淺析公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的原因和對策

鄔麗艷+吳潔

摘要：2015年五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，隨即引發(fā)國人廣泛關(guān)注。從2009年至2015年間醫(yī)藥衛(wèi)生總投入增加了兩倍多，但未能破解“看病難看病貴”的難題。國家對公立醫(yī)院控費(fèi)的改革勢在必行，因此，分析公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)不合理增長的原因，探索解決的方法，對改善“看病難看病貴”這一大民生問題和社會安定、和諧起到促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用；不合理增長；原因；對象

中圖分類號：R19 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）028-0000-02

2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，隨即引發(fā)國人廣泛關(guān)注。今年兩會，醫(yī)改的問題成為代表委員們共同關(guān)注的熱點(diǎn)，全國政協(xié)常委、原衛(wèi)生部副部長黃潔夫直言，我國公立醫(yī)院改革嚴(yán)重滯后，雖然從2009年至2015年間醫(yī)藥衛(wèi)生總投入增加了兩倍多，但未能破解“看病難看病貴”的難題。國家對公立醫(yī)院控費(fèi)的改革勢在必行，因此，分析公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)不合理增長的原因，探索解決的方法，對改善“看病難看病貴”這一大民生問題和社會安定、和諧起到促進(jìn)作用。

一、公立醫(yī)院費(fèi)用不合理增長的原因

1.優(yōu)良醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均

就全國而言，在城市公立醫(yī)院集中約80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，只有20%在農(nóng)村，也就是說占總?cè)丝?0%的農(nóng)村只擁有20%的衛(wèi)生資源，尤其是在醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要的人力資源，隨著人民群眾生活水平提升，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求也在增加，而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市公立醫(yī)院，這不但加大人民群眾“看病難”的矛盾，還增加醫(yī)療成本也加重城市公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

2.政府投入不足

廣西某市公立醫(yī)院2013-2015年醫(yī)療支出18.38億元，其中人員支出5.76元，政府投入2013-2015年2.67億元，其人員工資補(bǔ)償0.35億元。三年政府投入占總支出的14.52 %，其中人員資金投入占人員支出的13.1%，政府補(bǔ)償不足，醫(yī)院又要維持正常運(yùn)行，醫(yī)院會產(chǎn)生過度檢查過度醫(yī)療的動機(jī)，以獲得更多的醫(yī)療收入來維持運(yùn)轉(zhuǎn)。無形中增加了患者負(fù)擔(dān)，成為看病貴的推手，這與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所期待的結(jié)果將背道而馳。

新醫(yī)改進(jìn)行7年多以來，“看病難、看病貴”的問題卻依然嚴(yán)峻，以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制也未得到改善，老百姓的看病負(fù)擔(dān)并沒有減輕，個人衛(wèi)生支出金額反而隨著醫(yī)改的進(jìn)行急速攀升。

3.醫(yī)療服務(wù)價格過低，藥品和耗材價格的虛高

新醫(yī)改已進(jìn)入第8個年頭，但是醫(yī)療服務(wù)價格過低的問題一直未能解決，而這一問題，正是導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)、大處方、大檢查以及收受紅包等多種畸形現(xiàn)象的根源之一。廣西區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)是2005年出版的藍(lán)本，比新醫(yī)改開始還早4年多。

公立醫(yī)院收入看起來不少，實(shí)際上也是個"過路財(cái)神"，多數(shù)醫(yī)院都靠藥品、耗材、檢查獲得較多的收入，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、技術(shù)勞務(wù)價值。廣西某市公立醫(yī)院2015年藥品和耗材收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比53.9%；手術(shù)和護(hù)理收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比6.49%。

這種不合理的醫(yī)藥價格體系和結(jié)構(gòu)，形成了倒置的激勵和分工機(jī)制，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)行為的扭曲。

4.醫(yī)院主要以創(chuàng)收為主管理和經(jīng)營模式

現(xiàn)行醫(yī)院的績效管理中，以“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”做為考核導(dǎo)向，在實(shí)際操作中，優(yōu)績優(yōu)酬表現(xiàn)不太明顯，基本上多勞多得成為績效獎金分配的主要依據(jù)，醫(yī)生的績效獎金與科室的收入結(jié)余掛鉤，結(jié)余率做為年終獎勵的考核指標(biāo)。這雖然能調(diào)動醫(yī)療人員有工作積極性，節(jié)約成本支出，但也給科室?guī)砹粟吚?，出現(xiàn)人為多收費(fèi)的現(xiàn)象，偏離了公立醫(yī)院的本質(zhì)-公益性。廣西某公立醫(yī)院每月將各科室的結(jié)余情況進(jìn)行通告，為了增加收益和結(jié)余，各科室負(fù)責(zé)人將工作目標(biāo)從提高醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)轉(zhuǎn)移到以如何增加科室收益為重點(diǎn)。

二、控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的對策

1.實(shí)施并推廣分級診療和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度

首先國際上沒有不分級診療的國家，看病都是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別來進(jìn)行的，這樣資源才能得到有效的利用。常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，急重癥病再到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次國家應(yīng)在人事編制和工資待遇等方面出臺優(yōu)惠政策，鼓勵主治以上的在職醫(yī)師和退休的專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。通過實(shí)施兩項(xiàng)制度，假以時日，就能實(shí)現(xiàn)就醫(yī)格局有序，醫(yī)療資源分布合理，醫(yī)保費(fèi)用用得恰到好處。從而有效將我國看病就醫(yī)問題的能力就可以提高到一個新的水平。

2.制定合理的補(bǔ)償機(jī)制

2016年公立醫(yī)院改革成為醫(yī)改各項(xiàng)改革之首，而公立醫(yī)院改革的核心是建立合理的補(bǔ)償機(jī)制。公立醫(yī)院的定位是公益性，所謂公益性指不以盈利為目的，以服務(wù)人民為宗旨。隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入和藥品加成的逐步取消，要體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，就要解決醫(yī)院投入和有效利用問題，除調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格外，政府必須建立新補(bǔ)償機(jī)制，加大財(cái)政補(bǔ)貼投入。此外，地方政府可嘗試將符合條件的公立醫(yī)院改制或托管，不但可減輕財(cái)政的負(fù)擔(dān)，也為相關(guān)醫(yī)療服務(wù)企業(yè)加速行業(yè)并購擴(kuò)張?zhí)峁┝擞欣麠l件。

3.改革調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督

醫(yī)療服務(wù)價格改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，對減輕患者不合理的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具有重要意義。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格要堅(jiān)持國家宏觀調(diào)控與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合的原則，充分發(fā)揮市場競爭機(jī)制的作用，醫(yī)療服務(wù)價格實(shí)行政府指導(dǎo)價和市場調(diào)節(jié)價，取消政府定價。

公立醫(yī)院要加強(qiáng)自身的價格管理工作，建立健全約束機(jī)制，增加價格透明度。在提供服務(wù)場所的顯著位置公布主要服務(wù)項(xiàng)目名稱和價格；在結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用時，有義務(wù)以多種形式向患者提供醫(yī)療服務(wù)價格情況的查詢服務(wù)，自覺接受社會監(jiān)督。

4.建立一套以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核為主的績效獎金分配體系

建立一套以崗位工作量、工作質(zhì)量和患者滿意為核心的醫(yī)院內(nèi)部績效考核制度和收入分配體系。將醫(yī)務(wù)人員的獎金與醫(yī)院的經(jīng)營收入結(jié)余逐步脫鉤，以績效考核積點(diǎn)法和服務(wù)人次法等取代收支結(jié)余分配方法。根據(jù)醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室具體的工作內(nèi)容，將科室服務(wù)項(xiàng)目結(jié)合技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、工作難易度等折成點(diǎn)數(shù)，將工作量以積點(diǎn)累計(jì)，這樣就能鼓勵醫(yī)務(wù)人員以崗位工作量、工作質(zhì)量、患者的滿意率為考核依據(jù)，在保持醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步增長的前提下，不斷提高為患者服務(wù)的效率和質(zhì)量，從而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)和改善服務(wù)的積極性。

參考文獻(xiàn)：

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[3]朱鳳梅.我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革邏輯評述.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016年第35卷 第1期.

[4]金春林，王惟，龔莉，王海銀.我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格調(diào)整進(jìn)展

作者簡介：鄔麗艷 （1971-），女，漢族，廣西南寧人，現(xiàn)供職單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，高級會計(jì)師。

吳 潔（1987-），女，漢族，廣東人，現(xiàn)供職單位：廣西中醫(yī)藥研究院，助理會計(jì)師，學(xué)位：本科。