社會醫(yī)療保險費用控制機制研究

汪國華　張成楊

〔摘要〕 “看病貴、看病難”是醫(yī)療保險體系亟待解決的問題，醫(yī)療費用快速增長，加劇了這一問題，控制醫(yī)療費用不合理增長，發(fā)揮有限醫(yī)療保險基金基本健康保障功能成為必要。文章從道德風險、制度缺陷、政府責任和資源配置四個方面，分析醫(yī)療費用不合理增長原因。在醫(yī)療費用控制策略選擇上，依據(jù)醫(yī)療費用控制內在機理，結合不同類型的醫(yī)療費用控制形式，構建了需方費用控制、供方費用控制、供需雙方費用控制和系統(tǒng)改革費用控制四種醫(yī)療費用控制機制，并進一步提出從參保人和醫(yī)療費用產(chǎn)生的源點處進行醫(yī)療費用控制。

〔關鍵詞〕 醫(yī)療保險費用；運行機理；道德風險；控制機制

〔中圖分類號〕C913.7 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1000-4769（2015）05-0115-08

一、社會醫(yī)療保險運行機理

社會醫(yī)療保險市場不同于一般商品市場，一般商品市場是買方和賣方間的二角關系，簡易運行機理是以買方和賣方雙方自愿，買方向賣方支付費用，賣方給買方提供商品或服務。而社會醫(yī)療保險市場的運行機制是建立在法規(guī)制度之上，參保人向醫(yī)療保險機構繳納保費，醫(yī)療機構為參?；颊咛峁┰\斷和治療服務，醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險機構支付。社會醫(yī)療保險市場有了醫(yī)療保險機構加入，就不再是醫(yī)療服務需求方和醫(yī)療服務供給方二者間的買賣關系，而是參保方、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三者間的三角混合關系。〔1〕

社會醫(yī)療保險的簡易運行機理如圖1所示，在政府和市場兩大外部因素作用下，參保人按規(guī)定的繳費標準向醫(yī)療保險機構繳納醫(yī)療保險費用，獲取基本醫(yī)療健康保障權利，醫(yī)療保險機構承擔保障參保人在患病時的基本醫(yī)療救治和健康保障需求；參保人在患病時訴求于醫(yī)療機構獲得疾病的診斷和治療服務，醫(yī)療機構按要求為參保患者提供醫(yī)療服務，滿足參?；颊哚t(yī)療需求；參保患者不直接向醫(yī)療機構支付全額醫(yī)療費用，醫(yī)療費用的支付主要由醫(yī)療保險機構代為支付，醫(yī)療保險機構按照不同支付方式向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構實行管理監(jiān)督，醫(yī)療機構按照支付合約履行救治參保病人職責。由此，在社會醫(yī)療保險市場中，參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三者間的三角混合關系實為兩兩制度契約關系，參保人與醫(yī)療保險機構間是基本醫(yī)療健康權的保障和被保障關系，參保人與醫(yī)療機構之間是醫(yī)療服務的訴求與滿足關系，醫(yī)療保險機構和醫(yī)療機構之間是醫(yī)療費用支付管理和被管理關系。

因此，社會醫(yī)療保險制度的通暢運行離不開參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三者間制度契約和諧，需要在社會契約之下〔2〕，實現(xiàn)參保人與醫(yī)療保險機構之間權利與義務的對等，參保對象努力參保，醫(yī)療保險機構應保盡保；規(guī)范參保人與醫(yī)療機構的行為，使參?；颊呃硇跃歪t(yī)，醫(yī)療機構合理行醫(yī)；明確醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構的職責，醫(yī)療保險機構監(jiān)督管理有能有效，醫(yī)療機構提供的服務質優(yōu)價廉；促使參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三者間利益協(xié)調。

二、社會醫(yī)療保險費用控制

社會醫(yī)療保險主體多元化給社會醫(yī)療保險市場的治理帶來困難，醫(yī)療保險機構參與醫(yī)療保險市場，改變了利益相關方的理性抉擇?！?〕在醫(yī)療保險制度之前，患者需要全額支付醫(yī)療服務費用，處于弱勢地位，醫(yī)療機構在信息不對稱的保護下，利用自身信息優(yōu)勢為己謀利。醫(yī)療保險機構參與醫(yī)療保險市場，建立社會醫(yī)療保險制度，一定程度上轉變了病人就醫(yī)過程中的被動局面，保障了人們基本健康保障需求。醫(yī)療保險機構改變了病人直接向醫(yī)療機構支付全額醫(yī)療費用的狀況，醫(yī)療保險機構承擔起醫(yī)療費用集中支付的職責，這一付費方式一方面保障了人們基本醫(yī)療健康需求，另一方面刺激了醫(yī)療服務需求和增加醫(yī)療衛(wèi)生資源消費的傾向?！?〕

醫(yī)療費用由第三方支付，參?；颊叩娜鮿莸匚缓捅粍犹幘车靡愿纳?，同時減少醫(yī)療市場信息不對稱造成的社會利益損失。然而，由于社會醫(yī)療保險制度本身的缺陷，各主體的行為發(fā)生異化，導致參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構間的契約關系面臨危機。參?；颊呲吀呔歪t(yī)，醫(yī)療機構誘導消費，醫(yī)療費用支付方式缺乏約束力，致使道德風險頻發(fā)，醫(yī)療費用快速不合理增長，醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行面臨威脅，社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。

社會醫(yī)療保險制度的無障礙運轉和可持續(xù)發(fā)展要求，必須控制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行。不完善的社會醫(yī)療保險制度是醫(yī)療費用不合理增長的制度性原因〔5〕，實現(xiàn)醫(yī)療費用控制需要不斷完善醫(yī)療保險制度，通過制度改革落實社會醫(yī)療保險各主體的行為管控。醫(yī)療費用控制需要清楚認識醫(yī)療費用控制內在機理，醫(yī)療費用控制過程也是各主體間利益協(xié)調過程。醫(yī)療費用控制的宗旨是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度內部和外部整體利益的協(xié)調；醫(yī)療費用控制的切入點是解決社會醫(yī)療保險領域信息不對稱的問題，消除信息優(yōu)勢和信息劣勢的差異影響，力求信息均衡；醫(yī)療費用控制的發(fā)力點醫(yī)療保險機構，承擔醫(yī)療費用控制的重要角色，是醫(yī)療費用控制的施控主體；醫(yī)療費用控制的目標對象是參保人和醫(yī)療機構，需要明確參保人和醫(yī)療機構的角色定位，遏制參保人和醫(yī)療機構的趨利動機，激勵、約束參保人和醫(yī)療機構的行為選擇?！?〕醫(yī)療費用控制的內在機理如圖2所示。

三、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制類型

根據(jù)醫(yī)療費用控制內在機理，從不同的角度考量，可以得出五種醫(yī)療費用控制類型，分別是逐利約束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、機構主導控制型和利益協(xié)調控制型。

（一）逐利約束控制型

約束參保人逐利動機是醫(yī)療費用控制的重要結點之一，參保人患病時的就醫(yī)行為直接影響醫(yī)療消費多少和醫(yī)療費用的高低，深層次影響社會醫(yī)療保險制度能否可持續(xù)性發(fā)展。參?；颊呲吚杂绊懫渚歪t(yī)行為選擇，不同的就醫(yī)行為選擇決定了不同的醫(yī)療服務消費量和醫(yī)療費用支付額。醫(yī)療資源的有限性約束了參保人逐利需求，這也是逐利約束型費用控制的歸結點，逐利約束費用控制機理的立足點是緩解醫(yī)療資源的有限性和參保人逐利無限性之間的矛盾。逐利約束型費用控制機理如圖3所示。