我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題研究

婁躍

摘 要：作為醫(yī)療服務(wù)供給方的醫(yī)院和醫(yī)生，出于個(gè)人利益的考慮向服務(wù)需求者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，甚至出現(xiàn)“醫(yī)患合謀”過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用開(kāi)支迅速上漲，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展還不完善，醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為顯然不利于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康持續(xù)發(fā)展。本文從醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題著手，分析其道德風(fēng)險(xiǎn)行為的表現(xiàn)及出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的原因，并針對(duì)如何規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為提出建議。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)供給方；道德風(fēng)險(xiǎn)

一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)主要是因?yàn)楣┣箅p方信息不對(duì)稱(chēng)引起的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題是指由于醫(yī)療保險(xiǎn)的存在，醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方利用各自的信息優(yōu)勢(shì)，采取對(duì)自身利益有利的行為，使得醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為。而醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指醫(yī)院或醫(yī)生利用其在醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程中的信息優(yōu)勢(shì)，在個(gè)人利益的驅(qū)動(dòng)下，誘導(dǎo)需求者消費(fèi)醫(yī)療資源，造成不必要的消費(fèi)需求的行為。

二、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為表現(xiàn)

（一）醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)行為

首先是設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有政府衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一制定，但是不排除醫(yī)院會(huì)設(shè)立增加政府部門(mén)規(guī)定之外的新項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。其次是藥價(jià)虛高。按照政府有關(guān)政策規(guī)定，公立醫(yī)院可以將藥價(jià)提高15%最為藥品銷(xiāo)售價(jià)格，正是因?yàn)椤耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的形成，所以多數(shù)醫(yī)院出現(xiàn)非高價(jià)藥不進(jìn)，并且醫(yī)生非高價(jià)藥不開(kāi)的現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2002年全國(guó)醫(yī)院藥品費(fèi)用占門(mén)診費(fèi)用的比例為55.4%，占住院費(fèi)用的比例44.4%，與此同時(shí)經(jīng)合組織國(guó)家醫(yī)藥費(fèi)只占5%-20%，大部分發(fā)展中國(guó)家也只占15%-40%。

（二）醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為

1.過(guò)度檢查，濫開(kāi)檢查單

由于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理方式的僵化，醫(yī)生的收入與付出難以形成正比，所以醫(yī)生會(huì)在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中向患者介紹一些不必要的檢查，誘導(dǎo)消費(fèi)醫(yī)療資源。有些醫(yī)生甚至在開(kāi)檢查單的時(shí)候，傾向于選擇費(fèi)用高昂的儀器設(shè)備。醫(yī)生的這種做法完全是出于個(gè)人利益的需要，沒(méi)有考慮到會(huì)增加患者的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只是一味的誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源，儼然已經(jīng)從服務(wù)的提供者轉(zhuǎn)變成為直接為患者制造需求的角色了。

2.過(guò)度用藥，提供不必要的服務(wù)

由于醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性和特殊性，醫(yī)生掌握著絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)，幾乎是診療過(guò)程的主導(dǎo)者。醫(yī)生的行為很大程度上會(huì)決定患者的醫(yī)療消費(fèi)程度。醫(yī)生在提供服務(wù)的過(guò)程中，出于自身經(jīng)濟(jì)利益考慮，往往為患者提供價(jià)格昂貴的藥品。且醫(yī)生為了增加醫(yī)院收入和提高自己的工作績(jī)效，往往會(huì)小病大治，門(mén)診轉(zhuǎn)住院。造成了醫(yī)療資源的不必要消費(fèi)。

3.醫(yī)患合謀，騙取醫(yī)?；?/p>

由于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒(méi)有達(dá)到全覆蓋，就會(huì)出現(xiàn)“一人參保全家吃藥”的現(xiàn)象，有些家屬因其沒(méi)有參保而又想得到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)，就會(huì)冒用家里已參保人的醫(yī)保卡進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)。再加上我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是事后付費(fèi)的方式，對(duì)患者的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有形成約束性。所以醫(yī)生和患者會(huì)秉著“多多益善”原則消費(fèi)醫(yī)療資源。參?；颊哂捎诘谌礁顿M(fèi)者的存在更傾向于選擇消費(fèi)更高昂的醫(yī)療服務(wù)。

三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)供給方出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為的原因

（一）醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)

醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性的工作，醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)的交易的占據(jù)著絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)。選擇什么樣的藥品和治療方案，醫(yī)生在這方面具有專(zhuān)業(yè)性的優(yōu)勢(shì)地位。醫(yī)生出于個(gè)人利益的考慮就會(huì)傾向于誘導(dǎo)患者選擇高價(jià)的資源或者提供過(guò)多不必要的服務(wù)，不僅向患者提供醫(yī)療服務(wù)，還會(huì)建議患者怎樣消費(fèi)。醫(yī)生提供的消費(fèi)具有特殊性，即醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)難以衡量。醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)可以看作是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)交易的一種投入，產(chǎn)出是患者的康復(fù)狀況。投入可以用醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)計(jì)算，但是產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難確定。

（二）醫(yī)療服務(wù)制度不合理

醫(yī)療服務(wù)制度不完善主要指的是醫(yī)院實(shí)行的醫(yī)生薪酬制度。為了追求醫(yī)院的效益，醫(yī)院會(huì)以醫(yī)生提供的服務(wù)量多少作為醫(yī)生薪酬水平的標(biāo)準(zhǔn)。這種做法一方面會(huì)促使醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，引導(dǎo)患者消費(fèi)能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)療資源，另一方面也會(huì)使得一些醫(yī)生與醫(yī)藥代表合作，開(kāi)高價(jià)藥來(lái)收取回扣，以增加自己的收入。

（三）付費(fèi)方式存在缺陷

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制度采取的是事后付費(fèi)，這種報(bào)銷(xiāo)的方式對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供給方和需求方在消費(fèi)醫(yī)療資源時(shí)的約束力較弱，造成了醫(yī)生誘導(dǎo)參保人消費(fèi)價(jià)格高昂的醫(yī)療資源。且我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用由第三方支付，這就降低了患者的成本?；颊邥?huì)傾向于選擇高價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，這也為醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為的產(chǎn)生提供了條件。

（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不全

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面不全。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面較窄，沒(méi)有使全體人民都享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)。這就為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了縫隙。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面不全也表現(xiàn)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的覆蓋面不全，這會(huì)限制參保人在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)的選擇范圍，使其只能選擇少數(shù)的幾家醫(yī)院。

四、關(guān)于規(guī)避我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的建議

（一）加強(qiáng)信息公開(kāi)，建立醫(yī)生信用制度

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域之所以會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為，信息的不對(duì)稱(chēng)是主要原因。因此要加強(qiáng)醫(yī)療信息公開(kāi)，讓患者和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)了解醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其次，要為醫(yī)生建立個(gè)人信用賬戶(hù)并與其薪酬掛鉤。如果醫(yī)生出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為，就會(huì)降低其信用賬戶(hù)的分值，而且自己的薪酬待遇和信譽(yù)也會(huì)受到影響。

（二）完善醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)制度

首先要建立合理的醫(yī)生薪酬制度。醫(yī)生的薪酬水平不能與其提供的服務(wù)數(shù)量來(lái)決定。可以向企業(yè)一樣，實(shí)行崗位績(jī)效工資。依據(jù)醫(yī)生的工作年限和崗位級(jí)別來(lái)確定醫(yī)生的薪酬水平，并在評(píng)估的過(guò)程中加入醫(yī)生提供的服務(wù)質(zhì)量以及患者對(duì)醫(yī)生的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)這兩個(gè)指標(biāo)。其次實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)管理。醫(yī)院可以將藥品的經(jīng)營(yíng)分出去，分給一些私營(yíng)或者民營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剪斷醫(yī)生與藥品之間的聯(lián)系。

（三）實(shí)行科學(xué)的付費(fèi)制度

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)部門(mén)可以設(shè)置醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的起付線和最高支付額。醫(yī)保部門(mén)可以設(shè)立不同醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。不接受醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)既定標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，且對(duì)于醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格超過(guò)最高支付額的項(xiàng)目不予以報(bào)銷(xiāo)。

（四）擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面

繼續(xù)完善目前實(shí)行的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大參保人群，使更多的人享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)。增加醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量。將更多符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，為參保人提供更多的選擇。

五、結(jié)語(yǔ)

目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展還并不完善，而醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)無(wú)疑為醫(yī)保制度的改革帶來(lái)阻力。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為既增加了醫(yī)療費(fèi)用，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這種影響波及多方面的利益，因此，為了規(guī)避社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，還需要醫(yī)療服務(wù)供給方、需求方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府的多方努力。（作者單位：安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院）

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