青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會

朱冬梅，李莉茵，張 琳，吳偉華，蔣文麗，冷楠楠，張翠琴，王麗平，張 莉，郭媛媛，岑愛萍

（解放軍第81醫(yī)院骨科、圖書館、特診科、護(hù)理部，江蘇 南京 210002）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)是根據(jù)初診年齡劃分的10～18歲未成年患者，占特發(fā)性脊柱側(cè)彎的80%左右，是脊柱側(cè)彎中最為常見的類型。AIS發(fā)病率高，進(jìn)展快速，對患者的生長發(fā)育、學(xué)習(xí)交往、生活質(zhì)量和心理健康都造成極大不良影響。目前手術(shù)是治療該病最有效的方法，目的是矯正脊柱側(cè)彎和恢復(fù)脊柱正常曲度，保持脊柱平衡[1]。我院從2011-04-2014-06收治16名青少年脊柱側(cè)彎患者，均采用脊柱后路矯形加植骨內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)合圍手術(shù)期護(hù)理，保障疾病得到有效的治療減少并發(fā)癥發(fā)生，取得很好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組16例，男6例，女10例，年齡l0～18歲，平均14歲，患者及患者家長一般資料（見表1，2）；均為體檢時或由家長偶然發(fā)現(xiàn)。經(jīng)X線檢查，符合脊柱側(cè)彎的診斷。根據(jù)King分型：I型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型4例。術(shù)前脊柱側(cè)彎Cobb角42°～110°，平均76°，均在全身麻醉下行脊柱后路矯形植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)均達(dá)到預(yù)期效果。術(shù)后Cobb角為0°～35°，身高增高6～9 cm。住院時間為9～21天，平均住院時間13天。

表1患者一般資料

表2患者家長一般資料

2 臨床護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

隨著年齡的增長，進(jìn)入青春期后的孩子對自身外形更加關(guān)注，身體外形的改變嚴(yán)重影響了青少年正常心理發(fā)育，常出現(xiàn)自我形象紊亂、自我否定及自卑的現(xiàn)象。此類手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多，家長普遍對手術(shù)預(yù)后比較擔(dān)憂，又由于手術(shù)費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)壓力大等使他們承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)。因此，做好患者及家屬的心理護(hù)理尤為重要。（1）建立良好護(hù)患關(guān)系，增加患者和家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任感。根據(jù)患者的年齡大小、接受程度，文化差異、理解配合程度不同，選擇最適合的方式進(jìn)行健康教育。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與患者交流，觀看勵志影像、圖書，及時表揚(yáng)其積極行為，增強(qiáng)自我認(rèn)同，提高自信心；（2）指導(dǎo)患者家屬做好自我調(diào)節(jié)，調(diào)動家中其他人一同照顧患者，避免壓力過大。用患者和家屬易懂的語言介紹疾病的相關(guān)知識、該手術(shù)的方案的優(yōu)點(diǎn)以及疾病的轉(zhuǎn)歸，介紹主刀團(tuán)隊及同病房成功病例及時提供正確的術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)信息，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

入院后第l日未實(shí)施護(hù)理干預(yù)前及實(shí)施護(hù)理干預(yù)后術(shù)前1日無干擾的情況下，讓患者及家屬自行填寫William Wk Zung編制的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）。SAS標(biāo)準(zhǔn)分ffgt;50分，表示有焦慮癥狀；SDS常模值為（41．88±10．57）分，超過此范圍則有抑郁傾向，而達(dá)50-59分為輕度，60-69分為中度，超過70分為重度。通過一系列規(guī)范、有效的護(hù)理干預(yù)措施，由表3可見，心理護(hù)理有效的緩解患者及家長的焦慮、抑郁情緒。

表3手術(shù)前后患者及家長SAS、SDS評均分

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1病史收集 詳細(xì)詢問其起病年齡，了解有無不適狀況，如活動無耐力、心跳加速、慢性缺氧、神經(jīng)根疼痛及脊髓壓迫癥等。同時，根據(jù)“中國學(xué)生7～22歲身高標(biāo)準(zhǔn)體重值”進(jìn)行患者營養(yǎng)情況評價并予以相應(yīng)的護(hù)理措施。（見表4）

表4患者營養(yǎng)狀況及護(hù)理措施

2.2.2牽引的護(hù)理 術(shù)前1-2周做懸吊牽引，以助手術(shù)后取得滿意的矯正度。向患者及家長講解牽引的意義及注意事項(xiàng)。每日檢查牽引是否在位、有效。

2.2.3呼吸功能訓(xùn)練 患者因脊柱畸形導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限而出現(xiàn)不同程度的肺功能障礙，為保證手術(shù)后順利康復(fù)，術(shù)前必須進(jìn)行呼吸功能鍛煉。訓(xùn)練方法主要是根據(jù)患者肺功能和血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定每天練習(xí)腹式呼吸的頻次、反復(fù)向有水玻璃瓶吹氣或吹氣球、同時鼓勵患者做擴(kuò)胸運(yùn)動、深呼吸咳嗽等[3]。

2.2.4 體位訓(xùn)練 術(shù)前5天開始俯臥位訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2次，每次3h，增強(qiáng)手術(shù)的耐受性。術(shù)前3天訓(xùn)練患者在床上大小便，防止術(shù)后因不習(xí)慣使用便盆導(dǎo)致便秘及尿潴留。

2.2.5 喚醒實(shí)驗(yàn) 喚醒試驗(yàn)指手術(shù)中麻醉末清醒時喚醒患者，能聽懂醫(yī)護(hù)人員的指令進(jìn)行有目的肢體運(yùn)動，用于術(shù)中觀察有無脊髓損傷。一般術(shù)前1周開始訓(xùn)練，訓(xùn)練方法：患者取俯臥位，入睡1 h左右，進(jìn)人睡熟階段，喚醒患者并指導(dǎo)肢體活動，20次／天，10遍／次[4]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1體位護(hù)理 軸線搬運(yùn)患者至病床，保持脊柱水平位。術(shù)后去枕平臥4h，4h后協(xié)助患者軸線翻身，1次/2h，側(cè)臥時用翻身墊置于背后，不可用軟枕。

2.3.2飲食護(hù)理 術(shù)后禁食6 h，禁飲4 h。通氣后2天內(nèi)予以清淡飲食。2天后予以高蛋白、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。銀爾通活性銀離子抗菌液口腔護(hù)理，2次/天，防止口腔感染。

2.3.3監(jiān)測并記錄生命體征 術(shù)后72 h內(nèi)給予持續(xù)心電監(jiān)測，觀察患者的呼吸情況(呼吸頻率及深度)，傾聽患者的主訴，有無喘憋現(xiàn)象。常規(guī)吸氧l～2 L／min，24 h內(nèi)肺部狀態(tài)評估至少應(yīng)每1～2 h進(jìn)行1次，以后48h內(nèi)可每4～6 h評估1次，如有氣短、胸痛等癥狀應(yīng)及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，并給予叩背，必要時進(jìn)行霧化吸入2次／天，生理鹽水10 ml加溴己新12 mg濕化氣道，協(xié)助排痰，保持呼吸道的通暢。16例患者術(shù)中出血量300～1000 m l，平 均 出 血 量550 ml；常 規(guī) 術(shù)后第1天查血常規(guī)，血紅蛋白95～100 g／L 4例，90～95g／L 6例，85～90g／L 6例，術(shù)后輸紅細(xì)胞2U 10例，紅細(xì)胞4U 6例。

2.3.4手術(shù)切口護(hù)理 術(shù)后切口感染是脊柱側(cè)彎手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注切口滲液及體溫走向。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，監(jiān)測血常規(guī)。妥善固定引流管，保持通暢。觀察引流液的量、色、性狀并做好記錄。術(shù)后引流100～650 m l，平均引流320 ml，均于術(shù)后2～4 d拔除引流管。引流液過少時，要及時檢查是否血塊堵塞管道；若出現(xiàn)引流量多且稀薄，色淡，要考慮是否有硬脊膜破裂、腦脊液漏的可能，立即匯報醫(yī)生處理。

2.3.5疼痛護(hù)理 術(shù)后48～72 h常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，注意觀察患者的神志，反應(yīng)能力及呼吸情況。在進(jìn)行各項(xiàng)操作時動作要輕柔，不可引起或加重患者的疼痛。提倡采用羅杰斯（Rogers）的“患者中心療法”（client-centered therapy），即強(qiáng)調(diào)理解和關(guān)心患者，通過真誠語言和非語言行為和患者進(jìn)行溝通，從而建立一種信任的氣氛，以促進(jìn)患者自身的改變，做出正性改變。

2.3.6神經(jīng)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理 神經(jīng)系統(tǒng)觀察包括下肢活動，肌力、感覺和括約肌功能。術(shù)后有異常感覺或運(yùn)動障礙等癥狀，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，及時處理。術(shù)后24 h內(nèi)，每2 h檢查神經(jīng)系統(tǒng)1次；24～48 h，每4 h檢查1次；此后可每班檢查1次直至出院。床尾建立簽名本，各班次記錄患者神經(jīng)系統(tǒng)情況并簽名。

2.3.7胃腸道的護(hù)理 脊柱后路矯形植骨內(nèi)固定術(shù)時，對腸系膜血管及交感神經(jīng)干的刺激可出現(xiàn)高位腸梗阻癥狀；此外，術(shù)后應(yīng)用PCA止痛泵可導(dǎo)致術(shù)后腸蠕動恢復(fù)減慢[5]。術(shù)后常規(guī)禁食6 h并指導(dǎo)患者順時針按摩腹部，促進(jìn)胃腸道蠕動、排氣。當(dāng)患者無不適主訴，腸鳴音恢復(fù)，可少量飲水，以流食→半流食→軟食→普食逐漸增加，使胃腸道功能逐漸穩(wěn)定。如術(shù)后3天仍主訴腹脹嚴(yán)重，嘔吐頻繁呈噴射狀，嘔吐物為膽汁，應(yīng)警惕腸系膜上動脈綜合征，應(yīng)立即遵醫(yī)囑禁食、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，并行胃腸減壓治療。

2.3.8并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（1）預(yù)防壓瘡 協(xié)助患者軸線翻身，1次/2 h。消瘦的患者使用水墊、氣墊床或加骨突處貼減壓貼，預(yù)防壓瘡；（2）預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000m l～2500 ml（水壺定量）。留置尿管期間，0.9%碘伏溶液會陰擦洗，2次/天。定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能；（3）預(yù)防下肢深靜脈血栓 患者麻醉清醒后即指導(dǎo)患者行足趾活動，術(shù)后第2天即行踝泵運(yùn)動。下床活動前，雙下肢行氣壓泵理療，2次/天。遵醫(yī)囑按時使用抗凝藥物。

2.4 功能鍛煉

術(shù)后評估患者肢體的肌力、感覺、運(yùn)動能力，堅持循序漸進(jìn)，主動與被動相結(jié)合的原則制定個性化的康復(fù)計劃。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，深呼吸及有效咳嗽，改善呼吸運(yùn)動，預(yù)防肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮運(yùn)動及直腿抬高鍛煉，每天3次，每次10～15個，以后逐漸增加次數(shù)。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者如何正確佩戴頸胸支具下床活動?；顒訒r應(yīng)多做四肢運(yùn)動，避免做軀體側(cè)屈、扭轉(zhuǎn)、彎腰等動作。由于脊柱矯形的關(guān)系，患者會感覺背部僵硬，并且由于重心的改變，會感覺身體不平衡，這些不適感覺將會隨著鍛煉次數(shù)的增加而逐漸減少[6]。

2.5 出院指導(dǎo)

（1）術(shù)后1個月以臥床休息為主，術(shù)后前3個月盡量臥床，除淋浴及睡覺外都應(yīng)佩戴頸胸支具3～6個月；（2）保持正確站姿、坐姿、睡姿。加強(qiáng)背腹肌的鍛煉，6個月內(nèi)減少身體負(fù)重，撿東西時盡量保持腰背部平直，以下蹲屈膝代替彎腰；（3）防止過度勞累，做到勞逸結(jié)合，每隔3個月來院隨診復(fù)查，2年內(nèi)限制做使脊柱不協(xié)調(diào)的運(yùn)動[7]。

3 討論

本組患者16例，經(jīng)過治療，均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并先后得以治愈出院。脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)難度大、風(fēng)險高、醫(yī)療費(fèi)用多，患者家屬往往也承受了極大的思想壓力。術(shù)前加強(qiáng)護(hù)理評估,做好心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備、進(jìn)行肺功能及體位訓(xùn)練；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,觀察傷口及脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況,做好疼痛的護(hù)理,重視功能鍛煉及出院指導(dǎo)等針對性護(hù)理，能促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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