椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)入路結(jié)合傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎椎體骨折的比較

李健，王鵬，林森

（馬鞍山市人民醫(yī)院骨科，安徽 馬鞍山 243000）

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代生物工程學(xué)、材料應(yīng)用學(xué)諸多學(xué)科的發(fā)展，使脊柱外科的治療方法不斷進(jìn)步，手術(shù)治療已經(jīng)成為胸腰椎骨折的主要治療方法[1]。筆者回顧性分析我院自2010-06-2014-06月行后路結(jié)合傷椎置釘治療的41例無(wú)脊髓或神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，分別采用了椎旁肌入路或傳統(tǒng)后正中入路，對(duì)比評(píng)價(jià)臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單椎體骨折，具備手術(shù)指針，根據(jù)AO分型為A1亞型、A2亞型、A3.1型；（2）按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）功能評(píng)定為E級(jí)；（3）骨折椎體椎管內(nèi)占位＜1/3，且無(wú)脊髓神經(jīng)損傷，不需要行椎管減壓和植骨融合；（4）無(wú)其他系統(tǒng)性疾病等手術(shù)禁忌；（5）無(wú)其他嚴(yán)重合并癥；（6）所有病例均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。

按以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入41例胸腰椎骨折患者，按手術(shù)入路分為椎旁肌間隙入路組（A組）20例和傳統(tǒng)后正中入路組（B組）21例；A組男16例，女4例，年齡23~54歲，平均38.7歲，骨折部位：T111例，T1210例，L17例，L22例，受傷至手術(shù)時(shí)間4~8天，平均5.5天；B組男16例，女5例，年齡20~56歲，平均39.5歲，骨折部位：T111例，T1211例，L15例，L22例，L31例，L41例，受傷至受手術(shù)時(shí)間4~9天，平均5.8天。

1.2 影像學(xué)檢查所有病例均行腰椎正側(cè)位X片檢查，骨折節(jié)段CT、MRI檢查。通過(guò)X片及CT可以明確骨折類(lèi)型、手術(shù)指針，觀察傷椎椎弓根狀態(tài)、椎管內(nèi)骨折塊大小及位置；通過(guò)MRI可以判斷有無(wú)脊髓神經(jīng)損傷情況。

1.3 手術(shù)方法所有患者均選擇全身麻醉，仰臥于脊柱手術(shù)專(zhuān)用支架上，腹部懸空，以免腹壓增高致術(shù)中創(chuàng)口滲血。A組以傷椎棘突為中心，取后正中縱形切口，切開(kāi)皮膚、皮下，由棘突向兩邊切開(kāi)深筋膜（腰背筋膜）（術(shù)畢縫合方便），分離腰背筋膜與豎棘肌肌膜，直視下確認(rèn)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙后，鈍性分開(kāi)，可直接至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，電刀燒灼，顯露進(jìn)針點(diǎn)，置釘；B組在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌直達(dá)椎板，分別向外側(cè)剝離椎旁肌，暴露出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露進(jìn)針點(diǎn)，置釘。兩組患者均于傷椎上一椎體、傷椎及傷椎下一椎體常規(guī)置釘，傷椎釘選擇直徑、長(zhǎng)度略小于上下椎體所置入的椎弓根釘；安裝縱棒，撐開(kāi)復(fù)位，椎旁?xún)蓚?cè)均放置引流管各一根。

1.4 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均預(yù)防使用抗生素3 d，觀察記錄引流量，一般在24~48 h兩側(cè)分別少于50 m l即予以拔除引流管。術(shù)后次日在床上進(jìn)行功能鍛煉，拔除引流管后即可配支具下地活動(dòng)，支具配帶3月，佩戴期間加強(qiáng)腰背肌鍛煉。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)前及術(shù)后3天、3月腰背部VAS（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分、術(shù)后1周腰椎側(cè)位片患椎Cobb角。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法測(cè)量數(shù)據(jù)采用（±s）形式表示，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)兩兩比較，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成，切口一期愈合；并獲得12~28個(gè)月，平均14.5個(gè)月。兩組患者術(shù)后一周傷椎Cobb角矯正率（%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；傳統(tǒng)入路組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后3天、3月腰背部VAS評(píng)分均高于椎旁肌入路組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。后路短節(jié)段椎弓根固定手術(shù)由于其簡(jiǎn)單的手術(shù)入路及優(yōu)良的生物穩(wěn)定性，已經(jīng)成為絕大多數(shù)胸腰段骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4]。對(duì)于那些無(wú)合并脊髓或神經(jīng)損傷的患者，常采用后路切開(kāi)單純椎弓根釘棒系統(tǒng)固定[5]。傳統(tǒng)的后正中入路大范圍剝離椎旁肌，術(shù)中出血量大，術(shù)后椎旁肌萎縮，引起腰背痛。1968年，Wiltse等[6]首次提出肌間隙入路。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生選擇肌間隙入路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療無(wú)脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，并認(rèn)為此入路創(chuàng)傷小[7]。但跨傷椎四釘內(nèi)固定技術(shù)容易出現(xiàn)過(guò)撐、復(fù)位不滿(mǎn)意、遠(yuǎn)期復(fù)位高度丟失斷釘斷棒的可能；經(jīng)椎間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折不僅較少創(chuàng)傷，而且克服了四釘內(nèi)固定技術(shù)的缺點(diǎn)。

3 討 論

胸腰段是固定的胸椎和活動(dòng)的腰椎交界處，應(yīng)力集中，容易受傷，是常見(jiàn)的脊柱損傷[2]，胸腰段骨折最為多見(jiàn)[3]，

表1兩組入路患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較

3.1 肌間隙入路解剖特點(diǎn)

胸腰段椎旁肌分為淺層和深層，淺層包括內(nèi)側(cè)的棘肌、中間的最長(zhǎng)肌以及外側(cè)的髂肋??；深層包括多裂肌、和回旋肌。其中多裂肌最為重要，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用。多裂肌起自骶骨后面，節(jié)段性止于起點(diǎn)以上2-4個(gè)棘突。最長(zhǎng)肌幾乎平行走行于多裂肌的外側(cè)。二者之間有“天然間隙”。腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支是支配多裂肌唯一神經(jīng)，內(nèi)側(cè)支由后支的內(nèi)側(cè)索發(fā)出，向后、向下穿過(guò)橫突間隙，走行于橫突底部和上下關(guān)節(jié)突連接處的溝內(nèi)，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)通過(guò)骨纖維管道，進(jìn)而向內(nèi)橫過(guò)椎弓根，進(jìn)入多裂肌的深面，分支支配多裂肌，分支間無(wú)交通。傳統(tǒng)的后正中入路，對(duì)椎旁肌大范圍的剝離以及術(shù)中牽拉可以造成椎旁肌肉的缺血和支配椎旁肌肉的神經(jīng)的損傷，從而繼發(fā)平背畸形和頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥[8]。

圖1為術(shù)前正側(cè)位片；圖2為術(shù)后正側(cè)位片；圖3為術(shù)中肌間隙照片

3.2 肌間隙入路的優(yōu)點(diǎn)

1968年，Wiltse等[6]首次提出肌間隙入路，即由多裂肌及最長(zhǎng)肌之間的自然間隙入路。由此間隙入路，可以直接到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)，暴露出上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，“直奔主題”，顯露出椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)，完成椎弓根釘?shù)闹萌?，縮短手術(shù)時(shí)間；無(wú)需過(guò)多的剝離軟組織，減少術(shù)中出血，對(duì)后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體幾乎沒(méi)有破壞，保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)，避免了多裂肌失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)而致的肌萎縮，降低了術(shù)后慢性腰背疼痛的發(fā)生率，脊柱穩(wěn)定性也不受影響。Jing等[9]通過(guò)一組胸腰椎骨折患者行椎旁肌肌間隙入路，對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血及X片等影像結(jié)果并與傳統(tǒng)入路組比較，發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而傷椎Cobb角、前緣高度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為這個(gè)自然的椎旁肌間隙入路能完全暴露兩側(cè)的小關(guān)節(jié)，置釘清楚、手術(shù)創(chuàng)傷小。Palmer等[10]發(fā)現(xiàn)，多裂肌最長(zhǎng)肌間隙與中線的距離在不同平面相對(duì)恒定，與體重、年齡、身高無(wú)關(guān)。在T11-L2節(jié)段，此間隙為正中旁開(kāi)1.5-2 cm，根 據(jù) 測(cè) 量[11、12]，此 距 離 恰為正中至椎弓根外緣的距離（約等于椎弓根橫經(jīng)+1/2椎管橫經(jīng)）可暴露出進(jìn)針點(diǎn)，可以完成椎弓根釘?shù)闹萌?。由于在T12以上或L2椎體以下，此距離相對(duì)減少或增多，且L3一下小關(guān)節(jié)較深，暴露進(jìn)針點(diǎn)較困難，故不推薦使用。筆者經(jīng)驗(yàn)，在做切口時(shí)，切開(kāi)皮膚、皮下，貼近棘突兩側(cè)切開(kāi)腰背筋膜（深筋膜），在腰背筋膜與豎脊肌肌膜之間分別向外側(cè)游離約3 cm，在距離棘突旁開(kāi)1.5-2.0 cm處直視下尋找多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，這較常規(guī)在深筋膜表面尋找該間隙更加容易，且手術(shù)結(jié)束時(shí)，直接一次性縫合腰背筋膜與棘上韌帶，避免兩次切開(kāi)腰背筋膜，兩次縫合，如此，可以減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)由棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)中持續(xù)牽拉壓迫易造成椎旁肌缺血壞死，以及支配椎旁肌的神經(jīng)損傷，肌肉失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后腰背肌萎縮和腰背疼痛[13]。方向前等[14]研究肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路對(duì)脊旁肌損傷的差異，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)入路組術(shù)中平均出血量，術(shù)后肌酸激酶水平、VAS評(píng)分均高于肌間隙入路組；且傳統(tǒng)入路組存在明顯失神經(jīng)纖顫電位，而肌間隙入路組術(shù)后肌電圖未發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)電位，證實(shí)了肌間隙入路具有對(duì)椎旁肌損傷小、干擾小等優(yōu)點(diǎn)。筆者在此次回顧性分析中可見(jiàn)，椎旁肌入路組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后3天、3月腰背部VAS評(píng)分上明顯優(yōu)于較傳統(tǒng)入路組。

但是并不是所有的胸腰段的骨折都適合椎旁肌入路。1968年Wiltse等[6]提出肌間隙入路用于不需椎管減壓的椎弓根置釘肌脊柱后外側(cè)融合。此方法特別適用于無(wú)需減壓的胸腰段骨折的手術(shù)入路。結(jié)合臨床，要求骨折椎體椎管內(nèi)占位＜1/3，骨折塊無(wú)翻轉(zhuǎn)，且無(wú)脊髓神經(jīng)損傷，不要行椎管減壓；Frankel E級(jí)。

3.3 關(guān)于傷椎置釘

目前，后路跨傷椎短節(jié)段固定是治療胸腰椎骨折的主要術(shù)式[15]。但是越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生在治療胸腰段骨折時(shí)，此技術(shù)存在一定的缺陷，如平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)，傷椎上下椎體前緣距離趨于縮小，傷椎骨折塊有后移傾向，導(dǎo)致傷椎復(fù)位不滿(mǎn)意；置入的椎體釘少，內(nèi)固定承受負(fù)荷較大，抗旋轉(zhuǎn)性能不佳，不利于骨折的愈合、韌帶的修復(fù)，容易出現(xiàn)內(nèi)固定疲勞斷裂。王洪偉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段釘棒固定可提高模型各個(gè)運(yùn)動(dòng)方向的生物力學(xué)穩(wěn)定性。近年來(lái)，后路經(jīng)傷椎置釘漸進(jìn)被運(yùn)用，Hirano[17]研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15%-20%的抗拔出力。傷椎椎弓根完整的胸腰段骨折，采用傷椎置釘在生物力學(xué)上是有效的。筆者對(duì)于兩種入路均行傷椎置釘，骨折椎體的Cobb角獲得滿(mǎn)意的改善。

結(jié)合上述，筆者認(rèn)為，椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)理念，操作方法簡(jiǎn)單，置釘方便，固定牢靠，值得推廣。

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