長節(jié)段與短節(jié)段固定融合治療成人退行性脊柱側(cè)彎meta分析

施靚宇，王策，羅益濱，蔡筑韻，陳華江

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003）

成 人 退 行 性 脊 柱 側(cè) 彎（Adult Degenerative Scoliosis，ADS）發(fā)病率達(dá)到1%～10%[1]。脊柱側(cè)彎導(dǎo)致的疼痛和功能障礙，很顯著地導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的降低。手術(shù)治療的目的主要是矯正和穩(wěn)定畸形的脊柱，重建生理曲度和力線平衡，從而緩解疼痛和恢復(fù)脊柱功能。目前固定融合節(jié)段數(shù)的選擇及其對患者預(yù)后的影響存在較大爭議。鑒于當(dāng)前國內(nèi)外對兩者進(jìn)行系統(tǒng)分析的大規(guī)供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)外關(guān)于長節(jié)段與短節(jié)段固定融合治療成人退行性脊柱側(cè)彎的研究，按下列標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)：（1）文獻(xiàn)均為臨床研究，包括所有隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT），病例對照研究，隊列研究；（2）確診為腰椎退行性疾?。唬?）長節(jié)段固定融合（≥4節(jié)段）與短節(jié)段固定融合（≤3節(jié)段）療效對比研究；（4）兩組患者基線一致（年齡、性別等人口統(tǒng)計學(xué)因素；未經(jīng)手術(shù)治療的ADS；cobb角≥15°；術(shù)后隨訪≥18月）；（5）術(shù)后療效評價包括手術(shù)時間、出血量、cobb角矯正、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、腰椎側(cè)向滑移、冠狀偏移。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除綜述、通信、動物實驗、橫斷面調(diào)查研究；（2）排除青少年脊柱側(cè)彎，排除特發(fā)性脊柱側(cè)彎；（3）排除二次手術(shù)治療；（4）排除頸椎、胸椎脊髓病變。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索Medline、Embase、Web of Science、Cochrane library、Ovid、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）數(shù)據(jù)庫，收集長節(jié)段與短節(jié)段固定融合對比的研究文獻(xiàn)，檢索語種為英語和漢語，檢索時間1983-2013-12。英文數(shù)據(jù)庫檢索以“degenerative scoliosis、fusion”為檢索詞，中文數(shù)據(jù)庫檢索以“退行性脊柱側(cè)彎、退變性脊柱側(cè)彎、成人脊柱側(cè)彎、融合”為檢索詞。

1.3 數(shù)據(jù)提取

按上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇適合的研究，兩名研究人員獨(dú)立地進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。如不一致，通過討論或由第三名研究人員協(xié)商決定。提取資料包括：作者，日期，患者例數(shù)，年齡，隨訪時間，隨訪例數(shù)、療效評價指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊5．1版本對隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行評價，出現(xiàn)分歧由兩人協(xié)商或與第三名研究人員討論決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究分別采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）和隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用Q檢驗來分析，I2＜50%認(rèn)為各研究之間不存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；如果各研究間存在明顯的異質(zhì)性（I2＞50%），分析其異質(zhì)性的來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的臨床因素進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，對仍然無法消除統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的文獻(xiàn)，若具有臨床一致性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。提取的數(shù)據(jù)格式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。所有數(shù)據(jù)采用Review Manager 5.1軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價

檢出文獻(xiàn)2275篇．英文2258篇，中文17篇，通過逐篇閱讀摘要及全文，最終納入分析文獻(xiàn)4篇（表1）。各研究報道中患者的一般資料都具有齊同可比性。4篇文獻(xiàn)均為回顧性隊列研究，文獻(xiàn)質(zhì)量較好。

表1納入研究的基本情況（短節(jié)段固定融合/長節(jié)段固定融合）

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 平均手術(shù)時間3個研究[2-4]報告了兩種固定融合方式的平均手術(shù)時間以及標(biāo)準(zhǔn)差（圖1）。各組間研究有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用MD。不同融合節(jié)段的平均手術(shù)時間之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=101.98，95%CI（2.9，201.06），P=0.04]。

圖1長節(jié)段固定融合組與短節(jié)段固定融合組平均手術(shù)時間比較（P=0.04）

2.2.2 cobb角改善程度3個研究[2-4]報告了兩種固定融合方式的手術(shù)前后cobb角差值以及標(biāo)準(zhǔn)差（圖2）.各組間研究有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用MD。不同融合節(jié)段的Cobb角改善程度之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=8.6，95%CI（0.7，16.5），P=0.03]。

圖 長節(jié)段固定融合組與短節(jié)段固定融合組手術(shù)前后 角改善程度比較（ ）

2.2.3 冠狀偏移改善程度2個研究[2，4]報告了兩種固定融合方式的冠狀偏移改善程度以及標(biāo)準(zhǔn)差（圖3）。各組間研究有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.006，I2=87%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用MD。不同融合節(jié)段的冠狀偏移改善程度之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=9.32，95%CI（4.34，14.31），P=0.0002]。

圖3長節(jié)段固定融合組與短節(jié)段固定融合組手術(shù)前后冠狀偏移改善程度比較（P=0.0002）

2.2.4 ODI指數(shù)4個研究[2-5]報告了兩種固定融合方式的術(shù)后ODI指數(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)差（圖4）.各組間研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.51，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用MD。不同融合節(jié)段的冠狀偏移改善程度之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.81，95%CI（1.47，8.14），P=0.005]。

圖4長節(jié)段固定融合組與短節(jié)段固定融合組術(shù)后ODI指數(shù)比較（P=0.005）

圖5長節(jié)段固定融合組與短節(jié)段固定融合組術(shù)后ODI指數(shù)倒漏斗圖

2.2.5 側(cè)向滑移（Lateral listhesis）改善2個研究[2，4]報告了兩種固定融合方式的術(shù)后腰椎側(cè)向滑移改善以及標(biāo)準(zhǔn)差（圖6）。各組間研究有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.03，I2=78%），采用固定效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用MD。不同融合節(jié)段的術(shù)后腰椎側(cè)向滑移改善程度之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.73，95%CI（-0.44，1.91），P=0.22]。

圖6長節(jié)段固定融合組與短節(jié)段固定融合組術(shù)后腰椎側(cè)向滑移改善程度比較（P=0.22）

圖7 文獻(xiàn)納入及排除流程圖

3 討論

當(dāng)前的研究認(rèn)為，嚴(yán)重的后背疼痛和進(jìn)行性神經(jīng)學(xué)癥狀是主要的手術(shù)指針[6，7]。腰椎前凸角度的丟失被證明與預(yù)后不良相關(guān)[8，9]，手術(shù)治療被認(rèn)為是治療ADS最直接也最為有效的治療手段，手術(shù)的主要目的是矯正和穩(wěn)定畸形，恢復(fù)及重建脊柱的力學(xué)平衡，手術(shù)對冠狀面以及矢狀面平衡的矯正，可以抑制腰椎側(cè)凸的進(jìn)展、恢復(fù)生理前凸角度。跨椎間孔腰椎椎間融合（Trans-foraminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF），極外側(cè)腰椎融合（eXtreme Lateral Interbody Fusion，XLIF）， 后 路 椎 體 間 融 合 術(shù)（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）是目前應(yīng)用的三種主要手術(shù)方式，然而內(nèi)固定融合的節(jié)段選擇仍然存在較大爭議。

本研究對長節(jié)段融合與短節(jié)段融合的術(shù)后療效進(jìn)行了系統(tǒng)分析，結(jié)果提示長節(jié)段融合術(shù)后cobb角改善程度、冠狀偏移改善程度、ODI指數(shù)都明顯優(yōu)于短節(jié)段融合（P＜0.05）。對于側(cè)向滑移的改善二者無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.22）。

雖然長節(jié)段融合具有如此多優(yōu)點(diǎn)，但是二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有較大爭議。由于文獻(xiàn)統(tǒng)計的并發(fā)癥的種類各異，難以進(jìn)行統(tǒng)一的系統(tǒng)分析，本文并未列入統(tǒng)計。Cho KJ[2]的研究發(fā)現(xiàn)，長節(jié)段融合組短期并發(fā)癥發(fā)生率要高于短節(jié)段融合組，包括肺栓塞、腸梗阻及泌尿系感染等。而遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，短節(jié)段組中10/15的患者發(fā)生臨近節(jié)段病變，長節(jié)段組中5/18的患者發(fā)生臨近節(jié)段病變；3名發(fā)生內(nèi)固定松動及1名假關(guān)節(jié)形成的患者均來自長節(jié)段組。長節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后神經(jīng)功能損傷，主要表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛、運(yùn)動功能受損，也遠(yuǎn)高于短節(jié)段[10]，而另外的研究也發(fā)現(xiàn)下端固定于骶骨長節(jié)段內(nèi)固定有更高的假關(guān)節(jié)的發(fā)生率[11-14]，可達(dá)到25%[15]。此外長節(jié)段融合手術(shù)時間相對較長（P=0.04），出血較多，對于基礎(chǔ)體質(zhì)較弱，心肺機(jī)能較差的患者無疑需要承擔(dān)更大的手術(shù)風(fēng)險。但是也有研究表明，手術(shù)構(gòu)建與骨盆入射角（Pelvic Incidence，PI）相適應(yīng)的腰椎前凸角（Lumbar Lordosis，LL），可以很大程度降低術(shù)后并發(fā)癥及神經(jīng)損害發(fā)生率[16]。手術(shù)的目的不僅僅在于緩解疼痛和糾正畸形，而且還要減少由手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥，制定手術(shù)方案必須考慮到手術(shù)能給患者帶來的生活質(zhì)量的改善以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，手術(shù)方式的選擇也需要權(quán)衡患者的一般狀況及脊柱畸形的程度[17]，從而選擇最佳的治療方式。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前對于退行性脊柱側(cè)彎長短節(jié)段內(nèi)固定對比研究的文獻(xiàn)不多，研究納入的樣本量較少，且相關(guān)研究多為回顧性對照研究，大規(guī)模臨床試驗、隨機(jī)、盲法研究較少，前瞻性隊列研究不足，許多研究納入基線難以統(tǒng)一，不可避免地存在偏倚，因而降低了本研究的證據(jù)強(qiáng)度。Lenke于2001年提出新的脊柱側(cè)彎的分型標(biāo)準(zhǔn)[18]后，Lowe改進(jìn)后提出SRS分型[19]。2010年Lenke進(jìn)一步提出成人脊柱側(cè)彎的評估、分級及相應(yīng)的治療方案[20]。這使之后納入比較的退行性脊柱側(cè)彎患者的基線情況具有更好的一致性，納入治療和研究的數(shù)據(jù)具有更好的可比性。未來進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究，更細(xì)化的研究方案，能夠更好地指導(dǎo)退行性脊柱側(cè)彎的臨床治療。

表2納入meta分析的各研究結(jié)局指標(biāo)（短節(jié)段固定融合/長節(jié)段固定融合）

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