數據信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應用

■ 孫晶晶 魏俊麗 萬 昊 趙冠宏

北京市醫(yī)保中心醫(yī)保管理數據信息采集系統(tǒng)日趨成熟，醫(yī)保基金監(jiān)管完成了從無到有、從人工審核到智能監(jiān)控的轉變，實現了對醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析，醫(yī)保監(jiān)管方式進入全口徑審核、全方位監(jiān)管時代。同時，隨著醫(yī)保數據庫的完善，北京市醫(yī)保中心在加強總額控制的基礎上，推進DRGs等多種支付方式結合的醫(yī)保付費方式改革，并建立可量化的指標體系對定點醫(yī)療機構進行考評。

作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構，隨著醫(yī)療保險管理方式信息化改革的不斷推進，如何應對這一變革無疑是醫(yī)院現代化建設過程中的一次重大挑戰(zhàn)，采用科學的管理策略進行合理的信息數據管理已經成為當前醫(yī)院所面臨的主要任務。目前，很多醫(yī)院已將醫(yī)保拒付管理、醫(yī)保總額預付指標管理、醫(yī)保DRGs費用管理等信息系統(tǒng)開發(fā)作為重要管理措施，而醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效運轉依賴于準確有效的數據。因此，對數據信息的精確獲取和有效利用是醫(yī)保信息化管理的基礎和關鍵。作者論述了數據信息在北京友誼醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用、數據信息的獲取及分析方法。

1 數據為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策

隨著北京市醫(yī)保數據庫、醫(yī)保數據管理體系的建立，為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫(yī)療總費用考核過渡到對定點醫(yī)療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫(yī)療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院2014年指標額5%以內的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫(yī)療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質量[1]。

北京市醫(yī)保中心總額預付管理方式的細化促使醫(yī)院應加強自身應對能力才能確?？傤~預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數據完成情況，分析質量核減系數、結余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優(yōu)勢學科，合理分配，確?？傤~費用的有效利用。通過對醫(yī)保數據源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

2 深度挖掘數據，建立統(tǒng)計分析體系

醫(yī)保管理數據建設是醫(yī)院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統(tǒng)計，科學預測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫(yī)保管理水平。醫(yī)保數據管理平臺詳見圖1。

圖1 醫(yī)保數據管理平臺

2.1 數據挖掘

數據作為醫(yī)保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫(yī)保數據主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]

HIS系統(tǒng)數據主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件中的數據為醫(yī)療保險持卡實時結算中統(tǒng)計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫(yī)療保險端數據促使醫(yī)院端數據的規(guī)范與整合，醫(yī)院數據又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費用結算的必要平臺?；趦煞N數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現院端與醫(yī)保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫(yī)保數據信息建設中亟待解決的難點問題。

醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。

2.2 數據統(tǒng)計與分析

數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、 歸類、綜合分析形成準確、 完整的統(tǒng)計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。

2.2.1 拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。

2.2.2 次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環(huán)比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫(yī)療保險上傳數據，通過數據處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。

3 建立合理的醫(yī)保指標考核體系

將數據信息運用于實際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫(yī)院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。

3.1 遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標

我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫(yī)院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一?？傤~費用下達后，醫(yī)保辦以2010年7月 12月各科室醫(yī)保費用數據為基數，結合醫(yī)保費用增長趨勢和醫(yī)保基金支付增幅等數據進行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發(fā)展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態(tài)調控。

3.2 多層次數據結合，建立科學的考核體系

2012年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫(yī)保指標數據和醫(yī)療指標數據聯動考核方式，將醫(yī)療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫(yī)?？己斯芾?。

為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩(wěn)，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。

表1 2012年－2014年我院總額預付指標完成情況

3.3 實現數據信息共享，完成多部門協(xié)同管理

信息化管理可實現醫(yī)院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯系，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨管理醫(yī)保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。

3.3.1 共享拒付數據，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數據整理歸納，并進行數據共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關部門通過共享信息對拒付費用進行確認與再核實。并根據各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

3.3.2 完善數據錄入，確保DRGs平穩(wěn)運行。對于仍處于試點階段的DRGs付費制度改革，醫(yī)院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運行。臨床科室需做好病案首頁數據填報工作；病案、統(tǒng)計部門要及時完成病案首頁數據的錄入；醫(yī)務處根據填報數據加強臨床路徑的規(guī)范與管理；住院結算部門根據反饋的數據進行結算操作；醫(yī)保辦通過對結算后的數據進行分析測算。多部門各司其職，通過數據鏈進行協(xié)同管理，保證DRGs平穩(wěn)運行。2014年，我院共結算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，占108組的96.3%。按項目結算為17663萬余元，按DRGs結算為21314萬余元，盈余3651萬余元，盈余率20.67%。

[1]北京市人力資源和社會保障局.關于下達2015年定點醫(yī)療機構總額預付指標的通知（京）[Z].人社醫(yī)保發(fā)〔2015〕101號.

[2]劉劍鋒,李剛榮.定點醫(yī)療機構醫(yī)保信息化建設的問題與對策[J].重慶醫(yī)學,2008,37(21):2406-2407.

[3]王志發(fā),王莉.醫(yī)院精細化運營管理的探索與實踐[J].中國醫(yī)院,2015,19(2):43-45.