經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎板間入路L5/S1髓核摘除術(shù)后椎管積液5例報告

關(guān)家文，孫海濤，韓大鵬，魏帥帥，劉維財

（武警山東總隊醫(yī)院脊柱外科，山東 濟南 250014）

經(jīng)皮通過內(nèi)窺鏡直接摘除突出或脫出的髓核組織治療椎間盤突出癥，以其開放性手術(shù)的確切療效和損傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在骨科、疼痛等科室逐漸開展、具有普及趨勢。隨著臨床工作更廣泛的開展和技術(shù)的拓展應(yīng)用，一些新的并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，于2012-03-2012-11我們發(fā)現(xiàn)5例術(shù)后椎管積液，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男2例，女3例，年齡22～50歲，平均39歲；均為L5-S1經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡術(shù)后，其中患側(cè)囊根間入路4例，健側(cè)囊根間入路1例[1]。術(shù)前均有腰痛和下肢疼痛、麻木、無力表現(xiàn)，病史1月～10年，平均3年。體征：均有腰椎曲度變直，腰骶部有壓痛和下肢放射痛，S1神經(jīng)根支配區(qū)肌力下降、感覺減退?；贾蓖忍Ц咴囼炾栃裕?0～50°），平均47°。影像：均為3 mm左右的小乳頭狀脫出、質(zhì)硬，非大塊突出。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（適應(yīng)證及禁忌證）：（1）微創(chuàng)術(shù)后癥狀明顯緩解，但一段時間后原術(shù)前癥狀再次逐漸出現(xiàn)，體征基本同術(shù)前，經(jīng)臥床休息、脫水藥物等無效；（2）此時復(fù)查腰椎MRI提示原突出髓核摘除較徹底，無明顯遺留，神經(jīng)根未見間盤壓迫因素，且此時術(shù)區(qū)已形成明顯積液；（3）血常規(guī)、血沉等指標(biāo)不高，排除術(shù)后椎間隙感染可能；（4）除外結(jié)核、腰椎轉(zhuǎn)移瘤等可能導(dǎo)致出現(xiàn)類似癥狀的其它疾患。

1.3 手術(shù)情況術(shù)中：盤內(nèi)取髓核涉及深度13～21 mm,平均19 mm，取髓核量1.5～2.3 m l，平均1.7 ml。出血量13～30 m l,平均21 m l。鏡下操作時間30～40 min，平均35 min。工作通道拔出前入盤口周圍均有出血點，未采取有效的止血措施或難以止血；術(shù)后：術(shù)前癥狀消失或明顯減輕。術(shù)后3～5天MRI均顯示術(shù)區(qū)盤內(nèi)水腫信號（圖1、2），2例已有少量積液。術(shù)后12～14天原術(shù)前癥狀再次逐漸出現(xiàn)，體征基本同術(shù)前，臥床休息、脫水藥物無效。分別 于 術(shù) 后14、17、22、23、30天 再 次MRI檢查時，均已形成積液（圖3、4）；積液處理：分別于術(shù)后第16、17、22、23、29天，在CT引導(dǎo)下用18G穿刺針穿刺積液區(qū)，抽出1～3ml,平均2.4ml血性液體，其中1例淡紅、4例醬油色，穿刺液常規(guī)鏡檢主要成分為紅細(xì)胞，白細(xì)胞（-），細(xì)菌培養(yǎng)（-）。

1.4 治療結(jié)果抽液后均立即見效，經(jīng)半年以上隨訪，癥狀完全消失4例，1例遺留部分腰痛癥狀；MRI：完全一次性消失3例（圖5、6），經(jīng)5天～10個月跟蹤隨訪未再復(fù)發(fā)（圖7、8）；2例抽液術(shù)后第4天復(fù)查仍有少量積液，其中1例于第7周跟蹤復(fù)查時液體已完全吸收，1例因無癥狀未再復(fù)查。

圖1術(shù)區(qū)斷面

圖2矢狀位

圖3術(shù)后積液

圖4術(shù)后積液

圖5抽液后

圖6抽液后

圖7抽液后半年

圖8抽液后半年

2 討 論

2.1 積液的原因分析（1）出血：出血原因可歸納為術(shù)前因素、術(shù)中因素和術(shù)后因素。術(shù)前因素指術(shù)前即患有易出血性疾病，如高血壓和凝血機能障礙性疾病，或術(shù)前較長時間服用含有抗凝成分的活血止疼藥物者，易導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后難止的廣泛滲血；術(shù)中因素指直接損傷性出血，本組病例均為囊根間入路，工作通道經(jīng)過硬膜外脂肪、后縱韌帶和椎間盤后面進入椎間隙內(nèi)，入盤口范圍涉及椎管前壁大部，勢必?fù)p傷椎管前壁的椎內(nèi)靜脈叢和脂肪內(nèi)血管。鏡下操作也常難免損傷軟骨板和血管；術(shù)后因素指造成椎管內(nèi)壓增高而引起出血的因素，如體位不當(dāng)、疼痛煩躁、過早活動等。通過回顧鏡下錄像發(fā)現(xiàn)：本組病例均存在在拔出工作通道前入盤口周圍有多個出血點，均未采取有效的止血措施。積液一般以出血點為中心，向周圍的髓核摘除處、硬膜外脂肪間隙等空隙區(qū)域擴展。結(jié)合本組手術(shù)入路、積液顏色和化驗結(jié)果分析，積液的主要原因是術(shù)中直接損傷性出血所致，至于為什么2周左右出現(xiàn)原癥狀、3周左右抽出不凝血，待進一步研究；（2）射頻的熱力損傷：在應(yīng)用射頻進行止血和髓核斷面消融的過程，射頻的熱力損傷致組織凝固性壞死，隨之出現(xiàn)溶解（包括血凝塊）、滲出等反應(yīng)，也是造成積液可能的因素。

2.2 診治問題本組病例有如下特點：術(shù)后2周左右原術(shù)前癥狀和體征再次出現(xiàn)，經(jīng)臥床休息、脫水藥物治療無效，有別于術(shù)后神經(jīng)根水腫；血化驗檢查均無感染血象、血沉正常，有別于椎間隙感染；CT顯示術(shù)區(qū)有較大占位陰影，但與椎間盤突出復(fù)發(fā)難以鑒別，MRI能清晰分辨占位陰影是否為液體，是明確診斷的最可靠手段。這也提醒我們：術(shù)后復(fù)查、特別是有癥狀患者的復(fù)查，應(yīng)行MRI，以避免漏診誤治。

本組均經(jīng)過一周左右的休息和脫水藥物治療無效，而穿刺抽液后癥狀消退立竿見影。在目前積液是否能自行吸收？多長時間能吸收？尚無定論的情況下我們認(rèn)為穿刺抽液是即簡單又切實有效的療法，起碼能縮短病程、減少痛苦。

2.3 預(yù)防措施（1）有效防治出血。術(shù)前仔細(xì)詢問病史，有服用活血藥物者，根據(jù)其所用藥物的半衰期和病情，盡量停藥一段時間再手術(shù)；術(shù)中盡量減少導(dǎo)致出血的操作步驟。如：對于伴有骨化者，以髓核摘除解除壓迫為主；手術(shù)中盡量減少軟骨板和骨質(zhì)損傷；與后縱韌帶緊密粘附的椎間盤組織不必強行取出；一般情況下不必廣泛暴露神經(jīng)根。術(shù)中的每時每刻只要發(fā)現(xiàn)有出血點，應(yīng)立即用射頻止血，終止手術(shù)前停止沖洗、工作套管旋轉(zhuǎn)360°檢查并止血；術(shù)畢使患者盡快處于仰臥位，壓迫術(shù)區(qū)6小時，3天內(nèi)盡量臥床；（2）減少射頻應(yīng)用時間。盤內(nèi)髓核組織盡量鉗夾取出，避免大面積、長時間的應(yīng)用射頻消融盤內(nèi)髓核組織。

[1] 關(guān)家文，孫海濤，馬宗雷，等.CT引導(dǎo)+內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的入路設(shè)計及應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2012，6：994-997.