基于RBRVS和DRGs的績效分配模式研究

牛 巍 趙 晨 師 強 王志剛

以收支核算為導向的績效獎金分配模式不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動的復雜程度和技術(shù)難度，不能充分調(diào)動職工的積極性和主動性，已不能適應(yīng)深化醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的需要。RBRVS作為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值單獨定價的公允系統(tǒng)，與DRGs理論在綜合考慮疾病嚴重度和復雜性的同時，還考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，為我們建立基于醫(yī)護人員勞動價值的薪酬分配方案提供了理論依據(jù)和實踐參考。

1 RBRVS理論概述

“以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值比率”(RBRVS，Resource Based Relative Value Scale)是為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值單獨定價的公允系統(tǒng)，可以公正評估醫(yī)師執(zhí)行每個診療項目的付出及相應(yīng)的勞務(wù)報酬。RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀測定其費用。通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預算，測算出每項診療(收費)服務(wù)項目的醫(yī)師勞務(wù)費。其研究成果先后在美國、港臺地區(qū)的醫(yī)院推廣應(yīng)用，建立了一種可替代現(xiàn)行醫(yī)生服務(wù)酬金的支付系統(tǒng)，并為國內(nèi)公立醫(yī)院薪酬分配制度改革提供了理論指導。

1.1 確定資源成本

為了確定醫(yī)生的資源成本，要對醫(yī)生服務(wù)進行分層。醫(yī)生對所執(zhí)行的所有項目進行分類匯總，編訂編碼體系，并從中選擇具有代表性的服務(wù)項目來測定其資源成本。資源成本大體分為3類：一是醫(yī)生工作時間和勞動強度，勞動強度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔風險的壓力3個層面；二是開業(yè)成本，包括醫(yī)師的醫(yī)療事故責任保險；三是分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓的機會成本。

在我院新績效方案測定的過程中，資源成本主要使用能夠具體量化的工作量作為醫(yī)護項目的主要成本，并進行測算。開業(yè)成本及機會成本體現(xiàn)在對科室的不同分級中。

1.2 專家咨詢

專家咨詢的主要作用是對研究的結(jié)構(gòu)及醫(yī)療過程提供咨詢，尤其在確定工作量及其內(nèi)涵方面，專家的意見相當重要。同時還要負責篩選一些不同專業(yè)的同值服務(wù)，建立不同專業(yè)的聯(lián)接，以便為測定所有不同專業(yè)服務(wù)的工作量提供一個通用的尺度。我院通過聘請國內(nèi)知名專家、院內(nèi)著名教授及資深護理人員，組成績效專家小組，對臨床專業(yè)進行分級，同時對全院醫(yī)護的執(zhí)行項目進行總體篩選評價，確定計入績效核算的服務(wù)項目。

1.3 技術(shù)方法

主要采用“定量估”的方法，這是評估工作量及內(nèi)涵的最客觀的方法。在選擇評估標準時，用相對尺度對某項服務(wù)的工作量進行評分顯然要比基數(shù)尺度或序數(shù)尺度好，因為評分人可自由地根據(jù)他們的看法對某項服務(wù)打分。

2 DRGs理論

診斷相關(guān)分組（DRGs，Diagnosis Related Groups）于1976年由耶魯大學研究完成，是目前國際社會比較推崇的醫(yī)療保險支付方式。DRGs當時為醫(yī)療管理需要，依據(jù)主診斷、次要診斷、并發(fā)癥、主要診療操作、病人性別、年齡對病種分組，目的是建立一個可以監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用的病例分組結(jié)構(gòu)，用于醫(yī)療結(jié)果的比較分析。目前DRGs用于醫(yī)療保險的給付方不是按照患者在院的實際花費（即按服務(wù)項目）付賬，而是按照患者疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件分入疾病相關(guān)分組付賬。在DRGs付費方案下，為給定的DRGs中的每一患者，對醫(yī)院按固定價格給予補償支付。這樣，可以從經(jīng)濟上激勵醫(yī)院以低于固定價格的費用來提高醫(yī)療服務(wù)，可以保留固定價格與成本之間的差額作為醫(yī)院的利潤。如果醫(yī)院治療患者的費用超過了該患者的DRGs價格，則醫(yī)院將自身承擔其相應(yīng)的經(jīng)濟損失。在DRGs基礎(chǔ)上，可以計算出疾病嚴重程度指數(shù)CMI（Case Mix Index)，依據(jù)CMI區(qū)別不同科室的出院病種的難易程度。

3 績效工作量的計量

工作量是績效獎金分配的基礎(chǔ)，我院對醫(yī)生直接相關(guān)的3000余個執(zhí)行項目和護理相關(guān)的300個項目逐一進行評價。醫(yī)護人員的績效工作量包括執(zhí)行診療項目和出院人次、手術(shù)臺次等，藥品、材料不計入醫(yī)護人員績效工作量。

借鑒RBRVS理論研究成果，根據(jù)開展診療項目的技術(shù)含量、人力成本、風險程度、勞動強度及占歷史醫(yī)療項目比重等多種因素，通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本高低來計算每次服務(wù)的相對值，即相對價值點數(shù)（見表1），在確定項目點數(shù)時更加注重執(zhí)行項目的風險程度、技術(shù)難度及人力成本投入等因素。

我院參考DRGs數(shù)據(jù)計算出CMI值，根據(jù)不同專業(yè)的技術(shù)難度和危重程度，對各專業(yè)的手術(shù)臺次和出院人次進行賦值（見表2）。

表1 醫(yī)生項目點數(shù)范例

表2 醫(yī)生手術(shù)臺次、出院人次點數(shù)范例

4 績效單價測算與確定

依據(jù)崗位為核算基準，根據(jù)《三級醫(yī)院評審標準》，區(qū)分醫(yī)師、護理、醫(yī)技3大類，分別設(shè)計全院醫(yī)、護、技部門績效獎金計算公式。

以醫(yī)生績效獎金核算為例（見表3）。醫(yī)生按照內(nèi)科系、外科系分別制定績效獎金公式進行測算。外科醫(yī)生的工作量主要包括醫(yī)生的執(zhí)行項目點數(shù)，手術(shù)點數(shù)和手術(shù)臺次；內(nèi)科醫(yī)生的工作量主要包括醫(yī)生的執(zhí)行診療項目點數(shù)和出院人次。

表3 醫(yī)生獎金計算公式

4.1 測算原則

在工作量的測算中，首先確定全院獎金總量，根據(jù)專家組對臨床科室等級的評價，將醫(yī)生和護理的獎金拆分后進行測算。在測算中要評價回歸測算結(jié)果與歷史獎金的差異比率，盡可能通過增量調(diào)整歷史不合理的獎金分配。

4.2 測算過程

績效單價的測算是一個相對較復雜的過程，主要包括數(shù)據(jù)收集、初步分析、建模測算、分析模型和反復測算。

4.2.1 數(shù)據(jù)收集。歷史數(shù)據(jù)的完整性和準確性是確保測算結(jié)果有效的堅實基礎(chǔ)。收集24個月的歷史數(shù)據(jù)，主要項目數(shù)據(jù)包括診療項目數(shù)據(jù)庫、自評的績效項目點數(shù)、各科在崗人數(shù)及平均在崗人數(shù)、歷史成本以及可控成本數(shù)據(jù)、內(nèi)部定性分級數(shù)據(jù)（包括醫(yī)生的項目分級、護理分級、行政管理人員分級）。

表4 醫(yī)生點單價測算

4.2.2 初步分析。對收集后的歷史數(shù)據(jù)進行梳理、分析，找出異常數(shù)據(jù)，對明顯錯誤數(shù)據(jù)進行剔除，保證數(shù)據(jù)的準確性。數(shù)據(jù)的初步分析解決了在歷史數(shù)據(jù)收集過程中產(chǎn)生誤差和缺失的問題。

4.2.3 建模測算。依據(jù)新方案對歷史數(shù)據(jù)進行測算，建立數(shù)據(jù)模型，通過回歸測算的方法，進一步分析數(shù)據(jù)是否準確和口徑是否統(tǒng)一。

4.2.4 分析模型。對比測算結(jié)果與方案預期目標，對波動明顯的科室查找原因，確認其數(shù)據(jù)是否與實際業(yè)務(wù)吻合(分析業(yè)務(wù)量、工作強度、主要項目的風險等因素，是否與新方案的設(shè)計目標一致)，測算結(jié)果是否滿足約束條件。在獎金總量確定后，根據(jù)不同專業(yè)制定不同的手術(shù)臺次、出院人次系數(shù)，然后根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算點單價。對測算結(jié)果有嚴重誤差的科室要重復測算，確保測算結(jié)果達到預期（見表4）。

5 績效獎金核算與運行

醫(yī)務(wù)人員績效獎金=∑績效工作量× 績效單價 × KPI考核%

2014年某月外科一病區(qū)醫(yī)生執(zhí)行項目點數(shù)為4776.675，手術(shù)臺次點數(shù)為2843.825，醫(yī)生績效單價為9.8808元，關(guān)鍵績效指標考核得分為98分，該外科醫(yī)生某月績效獎金為：（4776.675+2843.825）×9.8808×98%=73791元。

2014年某月某護理單元執(zhí)行項目點數(shù)為32797.78，出院人次點數(shù)為10145.6，該護理單元績效單價為4.38元，關(guān)鍵績效指標考核得分為90分，該護理單元某月績效獎金為：（32797.78+10145.6）×4.38×90%=169283元。

6 績效獎金的二次分配

6.1 醫(yī)生的二次分配

醫(yī)生、護理、醫(yī)技等不同類別技術(shù)人員，在醫(yī)療服務(wù)鏈條中作用、貢獻存在差異，其績效薪酬水平存在差別也是客觀的。臨床醫(yī)生因其教育背景、成長周期、價值貢獻的特殊性，其績效薪酬水平要高于其他技術(shù)崗位，針對河南省人民醫(yī)院自身情況，其差異大概保持在兩倍以上。其他技術(shù)崗位的分配級差或分配權(quán)重，要結(jié)合醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀、職工可接受程度以及改革的預期，統(tǒng)籌確定醫(yī)生、護理、醫(yī)技等不同類別崗位的分配級差或分配權(quán)重。

臨床醫(yī)學更強調(diào)團隊協(xié)作，尤其是在當前的醫(yī)師教育訓練體系下，高、低年資有著不同的分工。因此，績效薪酬二次分配即不能簡單地按年資分配，也不適合完全依據(jù)計算機系統(tǒng)記錄的績效工作量計算，需要統(tǒng)籌考慮年資、職稱、醫(yī)療工作量、服務(wù)質(zhì)量等多種因素進行。比如臨床醫(yī)生，實行三級醫(yī)師負責制病區(qū)按職稱系數(shù)分配，三級、二級、一級醫(yī)師之間基礎(chǔ)系數(shù)為2∶1.6∶1.3，臨床帶教、學科建設(shè)等可酌情增加系數(shù)。還應(yīng)當考慮工作量和職務(wù)因素，原則上科主任績效獎金水平是普通醫(yī)生的兩倍以上。

6.2 護理的二次分配

護理人員的績效獎金實行院、科二級核算。醫(yī)院核算到護理核算單元后，護理單元按護理人員的崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度進行二次分配。護理人員個人績效得分與其崗位、每月班次、年資系數(shù)等相關(guān)；崗位責任大、班次任務(wù)重，崗位績效得分高；同一崗位班次，年資、職稱越高，個人年資系數(shù)高，其績效得分越高；根據(jù)護理人員工作年限、職稱區(qū)分不同的護理層級，不同護理層級對應(yīng)不同的年資系數(shù)，原則上護士長績效獎金水平是普通護士的1.5倍。

個人績效獎金=護理單元實際獎金總額×護理人員個人績效得分/科室所有護理人員個人績效總得分+夜班獎勵總額+滿意度考核獎勵金額-護理工作質(zhì)量、患者滿意度考核扣款。

績效管理是一個持續(xù)優(yōu)化的過程，是醫(yī)院實施戰(zhàn)略管理的重要手段和指揮棒。因此，對于績效管理體系的實時監(jiān)測和評估是確保分配制度平穩(wěn)運行的重要保障。我院定期對執(zhí)行項目數(shù)據(jù)庫進行合理性、公平性分析評價，對明顯不合理的項目點數(shù)或新開展項目進行及時地更新維護；建立績效方案運行的評價體系，對數(shù)據(jù)異常的核算單元進行分析評價，查找原因，屬于方案的問題及時修正，屬于科室管理的問題督促改進。

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