近端胃癌根治術(shù)不同切除及重建方案的短期及長期效果

孫光源 郭 飛 王曉元 張 月 王一飛 薛 軍 屈 明

近端胃癌指的是發(fā)生在賁門附近的腺癌，位于食管下端復(fù)層鱗狀上皮與胃的單層柱狀上皮的交界處。近端胃癌的發(fā)病呈增長趨勢，手術(shù)切除是目前主要的治療措施。胃癌根治手術(shù)方式的選擇不同對患者的預(yù)后影響不一樣，對手術(shù)方式和術(shù)后重建的選擇上存在爭議［1］，而胡建昆等［2］提出胃癌應(yīng)行全胃切除術(shù)，這當(dāng)然還值得深入探討。我國目前主要治療胃癌的手術(shù)方式及重建方式有3種:近端胃切除術(shù)加食管胃吻合(proximal gastrectomy followed by esophagogastrostomy，PG-EG);全胃切除加Roux-en-Y食管空腸吻合(total gastrectomy followed by Roux-en-Y esophagojejunostomy，TG-RY);近端胃切除術(shù)加功能性間置空腸(proximal gastrectomy followed by jejunal interposition，PG-JI)［3］。我們的研究就不同切除及重建方案的選擇及其對患者長短期效果的影響作一探討，希望能為臨床胃癌的手術(shù)方式及重建方式的選擇提供一些思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇我院的近端胃癌患者120例，男性60例，女性60例，年齡37～69歲，平均年齡(56.3±9.5)歲。120例患者均經(jīng)病理組織學(xué)切片確診。120例患者的選擇標(biāo)準(zhǔn):①確診為原發(fā)性近端胃癌，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②術(shù)前未進(jìn)行放療、化療;③無遠(yuǎn)處腹腔內(nèi)外臟器器官的轉(zhuǎn)移;④沒有其他明顯嚴(yán)重的基礎(chǔ)性病變。

1.2 手術(shù)方式

將120例患者隨機分為3組，對3組分別行不同的手術(shù)及重建方式。近端胃切除術(shù)加食管胃吻合:40例患者作為行近端胃切除根治術(shù)后，行食管殘胃吻合和保留幽門的胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。全胃切除加Roux-en-Y食管空腸吻合:40例患者行全胃切除根治術(shù)后，行遠(yuǎn)端空腸閉合，且距遠(yuǎn)端空腸4 cm左右與食管端的吻合。近端胃切除術(shù)加功能性間置空腸:40例患者行近端胃根治性切除術(shù)后，行遠(yuǎn)處食管空腸的端端吻合，且胃殘端與空腸側(cè)側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合在胃空腸吻合口遠(yuǎn)端與Treitz韌帶下方15 cm處。

1.3 觀察指標(biāo)

我們研究的主要觀察指標(biāo)包括圍手術(shù)期、近期以及遠(yuǎn)期患者的情況。①圍手術(shù)期:嚴(yán)格記錄各型手術(shù)時間，手術(shù)中出血量，清掃淋巴結(jié)情況，術(shù)后住院情況;②近期指標(biāo):感染情況，吻合口瘺，吻合口狹窄及梗阻情況，術(shù)后出血等;③遠(yuǎn)期指標(biāo):傾倒綜合征的各型情況，堿性反流性胃炎的發(fā)生率，無瘤生存情況以及死亡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，以(s)表示正態(tài)分布，組間的對比分析采用單因素方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3組圍手術(shù)期指標(biāo)和近期指標(biāo)對比分析

3組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃個數(shù)上存在明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。TG-RY組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃個數(shù)上明顯比其余2組要多。但是3組在術(shù)后感染率、吻合口瘺發(fā)生率以及腸梗阻的發(fā)生上差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3組圍手術(shù)期指標(biāo)和近期指標(biāo)對比分析

2.2 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3 組遠(yuǎn)期指標(biāo)對比分析

3組相比較，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如傾倒綜合征以及堿性反流性胃炎存在明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);且TG-RY組在這2種并發(fā)癥上比其余2組要高發(fā)的多。但是3組在腫瘤的復(fù)發(fā)率上差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3組遠(yuǎn)期指標(biāo)對比分析(例，%)

2.3 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3 組隨訪5 年無瘤生存率比較分析

3組患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者的無瘤生存率在1年(92.5%，95.0%，95.0%)、3 年(57.5%，62.5%，60.0%)以及5 年(19.0%，17.0%，20.0%)上沒有明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見圖1。

圖1 3組5年隨訪無瘤生存分析

3 討論

目前國內(nèi)外對胃癌的治療手段主要還是手術(shù)治療，但是關(guān)于手術(shù)方式以及重建方式的選擇大家還是持謹(jǐn)慎態(tài)度。本文PG-EG、TG-RY、PG-JI3種手術(shù)方式都不是完美的，都會對患者造成一些近期或遠(yuǎn)期的影響，從而影響到患者的生活生存質(zhì)量，而如何選擇則直接關(guān)系到患者的預(yù)后生存質(zhì)量［4-5］。所以，我們的研究就3種不同手術(shù)方式及重建方式的選擇以及對患者的近遠(yuǎn)期效果影響作一探討，希望能對臨床上改善胃癌患者的預(yù)后提供一些思路。

胃癌根治術(shù)一直以來都是胃癌的主要手術(shù)方式。PG-EG、TG-RY、PG-JI 3組圍手術(shù)期指標(biāo)和近期指標(biāo)對比分析發(fā)現(xiàn)，3組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃個數(shù)上存在明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。TG-RY組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃個數(shù)上明顯比其余2組要多，但是PG-EG、TGRY、PG-JI在術(shù)后感染率、吻合口瘺的發(fā)生率以及腸梗阻的發(fā)生率上差異不明顯，不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而這與曾長青等［6］研究的結(jié)果相一致，對于TG-RY比其余2組有更多的出血量以及手術(shù)時間等是因為TG-RY組有多個吻合口，手術(shù)比較復(fù)雜。但有些大夫可能會根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗偏好選擇某種手術(shù)方式，如張占東等［7］的研究偏好于空腸間置。PG-EG、TG-RY、PG-JI 3組遠(yuǎn)期指標(biāo)對比分析，我們發(fā)現(xiàn)，3組在遠(yuǎn)期并發(fā)癥如傾倒綜合征以及反酸、燒心等堿性反流性胃炎上存在明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且TG-RY組在這兩種并發(fā)癥上比其余兩組要高發(fā)的多。這與李林浩等［8］的隨訪資料結(jié)果相一致?？漳c食管的吻合對消化道進(jìn)行了重建，充分利用了空腸本身的蠕動性，從而避免了堿性消化液的反流，這也是為什么TG-RY組的堿性反流性胃炎的發(fā)生率要比其他兩組高的原因。但是3組在隨訪中在腫瘤的復(fù)發(fā)發(fā)生率上差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PGEG、TG-RY、PG-JI 3組隨訪5年無瘤生存率比較分析，3組患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者的無瘤生存率在1年、3年以及5年上沒有明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與王昭輝［9］的研究結(jié)果是一致的。我們期待TG-RY組清掃更多的淋巴結(jié)，能帶來更好的遠(yuǎn)期生存優(yōu)勢，結(jié)果與我們預(yù)想的不一致。所以對于胃癌手術(shù)方式及重建方式的選擇仍舊是一個值得深入探討的課題，正如錢鋒［10］所說，手術(shù)方式的選擇應(yīng)該從手術(shù)的安全性、徹底根治性、患者術(shù)后的生存質(zhì)量等各方面出發(fā)。

綜上所述，PG-EG、TG-RY、PG-JI 3種手術(shù)方式及重建方式是各有利弊，PG-EG手術(shù)最簡單，TG-RY可能針對的是腫瘤大且病情晚期的患者，PG-JI則以其對患者近遠(yuǎn)期預(yù)后效果最好為優(yōu)勢，所以，我們應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行選擇以期獲得最佳治療效果。

［1］吳 暉，何裕隆，徐建波，等.不同胃切除及重建方式對近端為主胃癌患者預(yù)后及生存質(zhì)量的影響〔J〕.中華外科雜志，2012，50(10):875-878.

［2］胡建昆，陳心足.進(jìn)展期胃癌治療方式合理選擇及評價〔J〕.中國實用外科雜志，2011，31(8):720-722.

［3］季加孚，季 鑫.應(yīng)該重視胃癌根治術(shù)后的消化道重建〔J〕.中華胃腸外科雜志，2013，16(2):104-108.

［4］胡偉國，臧 潞.腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建的方式〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(2):110-111.

［5］雒洪志，陳 宏，余元龍，等.經(jīng)口腔置入OrvilTM在腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2012，6(2):14-16.

［6］曾長青，黃良祥，陳林昊，等.近端胃癌根治術(shù)后三種消化道重建方式近期及遠(yuǎn)期療效的比較〔J〕.中華胃腸外科雜志，2014，17(5):444-448.

［7］張占東，馬 飛，張永磊，等.近端胃癌患者根治性切除術(shù)后三種消化道重建方式的對比研究〔J〕.中華胃腸外科雜志，2013，16(11):1073-1077.

［8］李林浩，馬 雷，肖永來，等.胃癌近端胃大部切除術(shù)消化道重建方式的臨床觀察〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(14):961-964.

［9］王昭輝.腔鏡下實施胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的近遠(yuǎn)期療效分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013，11(10):562-563.

［10］錢 鋒，嚴(yán) 鵬，劉軍言，等.食管胃結(jié)合部腺癌手術(shù)方式的選擇〔J〕.中華消化外科雜志，2014，13(2):120-125.