xué)生對(duì)“血液病”的唯一模糊印象。蘇州的血液學(xué)尤其是造血干細(xì)胞移植在國(guó)內(nèi)具有一定的影響力，2001年6月，蘇州電視臺(tái)、香港鳳凰衛(wèi)視以及臺(tái)灣東森電視臺(tái)攜手合作，直播了來(lái)自臺(tái)灣的慈濟(jì)骨髓庫(kù)的干細(xì)胞拯救蘇州白血病患者陳霞的全過(guò)程。以此為切入點(diǎn)，大大提高學(xué)生的興趣，進(jìn)而引導(dǎo)學(xué)生了解什么是“白血病”、什么是“干細(xì)胞移植”。另外，在學(xué)生印象中，白血病的治療效果差，除了“骨髓移植”沒(méi)有辦法可以治療。實(shí)際上，對(duì)于急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療，我國(guó)率先使用全反式維甲酸，將最高危的，也是曾經(jīng)死亡率最高一類(lèi)急性白血?。毙栽缬琢＜?xì)胞白血?。┺D(zhuǎn)變?yōu)榭梢灾斡囊活?lèi)白血病，這一成果對(duì)于整個(gè)腫瘤的治療具有劃時(shí)代的意義，并且目前的“砒霜”，也就是“砷劑”也被國(guó)內(nèi)血液科醫(yī)務(wù)工作者率先用于急性早幼粒細(xì)胞的治療，大大改善了預(yù)后。所以這可以增加學(xué)生產(chǎn)生使命感和自豪感，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性和興趣，大大提高了學(xué)生對(duì)學(xué)好血液系統(tǒng)疾病的信心。

（二）理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)行典型病例和少見(jiàn)病例講座

血液系統(tǒng)疾病病種繁雜，高度依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行疾病的診斷和療效評(píng)估，所以單純的理論學(xué)習(xí)枯燥乏味，通過(guò)某些典型病例的講解，可以將枯燥的理論知識(shí)加深理解，起到舉一反三的作用。例如急性白血病的“MICM”診斷，分別代表“細(xì)胞形態(tài)學(xué)”、“免疫分型”、“細(xì)胞遺傳學(xué)”和“分子生物學(xué)”。對(duì)于典型的白血病患者，將相關(guān)檢查資料作為典型病例的重要部分展示給同學(xué)，可以進(jìn)一步做到理論聯(lián)系實(shí)際。另外對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤的典型臨床表現(xiàn)，可以用“CRAB”這個(gè)單詞概括，這四個(gè)字母分別代表“高鈣血癥”、“腎功能不全”、“貧血”和“骨病”，很多典型的骨髓瘤患者往往具有上述四個(gè)臨床表現(xiàn)，通過(guò)典型病例的講解，對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)往往記憶深刻。對(duì)于少見(jiàn)病例同樣如此，例如POEMS綜合征作為少見(jiàn)的漿細(xì)胞疾病的一種，主要表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)病變、臟器腫大、內(nèi)分泌功能紊亂、單克隆球蛋白血癥和皮膚病變。因?yàn)槔塾?jì)多個(gè)臟器和器官，所以臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如果沒(méi)有充足的認(rèn)識(shí)，往往漏診。所以對(duì)這種少見(jiàn)疾病，一旦臨床收治，一定要作為少見(jiàn)的病例進(jìn)行講座。并且最好的方法是啟發(fā)式互動(dòng)教學(xué)，讓同學(xué)自己檢索文獻(xiàn)，總結(jié)資料，向其他同學(xué)進(jìn)行病例講解，這樣不單單可以對(duì)典型疾病和少見(jiàn)病例的診斷要點(diǎn)、治療方案有足夠的掌握，并且在檢索資料過(guò)程中，也可以對(duì)這些疾病的最新進(jìn)展有一定程度的了解。這樣讓學(xué)生以討論的方式學(xué)習(xí)，學(xué)生占據(jù)主體地位，提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自覺(jué)性。

（三）加強(qiáng)操作技能培訓(xùn)

臨床技能是醫(yī)學(xué)生在理論知識(shí)基礎(chǔ)之上解決臨床問(wèn)題的能力，更多的表現(xiàn)為臨床實(shí)際操作，血液科最常見(jiàn)的臨床操作是骨髓穿刺術(shù)、骨髓活檢術(shù)和腰椎穿刺術(shù)，尤其是骨髓穿刺術(shù)是醫(yī)學(xué)生必須掌握的臨床技能之一。近些年來(lái)醫(yī)患關(guān)系的緊張不允許實(shí)習(xí)醫(yī)生多次的直接在患者身體上直接操作，直接影響到臨床技能的提高。我們的經(jīng)驗(yàn)是，為了達(dá)到熟練操作的目的，以下幾方面的培訓(xùn)至關(guān)重要：

1.看懂并且熟記操作步驟。

2.多次觀摩老師操作，老師在操作過(guò)程中對(duì)于關(guān)鍵步驟和注意事項(xiàng)進(jìn)行講解和演示。尤其是對(duì)于無(wú)菌操作、穿刺部位、穿刺手法、骨髓抽吸力度、涂片技巧等。

3.模型訓(xùn)練，在教學(xué)模型上反復(fù)進(jìn)行模擬穿刺至熟練操作。

4.與患者充分溝通，在教師指導(dǎo)下完成每一次操作。目的是經(jīng)過(guò)反復(fù)的講解和培訓(xùn)，爭(zhēng)取每一位實(shí)習(xí)學(xué)生能夠較熟練進(jìn)行骨髓穿刺術(shù)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力

近些年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張。而良好的醫(yī)患溝通能力，可能在某些方面減輕醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，所以具有良好的醫(yī)患溝通能力是保證醫(yī)生順利參與診治工作的一個(gè)基本素質(zhì)。并且只有具有良好的醫(yī)患溝通能力，才能獲得患者的理解和支持，在實(shí)習(xí)時(shí)參與臨床診療工作中才能得到患者的配合，獲得更多和更準(zhǔn)確的臨床資料，提高醫(yī)療質(zhì)量和實(shí)習(xí)質(zhì)量。正是因?yàn)榕囵B(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力的重要性，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)于2008年9月制定了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》，該標(biāo)準(zhǔn)中明確要求，醫(yī)學(xué)生不僅要掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，還應(yīng)具有與患者及其家屬進(jìn)行良好的溝通交流的技能。所以實(shí)習(xí)之前的教育十分重要，要學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到目前醫(yī)患關(guān)系的緊張程度，做好防患于未然。血液科的患者，多數(shù)為惡性血液系統(tǒng)腫瘤，所以或多或少存在一定的悲觀心理和抵觸情緒，與之建立良好的溝通相對(duì)困難。鑒于此，帶教老師自己本身要對(duì)每一個(gè)患者的病情和思想狀態(tài)了如指掌，然后告知學(xué)生每位患者的心理狀況十分重要，要讓學(xué)生理解患者的病痛，學(xué)會(huì)容忍患者因?yàn)椴⊥匆鸬目赡堋安恢v理”的態(tài)度。另外在臨床工作過(guò)程中要保持良好的儀表和儀態(tài)，給患者留下可以“信任和依賴(lài)”的印象。對(duì)于患者可能的長(zhǎng)時(shí)間的病情介紹和訴說(shuō)，要耐心傾聽(tīng)，不要隨意打斷和表現(xiàn)出“不耐煩”的表情，讓患者感受到對(duì)他的尊重和關(guān)懷十分重要。當(dāng)然，對(duì)于臨床相關(guān)知識(shí)的掌握是與患者進(jìn)行良好溝通的前提，另外與患者的溝通盡量用通俗易懂的語(yǔ)言，避免大量專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?？傊?，血液科實(shí)習(xí)期間，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力，建立良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)生必修的課程之一。

綜上所述，深入分析血液系統(tǒng)疾病和血液科患者的特殊性，針對(duì)這些特殊性提出解決問(wèn)題的策略，將會(huì)提高學(xué)生的興趣和主觀能動(dòng)性、使其熟練進(jìn)行臨床操作和掌握良好的醫(yī)患溝通能力，為其從學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變奠定良好的基礎(chǔ)。

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