胃腸間質(zhì)瘤的預(yù)后因素分析

楊利文李波陳明賴浩林源

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科；2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院

臨床研究

胃腸間質(zhì)瘤的預(yù)后因素分析

楊利文1，2李波1，2陳明1，2賴浩1林源1

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科；2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院

目的探討胃腸間質(zhì)瘤（gastrointcstinal stromal tumors，GIST）病理組織特點(diǎn)及其免疫組化表達(dá)情況，并對(duì)影響GSIT患者預(yù)后因素進(jìn)行分析，為臨床GIST的診療提供依據(jù)。方法收集經(jīng)病理診斷的67例GIST患者臨床病理資料并進(jìn)行隨訪，所有GIST患者均行常規(guī)病理及免疫組化檢查，對(duì)CD117、CD34、S-100、dog-1、desmin染色特點(diǎn)進(jìn)行分析。運(yùn)用Life-table法計(jì)算總生存期并繪制生存曲線加以比較，采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析影響預(yù)后的因素。結(jié)果67例GIST中，病變位于胃41例，腸17例，胃腸道以外9例；組織學(xué)類型主要以梭型細(xì)胞型多見，為52例，其次為上皮細(xì)胞型12例，混合細(xì)胞型最少，為3例；免疫組化CD117陽(yáng)性61例，CD34陽(yáng)性52例，S-100陽(yáng)性28例，dog-1陽(yáng)性65例，desmin陽(yáng)性23例；發(fā)生于消化道的GIST其CD117、CD34、dog-1的表達(dá)均高于發(fā)生于消化道外者，二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而S-100及desmin的表達(dá)在二者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單因素及多因素分析均提示GIST預(yù)后與是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、危險(xiǎn)度分級(jí)、格列衛(wèi)治療情況有關(guān)（P<0.05），而與患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤直徑和CD117的表達(dá)情況均無(wú)關(guān)（P＞0.05）。結(jié)論GIST常見的組織學(xué)類型為梭型細(xì)胞型，胃為GIST最常見的發(fā)生部位，其次是腸，發(fā)生于腹膜外的GIST少見；CD117、CD34、dog-1在GIST中呈高表達(dá)，發(fā)生于消化道與消化道外的GIST其免疫組化分子的表達(dá)存在差異。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、危險(xiǎn)度分級(jí)和格列衛(wèi)治療情況是影響GIST患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

胃腸間質(zhì)瘤；免疫組化；CD117；CD34；dog-1；預(yù)后

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointcstinal stromal tumors，GIST）是一類具有非定向分化潛能的消化道間葉組織來(lái)源的腫瘤［1］，可發(fā)生于整個(gè)消化道，但以胃和小腸為好發(fā)，約占胃腸道間葉源性腫瘤的70%［2］，發(fā)病大多集中于中老年人群［3］。以往經(jīng)病理診斷的胃平滑肌腫瘤大多數(shù)屬于GIST，隨著免疫組化、分子病理及基因表達(dá)研究的發(fā)展，源于神經(jīng)源性等間葉性腫瘤得以區(qū)分。以往大部分GIST選擇手術(shù)治療，但根據(jù)多中心長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)治療并不能讓GIST患者獲得長(zhǎng)久無(wú)病生存期，術(shù)后原位或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率較高。隨著基因檢測(cè)水平的發(fā)展，分子靶向藥物格列衛(wèi)的應(yīng)用大大緩解了GIST術(shù)后復(fù)發(fā)。本文回顧性分析67例GIST患者的臨床病理特點(diǎn)，并對(duì)影響其預(yù)后因素進(jìn)行分析，為臨床GIST的診療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2010年3月至2015年3月在我院就診且經(jīng)病理診斷的GIST患者的臨床病理資料。所有病例的病理檢查結(jié)果及隨訪資料完整，入院前未行放化療及靶向藥物治療。67例入組患者中男性39例，女性28例；年齡20～79歲，平均（55.9±12.4）歲。腫瘤發(fā)生部位：胃41例（61.2%），腸17例（25.4%），胃腸道以外9例（13.4%）；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19例，轉(zhuǎn)移部位以肝臟為多見（8例），其次為腹腔（7例）。腫瘤最大直徑＜2 cm 5例，2～5 cm 9例，6～10 cm 19例，＞10 cm 34例；危險(xiǎn)度分級(jí)：低危或極低危14例，中危27例，高危26例。67例患者入院后完善相關(guān)檢查，適合手術(shù)者43例，其中行R0術(shù)式31例，姑息性手術(shù)12例。

1.2 方法

全組腫瘤組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm切片，蘇木精-伊紅（HE）染色，光鏡觀察，每張切片分別經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的病理專業(yè)醫(yī)生根據(jù)鏡下組織學(xué)形態(tài)再次確認(rèn)并分型（梭型細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型、混合細(xì)胞型）。根據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)中心（Chinese society of clinical oncology，CSCO）專家委員會(huì)［4］提出的危險(xiǎn)度進(jìn)行分級(jí)。以患者定期返院復(fù)查及電話隨訪統(tǒng)計(jì)生存情況。隨訪期限為3年，隨訪截止時(shí)間為2015年9月10日。

免疫組化染色的一抗CD117、CD34、dog-1、S-100均為即用型抗體，一抗、二抗均購(gòu)自廣州安必平公司；免疫組化染色采用鏈霉素菌抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶連結(jié)法（SP），嚴(yán)格按照說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作。陰性對(duì)照用磷酸緩沖鹽溶液（PBS）代替一抗。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生分別雙盲閱片，在高倍鏡（×400）下隨機(jī)選取10個(gè)視野，每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞。按陽(yáng)性細(xì)胞所占細(xì)胞百分比計(jì)分：小于5%計(jì)0分；6%～25%計(jì)1分；26%～50%計(jì)2分；51%～75%計(jì)3分；大于75%計(jì)4分。0～2分為表達(dá)缺失，大于2分則為陽(yáng)性表達(dá)。CD117表達(dá)定位于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核，CD34主要定位于細(xì)胞核，如存在二者表達(dá)，則細(xì)胞呈現(xiàn)不同程度的棕黃色。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的比較用Fishers精確概率法，對(duì)影響GIST預(yù)后的因素行單因素分析，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本采用方差分析；用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型對(duì)影響GIST預(yù)后的因素進(jìn)行分析；用Life-table法計(jì)算總生存期并繪制生存曲線加以比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)檢查

本組67例GIST中組織學(xué)類型為梭型細(xì)胞型52例，上皮細(xì)胞型12例，混合細(xì)胞型3例。見圖1、表1。

圖1 GIST組織學(xué)檢查

表1 67例GIST組織學(xué)類型分布情況［n（%）］

2.2 免疫組化檢查

67例GIST中CD117陽(yáng)性61例，CD34陽(yáng)性52例，dog-1陽(yáng)性65例，S-100陽(yáng)性28例，desmin陽(yáng)性23例。CD117、CD34、dog-1、S-100、desmin表達(dá)于細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)中。見圖2、表2。

圖2 GIST免疫組化檢查

2.3 不同部位的GIST免疫組化檢查

免疫組化檢查顯示，原發(fā)病灶位于消化道的GIST其CD117、CD34、dog-1的表達(dá)高于發(fā)生于消化道外者，二者差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而S-100及desmin的表達(dá)在二者間的差別則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表2 67例GIST患者免疫組化檢查結(jié)果［n（%）］

表3 原發(fā)病灶位于消化道與消化道以外的GIST免疫組化檢查結(jié)果［n（%）］

2.4 GIST患者臨床病理特征與預(yù)后關(guān)系的比較

67例GIST患者隨訪3年。單因素及Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析顯示，GIST患者預(yù)后與危險(xiǎn)度分級(jí)、腫瘤是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、格列衛(wèi)治療情況有關(guān)，而與患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤直徑和CD117的表達(dá)情況均無(wú)關(guān)。見表4、表5。隨訪中有8例患者失訪，死亡49例。59例患者有完整隨訪資料，采用壽命表法進(jìn)行生存分析，按危險(xiǎn)度進(jìn)行分組分析，結(jié)果顯示高?；颊咧形簧嫫跒?6.5個(gè)月，中?；颊邽?0.5個(gè)月，低危及極低危者為36個(gè)月，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊呱媲€見圖3。

圖3 按危險(xiǎn)度分級(jí)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、格列衛(wèi)治療情況繪制GIST患者的生存曲線

表4 影響GIST患者預(yù)后的單因素分析

表5 影響GIST患者預(yù)后的Cox模型分析結(jié)果

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，GIST被認(rèn)為是源于消化道平滑肌的腫瘤［5］，現(xiàn)普遍認(rèn)為GIST是一種起源于胃腸道Cajal的間質(zhì)細(xì)胞（ICC）或向ICC分化的腫瘤［6～8］，是消化道最常見的間葉源性腫瘤。根據(jù)中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2011年版），目前胃腸道間葉源性腫瘤的診斷主要依靠免疫組化予以鑒別，對(duì)于胃腸道間質(zhì)瘤的診斷，其特異性免疫組化標(biāo)志檢測(cè)為CD117的表達(dá)。據(jù)文獻(xiàn)［9～11］報(bào)道，免疫組化檢測(cè)CD117的陽(yáng)性率約為95%，dog-1陽(yáng)性率為98%，CD34陽(yáng)性率為70%，SMA陽(yáng)性率為40%，S-100蛋白陽(yáng)性率為5%，desmin陽(yáng)性率為2%。

本研究結(jié)果顯示，臨床上GIST首發(fā)癥狀以腹痛為主，占43.28%，大部分原發(fā)灶位于胃，占61.2%，病灶以大于10 cm為常見，占50.75%，術(shù)后生物學(xué)危險(xiǎn)度以中危、高危為主，占79.1%。免疫組化檢測(cè)CD117、dog-1陽(yáng)性率較報(bào)道稍低，而CD34、S-100和desmin陽(yáng)性率較高，分析可能存在以下原因：⑴本研究收集的病例數(shù)較少；⑵本次收集病例的病灶主要位于胃，據(jù)文獻(xiàn)［11～14］報(bào)道，GIST不同組織學(xué)類型及其發(fā)生部位不同，免疫組化檢測(cè)CD34及CD117的表達(dá)情況并不一致，一些非GIST的消化道平滑肌瘤（如賁門下平滑肌瘤、盆腔平滑肌瘤、子宮平滑肌瘤等）具有不同程度的CD117、CD34陽(yáng)性表達(dá)。GIST根據(jù)大體形態(tài)大致可分為梭型細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型和混合細(xì)胞型，其中以梭型細(xì)胞型常見，與本組研究結(jié)果一致。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)于消化道的GIST與原發(fā)于消化道外的GIST其免疫組化結(jié)果存在差別，CD117、dog-1和CD34在消化道表達(dá)較高（P＜0.05），而S-100及desmin的表達(dá)在二者之間無(wú)明顯差別，與文獻(xiàn)［11～14］報(bào)道類似。

本研究采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析，發(fā)現(xiàn)GIST生物危險(xiǎn)度分級(jí)、腫瘤是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和格列衛(wèi)治療情況是影響GIST患者預(yù)后的獨(dú)立因素。GIST生物危險(xiǎn)度越高、腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、未行格列衛(wèi)靶向治療均可明顯降低患者3年生存率（P<0.05）。這與施珊格等［15］、萬(wàn)德森等［16］、伍小軍等［17］的報(bào)道一致。有學(xué)者［16］報(bào)道GIST患者預(yù)后與腫瘤發(fā)生部位和腫瘤直徑有關(guān)，但本研究發(fā)現(xiàn)二者與GIST患者3年生存期無(wú)關(guān)，分析原因如下：伍小軍等［17］學(xué)者按腫瘤大小分為3個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)0～5 cm，Ⅱ級(jí)5～10 cm，Ⅲ級(jí)大于10 cm，而本研究只按腫瘤大小分成兩類，即是否大于5 cm進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所以統(tǒng)計(jì)誤差較大；其次本研究入組患者較少，且多數(shù)患者腫瘤體積較大，瘤體大于5 cm 53例（占79.1%），可能存在組間誤差。格列衛(wèi)是治療GIST的首選藥物，研究表明格列衛(wèi)對(duì)GIST治療有效，國(guó)外［18］報(bào)道其有效率為53.7%，腫瘤控制率為27.9%，本組研究對(duì)是否行格列衛(wèi)治療進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，格列衛(wèi)治療可有效提高患者生存期（P<0.05）。

綜上，GIST的診斷主要依據(jù)免疫組化結(jié)合基因檢測(cè)的結(jié)果，CD117及CD34多呈陽(yáng)性表達(dá)，但不同部位來(lái)源的間質(zhì)瘤其免疫組化結(jié)果并不一致，因此聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)免疫分子的表達(dá)有助于提高GIST的檢出率。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于消化道以外的GIST其CD34、CD117、dog-1陽(yáng)性率均較來(lái)源于消化道者低，因此臨床上推薦CD117、CD34聯(lián)合dog-1檢測(cè)共同診斷GIST；對(duì)于部分上述免疫組化陰性表達(dá)或原發(fā)灶位于消化道以外的患者，有條件者建議行c-kit或PDGFR基因檢測(cè)予以確診。腫瘤生物危險(xiǎn)度分級(jí)、是否存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和格列衛(wèi)治療情況是影響GIST患者預(yù)后的獨(dú)立因素。但由于本研究病例數(shù)有限，結(jié)果可能存在偏差，因此有關(guān)方面應(yīng)繼續(xù)深入研究。

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［2015-06-30收稿］［2015-08-12修回］［編輯 阮萃才］

Prognosis analysis of gastrointestinal stromal tumor

Yang Liwen1，2，Li Bo1，2，Chen Ming1，2，Lai Hao1，Lin Yuan1（1Department of Gastrointestinal Surgery，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University；2Graduate School of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

Lin Yuan.E-mail：gyly139@vip.sina.com

ObjectiveTo investigate the histopathological features，immunohistochemical expression and prognostic factors of gas-trointestinal stromal tumor（GIST）.MethodsClinical and pathological data were collected from 67 patients with gastrointestinal stromal tumors.All patients underwent routine pathological and immunohistochemical examination of CD117，while CD34，S-100，dog-100，desmin staining characteristics were also analyzed.Life-table method was used to estimate overall survival and survival plot curves.COX proportional hazards model was used to analyze the prognostic factors of GSIT.ResultsOf all the 67 cases，41 were located at stomach，17 were in bowel，and the other 9 were in the gastrointestinal tract.The most common seen histological type were fusiform common in 52 cases，followed by 12 cases of epithelial cell type，3 cases of mixed cell type.Immunohistochemistry results：61 were CD117-positive，52 were CD34-positive，65 weredog-1-positive，28 were S-100-positive and 23 were desmin-positive.The expression of CD117，CD34，dog-1 were higher in the digestive tract than the other that are not（P<0.05）.Multivariate analysis showed that GIST prognosis was associated with distant metastasis，Gleevec treatment and risk classification（P<0.05），but not associated with sex，age，tumor location，tumor size，and CD117 expression（P＞0.05）.ConclusionsThe most common type of GIST was spindle cells and stomach is the most common occurrence site，followed by intestine.CD117，CD34，dog-1 were highly expressed in the GIST.Risk classification，metastasis and Gleevec treatment were independent prognostic factors of GIST.

Gastrointestinal stromal tumor；Immunohistochemistry；CD117；CD34；dog-1；Prognosis

R735.2、735.3

A

1674-5671（2015）06-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.06.06

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)資助項(xiàng)目（桂科攻1140003A-35）

林源。E-mail：gyly139@vip.sina.com