自發(fā)性椎管內硬膜外血腫1例報道

周蜜娟

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院康復科，四川 自貢643000）

自發(fā)性椎管內硬膜外血腫病例，臨床上較為少見，發(fā)病早期診斷較困難。2014-11-25我科室遇到1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，65歲，于2014-11-25夜間過夫妻生活時突然出現腰痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛放射至臀部及左下肢，伴雙下肢麻木，左側為甚，坐位、站立及彎腰加重，平臥休息癥狀稍緩解，無下肢乏力感，無腹脹腹痛、畏寒發(fā)熱、二便失禁。立即來我院，急診行腰椎CT提示L3-4、L4-5椎間盤突出，后于2014-11-26凌晨2點收入我科。入院查體：腰椎生理弧度存在，腰部肌肉無明顯緊張及壓痛，腰3-4、腰4-5椎叩痛、壓痛，伴下肢放射感。雙側臀上皮神經支配區(qū)、坐骨神經支配區(qū)無明顯壓痛。疼痛VAS評分8分，腰椎活動度因疼痛不能配合檢查。右側直腿抬高試驗80°陽性，左側直腿抬高試驗60°陽性，加強實驗陰性。雙側“4”字試驗陰性、梨狀肌緊張試驗陰性，仰臥挺腹試驗不能完成。雙下肢活動正常，肢端血供良好。左足踇趾背伸肌力減弱，左足背淺感覺減退，雙下肢生理反射存在，病理征未引出。

入院后初步診斷腰椎間盤突出癥，囑臥床休息，給予藥物脫水消腫、營養(yǎng)神經、止痛，配合腰部針灸及物理因子治療，完善腰椎MRI、下肢神經傳導及肌電圖等相關檢查。2014-11-27查房患者自訴腰痛及下肢麻木有所減輕，二便正常。輔助檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功、電解質、HLA-B27、尿常規(guī)、腹部B超未見明顯異常。下肢肌電圖示“左側腰骶神經根損害？”2014-11-28腰痛進一步緩解，下肢麻木感不明顯，2014-11-30自訴腰痛明顯緩解，下肢麻木感消失，腰部活動稍受限?；颊呷朐罕O(jiān)測血壓提示血壓高，于150-180/81-95 mmHg間波動，考慮診斷高血壓病3級高危，給予纈沙坦膠囊80 mg qd控制血壓。

腰椎MRI平掃+增強（2014-12-01）示：胸11-腰4水平髓外硬膜外可見一最大徑約11.5 cm之條狀異常信號，呈等低T1稍長T2信號，信號欠均勻，增強掃描可見明顯不均勻強化，相應水平脊髓明顯受壓前移，考慮髓外硬膜外血腫可能性大。腰2-3、腰3-4、腰4-5椎間盤膨出；腰5-骶1椎間盤膨出并向后份輕度突出，骶1、2平面骶管內骶管囊腫。（見圖1-3）。經會診后轉入骨科，轉科后完善了ECT全身骨掃描檢查未見明顯異常，排除腫瘤，修正診斷胸11-腰4水平髓外硬膜外血腫。因患者一般情況良好，略有腰痛，無活動受限，雙下肢無疼痛麻木、間歇性跛行等，大小便次數、外觀正常，故無需手術，于2014-12-12出院。1個月后隨訪，患者腰部及雙下肢無特殊不適，未復發(fā)。

2 討論

脊髓硬膜外血腫一般分為繼發(fā)性和自發(fā)性兩種類型。目前多數研究[1，2]認為自發(fā)性椎管內硬膜外血腫是指非醫(yī)源性及無明顯外傷而出現的血液在椎管內硬膜外的異常聚集，常伴快速發(fā)展的脊髓壓迫癥狀和體征，嚴重者短時間內可出現截癱。其發(fā)病原因目前尚不明確，可能與以下危險因素有關：血管畸形、抗凝和溶栓、凝血或血小板功能異常、血友病、Paget病、白血病、妊娠、高血壓病、輕微外傷、腹壓增加等[3-6]。老年發(fā)病主要與高血壓，動脈硬化有關，而青年發(fā)病多與硬脊膜外的隱匿性血管畸形有關[7]。

圖1-2 矢狀位胸11-腰4水平硬膜外可見一最大徑約11.5 cm之條狀異常信號；圖1 T1WI呈等低信號；圖2 T2WI呈稍長信號；圖3 T2WI橫切位血腫位于脊髓背側。

分析該患者出血原因，筆者認為和其自身有高血壓病相關，因本人并不知道自己血壓高，所以從未進行治療，使硬膜外血管壁長期受到高壓血流沖擊而變薄，彈性變差，加之過夫妻生活時造成硬膜外血管壓力升高，從而導致血管破裂出血。椎管內硬膜外血腫發(fā)生的位置大多以上胸段為主，其次為頸胸段[8]，本例從MRI推斷出血在腰段，向上波及至胸椎下段，主要壓迫硬脊膜及馬尾神經，這種類型臨床較為少見?；颊叩难醇跋轮槟景Y狀能在短時間內好轉，考慮與出血量不大，血腫沿硬膜外間隙擴散，從而“自行減壓”，后血腫逐漸吸收消退有關。

椎管內硬膜外血腫的早期診斷和早期治療對患者神經功能恢復有重要作用，對于無外傷史或明顯誘因情況下，突然出現腰背部疼痛，神經根分布區(qū)的放射性疼痛、進行性的一側或雙側肢體麻木疼痛，而無二便障礙者，不要輕易診斷腰椎間盤突出癥，應高度懷疑椎管內硬膜外血腫，盡早行MRI檢查，明確診斷及了解血腫部位、范圍及脊髓受壓情況，及時采取進一步治療措施，以免延誤治療，影響病情恢復。

[1] Weiying Z，Haifeng C，Chao Y，et al．Spontaneous spinal epidural hematoma[J]．J of Clin Neurosci，2011，18（11）：1490-1494．

[2] Liu Z，Jiao Q，Xu J，et a1．Spontaneous spinal epidural hematoma：analysis of 23 cases[J]．Surg Neurology，2008，69（3）：253-260．

[3] 萬德余.自發(fā)性椎管內硬膜外血腫的臨床研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（7）：659-661.

[4] Kim KT，Cho DC，Ahn SW，et al.Epidural hematoma related with low-dose aspirin：complete recovery without surgical treatment[J].J Korean Neurosurg Soc，2012，51（5）：308-311.

[5] Wang ZL，Bai HX，Yang L.Spontaneous spinal epidural hematoma during pregnancy：case report and literature review[J].Neurology India，2013，61（4）：436-437.

[6] Sagar A，Hassan K.Drug interaction as cause of spontaneously resolving epidural spinal hematoma on warfarin therapy[J].J Neurosci Rural Pract，2010，1（1）：39-42.

[7] 焦慶芳，游潮，劉展，等．非外傷性硬脊膜外血腫12例臨床分析[J]．中華外科雜志，2006，44：695-696．

[8] 丁志國，馬帥，趙奕，等．腰椎管內慢性硬膜外血腫1例報告[J]．中國實驗診斷學，2013，17（8）：1520-1521．