總額預(yù)付制與DRGs相結(jié)合的費用控制機制探究

溫麗娜

[摘 要]選擇適宜的支付方式是控制醫(yī)療費用上漲和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。文章通過介紹加拿大和美國支付方式改革的先進經(jīng)驗，提出在我國建立以總額預(yù)付制為主要控制手段，輔以DRGs的混合支付方式的設(shè)想。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療費用；總額預(yù)付制；DRGs

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.24.158

近年來，醫(yī)療費用的迅速膨脹已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)不可阻擋的趨勢，過快增長的醫(yī)療費用在給民眾增添經(jīng)濟壓力的同時，也給各國政府帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。合理控制醫(yī)療費用已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)醫(yī)療保健體制改革面臨的一個重點和難點。本文試圖通過加拿大與美國對于支付方式改革的實踐和取得的成效入手，為建立有中國特色的醫(yī)療費用控制機制提供借鑒。

1 醫(yī)療費用增長的原因及控制思路

從原因?qū)用鎰澐?，醫(yī)療費用的增長分為合理增長和不合理增長兩部分。醫(yī)療費用合理增長的部分是由于社會經(jīng)濟發(fā)展所致，多是不可控制的客觀增長；不合理增長部分則主要由道德風(fēng)險引起，是可以通過控制而降低的。因此，醫(yī)療費用控制的實質(zhì)在于如何通過加大對道德風(fēng)險的控制，來降低醫(yī)療費用的不合理增長。

在應(yīng)對道德風(fēng)險的實踐中，對于需方的控制思路已經(jīng)比較明確，主要通過設(shè)置適當(dāng)?shù)钠鸶毒€自付比例和封頂線的方法來控制其消費。對于供方的控制則比較困難，需要通過采用適宜的支付方式，在醫(yī)療費用控制與保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間尋找一個最佳點。因此，世界各國都把醫(yī)療費用控制研究的重點放在了供方，探索在醫(yī)療保險中采用何種單一或混合支付方式，能夠在有效控制醫(yī)療費用的同時，保證投保人的健康利益不受損。

2 國外醫(yī)療保險的主要支付方式

醫(yī)療保險支付方式大致可分為五種，即按服務(wù)項目付費方式、按服務(wù)單元付費方式、按病種付費方式、按人頭付費方式和總額預(yù)付方式。各種支付方式的利弊是圍繞醫(yī)療保險費用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個核心評價因素展開的。實踐證明，加拿大的總額預(yù)付制和美國的診斷相關(guān)分類法是支付方式中比較成功的典范，對世界范圍內(nèi)醫(yī)療保健體制改革產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

2.1 總額預(yù)付制

總額預(yù)付制是指，政府或保險機構(gòu)以醫(yī)療機構(gòu)前期的總支出為依據(jù)，在剔除不合理費用后，按照某種標(biāo)準(zhǔn)確定并撥付該醫(yī)療機構(gòu)一定時期（通常為1年）的預(yù)算總額，醫(yī)療機構(gòu)在提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)的前提下可以自由使用預(yù)算資金。加拿大是實行總額預(yù)付制的典型國家，其經(jīng)驗表明，總額預(yù)算制是有效控制醫(yī)療保險費用較理想的支付方式。

總額預(yù)付制實施之前，加拿大的醫(yī)療保險采取的是按服務(wù)項目付費的方式。這種收入與醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量直接掛鉤的支付方式，激勵醫(yī)師提供過度的醫(yī)療服務(wù)，加拿大人均醫(yī)療費用由1970年的260美元激增至1985年的1193美元，增幅將近四倍。為有效控制急劇上漲的醫(yī)療費用，加拿大政府于1985—1986年開始醞釀并實行總額預(yù)付制。

總額預(yù)付制測算簡單，管理方便，管理成本較低，并將醫(yī)療費用控制的責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機構(gòu)，刺激醫(yī)療機構(gòu)主動降低醫(yī)療服務(wù)成本及運營成本，費用控制效果好，能夠有效保證醫(yī)療保險費“收支平衡”。但總額預(yù)算也存在一個明顯的缺陷：醫(yī)療機構(gòu)可能盲目節(jié)約成本，削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)，推諉和拒絕收治預(yù)期成本高的重癥患者。

2.2 DRGs付費方式

DRGs屬于按病種付費方式的一種，是專門用于醫(yī)療保險預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500～600個診斷相關(guān)組。每個診斷相關(guān)組內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價格相同，根據(jù)病人所屬組別一次性對醫(yī)院進行補償。

美國是最早進行DRGs研究的國家，20世紀(jì)70年代初開始對DRGs進行研究，1983年在全國范圍內(nèi)正式頒布實施。經(jīng)過不斷修正和完善，美國的DRGs系統(tǒng)已經(jīng)趨于成熟，并且成為美國現(xiàn)行的醫(yī)療保險預(yù)付款制度的基礎(chǔ)。

DRGs是當(dāng)今世界上公認(rèn)的比較先進的付費方式之一，它一方面可以有效控制醫(yī)療保險費用的不合理增長，有利于參保人員和承保人控制和節(jié)約費用；另一方面還可以鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平，促進醫(yī)學(xué)技術(shù)進步。但在DRGs的實施過程中，一些不足之處也逐漸暴露出來。主要包括：疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)難以科學(xué)確定，對于某些補償不足的病種，醫(yī)院之間相互推諉，不愿收治，出現(xiàn)了就醫(yī)難的現(xiàn)象；醫(yī)院在診斷過程中，有意將對病人的診斷向賠償高的病種攀升，并設(shè)法分解病人的住院次數(shù)；為了控制開支，醫(yī)療機構(gòu)限制耗費高的新技術(shù)、新材料的使用，一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步；醫(yī)院重視控制醫(yī)療保險費用，放松醫(yī)療質(zhì)量控制，減少必要的貴重檢查及治療，導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低；管理成本高昂，監(jiān)控困難。

3 對完善我國醫(yī)療保險支付方式的借鑒

為了將醫(yī)療保險費用控制在合理的范圍內(nèi)，我國政府自20世紀(jì)末開始探索進行醫(yī)療體制改革，通過設(shè)置起付線、封頂線、增大自付比例等一系列措施，來制約需方的不合理消費。實踐證明，這種將改革的矛頭指向需方的做法對于醫(yī)療費用的控制效果不理想：據(jù)衛(wèi)生部公布的《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2002—2006年我國的衛(wèi)生總費用由5790.0億元激增至9843.3億元，漲幅超過60%，人均衛(wèi)生費用由450.7元增長到748.8元。

因此，當(dāng)前我國控制醫(yī)療保險費用的關(guān)鍵在于如何從醫(yī)療服務(wù)提供方下手，在借鑒國外醫(yī)療費用支付模式的基礎(chǔ)上，積極探索適合我國國情的醫(yī)療費用支付系統(tǒng)。建立總額預(yù)付制與DRGs相結(jié)合的醫(yī)療保險費用支付系統(tǒng)，可以在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時有效降低醫(yī)療費用，為我國醫(yī)療費用支付方式的完善提供有效途徑。

3.1 以總額預(yù)付制為主要控制手段

對門診費用和診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或診療方法不宜統(tǒng)一的住院費用采用總額預(yù)付制?？傤~預(yù)付制控制醫(yī)療保險費用的效果顯著，是對供方提供過度服務(wù)的剛性制約，并且操作流程簡單，便于監(jiān)控和管理，是醫(yī)療保險費用控制的核心。建立以總額預(yù)付制為主要支付手段的醫(yī)療保險費用支付系統(tǒng)，可以有效加強對醫(yī)療行為的控制，避免我國傳統(tǒng)的按項目收費所產(chǎn)生的醫(yī)療機構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等尋租行為，切實減輕參保人員及政府的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)?；鸬氖罩胶狻?/p>

3.2 以DRGs付費方式為輔助手段

在單純實施總額預(yù)付制的情況下，醫(yī)院之間容易發(fā)生相互推諉重癥醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象，造成重癥患者就醫(yī)難的現(xiàn)象。以DRGs付費方式為補充，對權(quán)重系數(shù)高的疑難重癥采用DRGs付費方式，將有效改善重癥患者“就醫(yī)難”的社會陰霾，確保醫(yī)院得到合理補償，參保人員得到有效治療。

DRGs付費方式已在國際上應(yīng)用30余年，實踐證明它是控制醫(yī)療保險費用增長的有效方法。但是考慮到操作的復(fù)雜性、我國醫(yī)療系統(tǒng)的龐大性，以及研制適合我國國情的DRGs診斷組的艱難性和啟動時醫(yī)療消耗的巨大性，實施全面的DRGs付費方式目前對于我國來說可行性不大。但是可以在總額預(yù)付制為主要支付手段的基礎(chǔ)上，以DRGs付費方式為輔助，對診斷界限明確，診療方法規(guī)范，醫(yī)療費用高的病種采用DRGs付費方式。

3.3 國家統(tǒng)一DRGs病種，地方確定給付標(biāo)準(zhǔn)

由國家負(fù)責(zé)組織成立“DRGs付費制度研究”專家組。專家組在各級醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生部門的幫助下對醫(yī)院病例進行統(tǒng)計和分析，制定出我國采用DRGs方式付費的診斷組，為每個診斷組制定診療路徑，并測算出醫(yī)療保險費用的給付范圍。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展的實際水平，具體制定當(dāng)?shù)氐腄RGs給付標(biāo)準(zhǔn)。對于按DRGs付費的診斷組，實際發(fā)生醫(yī)療費用按支付定額標(biāo)準(zhǔn)支付，超支不補，結(jié)余歸院。

參考文獻：

[1]楊金俠，李士雪.對新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為監(jiān)管的思路探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25（1）：26-28.

[2]姚姝.我國醫(yī)療保險費用控制研究[J].中國市場，2014（29）.