我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題研究

依帕爾古麗·托合提肉孜

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中道德風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離了保障水平，加劇醫(yī)療價(jià)格的攀高和醫(yī)療費(fèi)用的激增，因而破壞了稀缺醫(yī)療資源的合理配置，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全穩(wěn)定造成沖擊。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)不僅僅與人的道德修養(yǎng)有關(guān)，更重要的是與制度本身的缺陷有關(guān)。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)危害醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)，也直接影響到了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的政府公信力。因此，如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)成為關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革及其能否持續(xù)運(yùn)行的最根本的問(wèn)題之一。解決好這個(gè)問(wèn)題，事關(guān)人民群眾的切身利益、黨和政府的形象與和諧社會(huì)的建設(shè)。因此，本人在分析醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的成因的基礎(chǔ)上，指出了醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的有效防范措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療費(fèi)用；防范措施

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問(wèn)題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。1998年，中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開(kāi)始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中的不可忽視的問(wèn)題之一。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的概述

醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由于醫(yī)療服務(wù)的提供者和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的需求方利用信息順勢(shì)，導(dǎo)致增加不合理的投機(jī)行為?，F(xiàn)在醫(yī)療事業(yè)比以前更專業(yè)，醫(yī)生有足夠的信息優(yōu)勢(shì)和醫(yī)療技術(shù)，但是患者在這個(gè)方面處于比較弱勢(shì)的地位。因此，在特殊的壟斷使醫(yī)生有能力和傾向提供醫(yī)療服務(wù)方面引起過(guò)多的誘導(dǎo)需求。醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)主要包括醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求方，因?yàn)榈玫缴鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，而減少個(gè)人的逃生和風(fēng)險(xiǎn)防范的力量，因此醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域增加了個(gè)人的動(dòng)機(jī)和誘因。

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的道德風(fēng)險(xiǎn)比較特殊。人們一旦投保，在減免醫(yī)療費(fèi)的情況下，投保人因缺乏自我約束意識(shí)而增加醫(yī)療產(chǎn)品的消費(fèi)，造成高額的保險(xiǎn)支付，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的負(fù)擔(dān)。在醫(yī)生患者雙方的關(guān)系中，醫(yī)生的身份比較特殊，既是患者的代理人，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，因此具有雙重身份。醫(yī)生具有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)能把握準(zhǔn)確病情，提供正確的治療方法，而患者主要依靠醫(yī)生建議而做出選擇，地位較被動(dòng)，所以在醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)容易出現(xiàn)。

醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在過(guò)度檢查、藥物亂用、收費(fèi)不合理等方面。醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在出借與冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡、超量配藥與販賣、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)范圍之外的費(fèi)用通過(guò)詐騙來(lái)報(bào)銷等方面。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的成因

從根本上說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身也會(huì)引起風(fēng)險(xiǎn)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)提供商使用第三方支付方式，為投保人與醫(yī)生感到在交易過(guò)程中是“自由”或“打折”，這樣減少各方規(guī)避和預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)的力量，引起雙方越來(lái)越多地使用醫(yī)療服務(wù)，這種動(dòng)機(jī)會(huì)創(chuàng)建道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。在日常生活中，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的原因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）疾病的不確定為醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)提供了條件

由于疾病治療的不確定性，在診斷界限不明確的情況下，為了增加治療的確定性，以減少醫(yī)療技術(shù)事故的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生往往建議患者做“高，精，尖”醫(yī)療設(shè)備。

（二）更高的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)不合理

由于醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面問(wèn)題，人們當(dāng)然想自己的親朋好友的處方，這樣參保人在追求自身利益的同時(shí)，造成許多不必要的浪費(fèi)，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源不能用在真正需要的人，侵犯使用別人的那份利益，社會(huì)的整體利益也會(huì)受損。

（三）醫(yī)療服務(wù)需求方不重視健康問(wèn)題

參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健措施。對(duì)于自己能防范的傳染病沒(méi)有采取預(yù)防，慢性病沒(méi)有早起診斷，不去常常鍛煉。沒(méi)有定期體檢，對(duì)于煙、酒等對(duì)身體有害的食品的飲食給自己沒(méi)有限制。有些醫(yī)療服務(wù)需求方不珍惜政府的醫(yī)療保健事業(yè)的優(yōu)惠。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范措施

醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題是一種不符合社會(huì)道德和法律法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象所導(dǎo)致的問(wèn)題之一。在醫(yī)療保障過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)采取相關(guān)的措施，盡早加以解決和改革，以便更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度的作用。

（一）建立健全市場(chǎng)監(jiān)督機(jī)制，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

首先要建立醫(yī)療服務(wù)開(kāi)放系統(tǒng)。衛(wèi)生和社會(huì)保障部門定期公布醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)效率和價(jià)格信息的質(zhì)量，讓更多的患者的知情權(quán)和選擇權(quán)得到保障；其次要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)機(jī)制，特別注重患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，價(jià)格和行為的評(píng)價(jià)，應(yīng)該充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)對(duì)象對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督作用；最后以基本藥物目錄，治療目錄服務(wù)目錄為標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療處方及各種費(fèi)用的審核文件，直接監(jiān)督下進(jìn)行的醫(yī)療行為。

（二）不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和治理能力

要實(shí)現(xiàn)良好治理，加強(qiáng)和改善監(jiān)管，既要有完善的監(jiān)管機(jī)制、監(jiān)管體系，還要有優(yōu)秀的治理隊(duì)伍、良好的治理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自己的情況，定期開(kāi)展多層次，多形式的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)教育活動(dòng)，以提高員工的技能，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和敬業(yè)精神。為了把全民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的事情辦好，職業(yè)人員必須發(fā)憤圖強(qiáng)，勇立潮頭，做時(shí)代的強(qiáng)者，醫(yī)療保險(xiǎn)的衛(wèi)士，為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的良好治理，建成更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

（三）提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)

加強(qiáng)教育和宣傳力度，營(yíng)造誠(chéng)信文明的文化環(huán)境，要結(jié)合新型城鎮(zhèn)化建設(shè)，搞好規(guī)劃布局，發(fā)揮衛(wèi)生城鎮(zhèn)的創(chuàng)建典型示范作用，提高社會(huì)衛(wèi)生管理水平，同時(shí)全面啟動(dòng)健康城市建設(shè)促進(jìn)與人的健康協(xié)調(diào)發(fā)展。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。要結(jié)合深化醫(yī)療改革，扎實(shí)推進(jìn)健康教育，樹(shù)新風(fēng)，除陋習(xí)，倡導(dǎo)文明生活方式，營(yíng)造良好社會(huì)風(fēng)尚；要樹(shù)立“大衛(wèi)生”概念，做好預(yù)防工作，強(qiáng)化宣傳教育，提高全民衛(wèi)生和健康意識(shí)。

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的急劇增加已經(jīng)成為世界各國(guó)共同面臨的問(wèn)題，而很大一部分醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)所造成的。要如何把道德風(fēng)險(xiǎn)控制在盡可能小的范圍內(nèi)，則是一項(xiàng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程。一方面，它需要各級(jí)政府，單位和個(gè)人的大力支持，離開(kāi)任何一方會(huì)受到阻礙。另一方面，它需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行全方位，多層次的調(diào)整，任何一個(gè)方面做得不好，將為道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延提供隱患。（作者單位：新疆大學(xué)政治與公共管理學(xué)院）

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