醫(yī)療保險道德風(fēng)險問題研究綜述

楊楠芝

摘 要： 當(dāng)前我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革已進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題尤其是供給方的道德風(fēng)險被認(rèn)為是整個醫(yī)療保險的核心問題被再次提出。本文就國內(nèi)外醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險問題的表現(xiàn)、存在原因及解決思路等方面的研究成果進(jìn)行整理，在總結(jié)前人研究成果的同時，進(jìn)行了更深入的思考，以期從中得到一些啟示。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險 道德風(fēng)險 研究綜述

一、 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

（一） 醫(yī)療保險道德風(fēng)險表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式主要有醫(yī)療保險需求方道德風(fēng)險、醫(yī)療保險供給方道德風(fēng)險，以及醫(yī)療保險供需雙方合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險。其中社會反響最為強烈的是供給方道德風(fēng)險。

1.醫(yī)療保險需求方道德風(fēng)險。黎民（2007）認(rèn)為由于醫(yī)療保險第三方付費機制的存在，使得需求方的道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為參保人過度消費醫(yī)療服務(wù)。參保人所消費的醫(yī)療服務(wù)量往往會高于完全由自己付費時的水平，結(jié)果形成一種負(fù)向的倒逼機制：需求方的這種過度消費醫(yī)療服務(wù)反過來要求更高的保險支付，并最終導(dǎo)致保險費水平居高不下。

2.醫(yī)療保險供給方道德風(fēng)險。董立淳（2008）認(rèn)為由于醫(yī)療服務(wù)補償機制的不確定性，導(dǎo)致我國的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于成本，經(jīng)濟利益的刺激使得醫(yī)院提供更多高技術(shù)類服務(wù)，以獲取高額檢查費等進(jìn)行盈利，補貼那些收費標(biāo)準(zhǔn)低于成本的服務(wù)項目造成的虧損。代璐（2009）從博弈論的角度提出具有代理人與供給者雙重身份的醫(yī)生究竟能在多大程度上履行代理人的職責(zé)，是很難被估計的，在其他醫(yī)生濫開大處方的情況下，某個醫(yī)生的最佳策略也是濫開大處方，監(jiān)督成本非常高。并且醫(yī)患雙方的利益不盡一致，患者希望得到性價比高的治療服務(wù)，醫(yī)生則既要考慮自身收入又要兼顧患者，在其中找到所謂的收入“平衡點”。

3.醫(yī)療保險供需雙方合謀的道德風(fēng)險。游海霞、岳金桂、陸明遠(yuǎn)（2015）使用數(shù)據(jù)模型說明了在醫(yī)療行為中，當(dāng)需求方的過度消費和供給方誘導(dǎo)需求同時存在時，就構(gòu)成了醫(yī)患合謀，最終的結(jié)果導(dǎo)致保險機構(gòu)成為最大的劣勢方。

（二）醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的因素

陳永升（2002）認(rèn)為在醫(yī)療保險下的醫(yī)療服務(wù)市場中，信息的不對稱導(dǎo)致醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)。鄭秉文（2002）運用經(jīng)濟學(xué)信息不對稱理論分析醫(yī)療保險市場的運行情況，認(rèn)為社會醫(yī)療保險雖然在一定程度上克服了逆向選擇，但由于第三方支付等原因而無法克服道德風(fēng)險。潘長剛（2009）認(rèn)為高價藥、大處方等醫(yī)生道德風(fēng)險行為導(dǎo)致醫(yī)療價格虛高。醫(yī)療費用中有很大一部分是因為醫(yī)生道德風(fēng)險行為而轉(zhuǎn)嫁給患者的費用。即醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療產(chǎn)品只有一部分是患者所必需的，其余的都是浪費，并且有些浪費對患者的健康不僅無益，甚至有害。梁靜（2014）認(rèn)為信息不對稱、疾病治療的不確定因素、第三方支付方式、醫(yī)療市場的價格補償機制和按服務(wù)項目付費的費用支付方式等是醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要因素。

（三）醫(yī)療保險道德風(fēng)險的解決思路

趙曼（2003）在界定各參與方權(quán)利關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過引入激勵與約束機制，從醫(yī)療保險領(lǐng)域制度創(chuàng)新的角度，提出了約束醫(yī)療保險費用的路徑選擇。王錦錦（2007）等提出針對醫(yī)方道德風(fēng)險的約束機制，如轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制、改進(jìn)支付方式等，同時，我國社會醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)進(jìn)行制度創(chuàng)新，如人力資源優(yōu)化、引進(jìn)退出機制等。林俊榮（2006）系統(tǒng)分析了基本醫(yī)療保險中利益主體的道德風(fēng)險，提出了引進(jìn)信用分值制度，規(guī)范定點醫(yī)院行為、建立個人信用賬戶對醫(yī)生進(jìn)行約束、制定具體的病種目錄及一系列的參考系數(shù)以供監(jiān)督等針對醫(yī)療供方的控制方法。史文壁等提出的基本解決的思路：保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立緊密聯(lián)系，形成信息共享、風(fēng)險共擔(dān)、利益分配的機制，是抑制費用不合理增長的發(fā)展方向。結(jié)合中國實際，對醫(yī)療機構(gòu)的費用控制還有賴于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，包括醫(yī)療機構(gòu)合理補償機制的建立，三級醫(yī)院資源配置功能的優(yōu)化，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院和全科醫(yī)生，建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度，等等。黎民（2004）等分析了社會醫(yī)療保險、道德風(fēng)險與醫(yī)療費用不合理增長三者之間的關(guān)系，認(rèn)為社會醫(yī)療保險制度的特殊性決定了道德風(fēng)險具有巨大的活動空間，道德風(fēng)險的肆虐又直接導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理增長，甚至失控，而防范道德風(fēng)險、控制醫(yī)療費用，則需要從宏觀和微觀兩個層面構(gòu)建相應(yīng)的制度約束機制。王桂亮（2014）認(rèn)為建立更加完善的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)、引入市場聲譽和個人信用機制、加強醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理和建立科學(xué)合理的醫(yī)院醫(yī)生收入分配制度是避免基本醫(yī)療保險中道德風(fēng)險問題發(fā)生的有效對策。

二、國外研究現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保險道德風(fēng)險的定義及解釋假說

1.在對供給方道德風(fēng)險的定義上，Rice（1983）和Eisenberg（1986）把供給方道德風(fēng)險定義為醫(yī)生所提供和推薦的醫(yī)療服務(wù)，Hadley等（1989）認(rèn)為，供給方道德風(fēng)險是指在一定價格水平下，醫(yī)生轉(zhuǎn)移患者對醫(yī)療服務(wù)需求，勸說患者增加對醫(yī)療保健服務(wù)的利用而不降低收費的價格。Frech（1996）則給供給方道德風(fēng)險以消極的定義，隨著越越多的醫(yī)生涌入醫(yī)療服務(wù)市場，他們會給出更多的欺騙性建議來提高對醫(yī)療服務(wù)的需求。Sorensen和Grytten（1999）則把供給方道德風(fēng)險定義為由于醫(yī)生和患者之間的信息不對稱，醫(yī)生為了自己的經(jīng)濟利益，誘導(dǎo)患者過多地消費醫(yī)療服務(wù)。Fuchs（1978）和McGuire（2000）的定義則為大多數(shù)學(xué)者所接受，他們認(rèn)為當(dāng)醫(yī)生影響患者的醫(yī)療服務(wù)需求，而這種需求又不能與他們對于患者最佳利益的解釋相一致時，供給方道德風(fēng)險就產(chǎn)生了。

2.對供給方道德風(fēng)險的解釋假說有：目標(biāo)收入假說：該假說認(rèn)為醫(yī)生存在目標(biāo)收入，醫(yī)生誘導(dǎo)需求是為了維持其目標(biāo)收入。效用最大化模型：Evans（1974）將醫(yī)生表示為一個追求效用最大化的提供者，當(dāng)競爭造成收入下降時，醫(yī)生會增強誘導(dǎo)行為以補償收入損失。利潤最大化模型：基于廠商理論，建立供給方道德風(fēng)險的利潤最大化模型。委托-代理模型：Dranove（1988）通過建立委托代理模型來研究供給方道德風(fēng)險問題。

（二）醫(yī)療保險中道德風(fēng)險中的福利與效率問題研究

在醫(yī)療保險道德風(fēng)險對福利的影響方面，Pauly認(rèn)為被保險人額外的健康照顧使用是一種福利損失。他認(rèn)為最優(yōu)的醫(yī)療保險政策應(yīng)該是一種設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)的共同保險，這有助于從需求方面控制醫(yī)療費用。Zweife和Manning認(rèn)為道德風(fēng)險在醫(yī)療照顧成本和價格之間制造了一個楔子，進(jìn)而估計了過度健康保險的福利損失。

Nyman（2006）認(rèn)為醫(yī)療保險道德風(fēng)險是福利收益，對醫(yī)療保險提供稅收優(yōu)惠是有益的，醫(yī)療救治中的高價格是有害的。Bardey和Lesur證明了對保險合約設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)的不完全賠付方式不總是正確的。他認(rèn)為，如果患者得了小病，則應(yīng)該對其實行不完全保險，如果得了大病，則要對其實行完全保險。

AgatayKo（2007）認(rèn)為醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險可以分為有效率的和無效率的。對門診病人應(yīng)當(dāng)實行醫(yī)療費用的成本分擔(dān)機制，對于住院病人不應(yīng)當(dāng)或者降低醫(yī)療費用的成本分擔(dān)比例。Jack和Sheiner在對比沒有津貼的最優(yōu)醫(yī)療保險和有津貼的最優(yōu)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，證明了如果健康保險費是提前支付的，那么對共同保險支付進(jìn)行津貼則能減少總醫(yī)療費用支出和增加福利。

（三）醫(yī)療保險道德風(fēng)險下起付范圍和免賠額及其影響的研究

Pauly（2008）通過結(jié)合“共同保險應(yīng)隨價格反應(yīng)或價格對不同的醫(yī)療服務(wù)的需求彈性”和“價值為基礎(chǔ)的成本分?jǐn)偂边@兩種觀點，運用數(shù)值例證研究，發(fā)現(xiàn)如果病人的要求都是以正確的信息為基礎(chǔ)，那么優(yōu)化共同保險在任何一種理論中都一樣。如果病人知情需求不同，則最優(yōu)共保取決于雙方對信息的不完善的反應(yīng)和對價格的反應(yīng)。

Stefan Felder（2008）通過對于等待最佳化的風(fēng)險分擔(dān)之間的經(jīng)濟收益和道德風(fēng)險的損失的權(quán)衡時間和醫(yī)療共保兩個層次的分析得出，如果共保率進(jìn)行優(yōu)化設(shè)置，則候診時間為零。Stefan Felder的研究表明，在公共健康排隊醫(yī)療系統(tǒng)可能吸引高收入者選擇并購買私人醫(yī)療保健。大多數(shù)健康保險計劃不使用賠償金這一情形取決于健康狀況，但實際償還給消費者使用得到照顧的費用。因此，設(shè)計一種涉及共付消費者的最佳保險合同，共保之間的折中解決了以風(fēng)險分擔(dān)和激勵消費者增加醫(yī)療保健消費機制之間的問題。

VanKleef，VandeVen和VanVliet（2008）就個別有關(guān)風(fēng)險特征的不同，提出改變免賠額的抵扣范圍。通過實證分析旨在發(fā)現(xiàn)每一個人的免賠額的最佳起點，并針對群體的個人將風(fēng)險分類，以區(qū)分在集團(tuán)層面的免賠額的最佳起點。得出結(jié)論，相比傳統(tǒng)的免賠額，轉(zhuǎn)向以風(fēng)險調(diào)整的起點較低外的現(xiàn)金支出額可能會進(jìn)一步降低道德風(fēng)險。

Grabowski ， Jonathan Gruber（2006）利用對政府長期護(hù)理的調(diào)查研究指出“公眾對家庭護(hù)理保險的需求是與其收入和資產(chǎn)緊密相連的，這使得對儲蓄強加了一種稅”。而且，國家對病人醫(yī)療補助的低水平已被證明同時降低了醫(yī)療品質(zhì)，床供應(yīng)緊張可能會將有需要的人士拒之門外。通過實證研究發(fā)現(xiàn)沒有對家庭護(hù)理利用醫(yī)療補助政策的效果一致的證據(jù)，表明對家庭護(hù)理需求相對公共項目方面的補助無彈性。從政策角度看，這一發(fā)現(xiàn)表明，在整體醫(yī)療補助計劃的變化對效用不會有大的影響。

Wagstaff ，Lindelowb（2008）結(jié)合匹配方法的差異獲得對于影響的估計。通過運用在健康管理項目機構(gòu)和家庭搜集的數(shù)據(jù)。通過大量數(shù)據(jù)分析得出，2003年中國農(nóng)村居民的巨額資助自愿醫(yī)療保險這一計劃已經(jīng)增加了對住院病人和門診病人的應(yīng)用，同時降低了繳費成本。但并沒有降低每個門診病人的自付費用?；蛘呖梢哉f住院病人整體上的費用并沒有降低。同時發(fā)現(xiàn)在按收入高低劃分群體并實施此項目的國家出現(xiàn)了一些異常現(xiàn)象。這一項目使得一些小城鎮(zhèn)擁有了更多的昂貴醫(yī)療設(shè)備但是并沒有降低每個病例的醫(yī)療成本。在高利潤率藥品和高科技的使用下，消費實付實際上增加了。

三、醫(yī)療保險道德風(fēng)險研究述評

上述文獻(xiàn)資料從不同角度論述了醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險相關(guān)問題并取得了不少代表性的成果。國內(nèi)的研究主要注重從經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)角度，研究方法主要有信息不對稱理論，博弈論等。探討了既往公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的弊病，著重于制度的表面分析。對于醫(yī)療保險費用的控制方法探討主要有建立醫(yī)療市場聲譽機制；實現(xiàn)管辦分離，引入競爭機制；改變支付方式，等等，局限于表面現(xiàn)象的分析而缺乏深層次的對根源的挖掘，特別是缺乏理論上的證明和邏輯上的推理。

國外學(xué)者對醫(yī)療保險道德風(fēng)險的研究明顯已經(jīng)達(dá)到了更深層次，例如注重醫(yī)療保險中道德風(fēng)險產(chǎn)生的理論研究，善于挖掘道德風(fēng)險現(xiàn)狀背后的理論因素；與我國學(xué)者研究現(xiàn)狀、產(chǎn)生原因及提出解決思路不同，國外學(xué)者將道德風(fēng)險研究的內(nèi)涵推向關(guān)注福利與效率的問題。除此之外，在難以完全避免的道德風(fēng)險現(xiàn)實條件下，研究如何確立更科學(xué)合理的起付范圍和免賠額也體系出國外學(xué)者解決現(xiàn)實問題的研究能力。

總體來說，與國外的研究相比，目前我國在該領(lǐng)域的研究尚處于研究完善制度層面，研究成果的數(shù)量、質(zhì)量都參差不齊，從指導(dǎo)實踐活動開展的現(xiàn)實角度看，還有許多深層次的問題有待在我國醫(yī)療保險改革進(jìn)程中開展進(jìn)一步的研究。

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基金項目：甘肅政法學(xué)院青年科研資助項目《國際化視野下我國醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生原因及其規(guī)避》（項目編號：GZF2014XQNLW11）階段性成果。