2003～2013年某腫瘤?？漆t(yī)院肝細(xì)胞癌腫瘤分期及首次治療方法調(diào)查分析

鐘鑒宏 游雪梅 馬良 向邦德 吳飛翔 彭寧福 龔文鋒 黎樂(lè)群

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；廣西肝癌診療工程技術(shù)研究中心

臨床研究

2003～2013年某腫瘤?？漆t(yī)院肝細(xì)胞癌腫瘤分期及首次治療方法調(diào)查分析

鐘鑒宏 游雪梅 馬良 向邦德 吳飛翔 彭寧福 龔文鋒 黎樂(lè)群

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；廣西肝癌診療工程技術(shù)研究中心

目的分析廣西某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院近10年肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）腫瘤分期和首次治療方法的構(gòu)成比。方法回顧性分析該院2003年1月至2013年10月收治首診的HCC患者資料，參考巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)（Barcelona Clinical Liver Cancer，BCLC），分析HCC各分期以及首次治療方式所占比例。結(jié)果共6 241例HCC患者納入分析，其中BCLC-0/A期、B期、C期、D期HCC患者所占比例依次為28.9%、16.2%、53.6%、1.3%。所有患者中，接受肝切除術(shù)、介入治療、放射治療、消融治療、全身系統(tǒng)化療、中醫(yī)中藥治療、靶向藥物治療和未治療的患者依次占33.3%、36.7%、2.2%、0.9%、8.8%、4.2%、0.1%、13.8%。在BCLC-0/A期和B期HCC患者中，肝切除術(shù)是主要的治療方式，而在BCLC-C期患者中，主要的治療方式是介入治療。結(jié)論該院BCLC-B期和C期HCC患者比重大，肝切除術(shù)和介入治療是主要的治療方式。

肝腫瘤；巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)；治療方法；調(diào)查分析

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）惡性程度高，起病隱匿，患者發(fā)病時(shí)往往已處于中晚期，治療方案的選擇較被動(dòng)［1］。隨著乙型肝炎疫苗預(yù)防接種等的推廣和腫瘤早診早治方案的實(shí)施，很多國(guó)家（包括我國(guó)）近10年HCC的標(biāo)化發(fā)病率和死亡率已開(kāi)始明顯下降［2，3］，但目前國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)有關(guān)HCC隊(duì)列中腫瘤分期分布及其治療方案選擇方面的大樣本分析。為此，本研究回顧性分析2003年1月至2013年10月于廣西南寧市某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院首診的HCC患者資料，了解各期HCC所占比例及首次治療方案的選擇，以期對(duì)HCC的防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2003年1月1日至2013年10月31日于廣西南寧市某三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院首診的原發(fā)性HCC患者。HCC臨床診斷參考衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》［4］。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

通過(guò)該院疾病流程辦公室數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性分析2003年1月1日至2013年10月31日在該院首診的原發(fā)性HCC患者資料。根據(jù)住院號(hào)查詢患者性別、年齡、入住科室與時(shí)間、臨床診斷（肝切除術(shù)部分含病理診斷）；根據(jù)B超、CT檢查和（或）MRI檢查或術(shù)中情況判斷腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、大血管/膽管侵犯、肝門(mén)淋巴結(jié)/肝外轉(zhuǎn)移、術(shù)前腫瘤破裂等；根據(jù)入院后首次體檢和血液生化檢查判斷肝功能和行為狀態(tài)評(píng)分。根據(jù)巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)（Barcelona Clinical Liver Cancer，BCLC）判斷腫瘤分期［5］。見(jiàn)表1。排除因上述資料不完整而無(wú)法判斷腫瘤分期的患者。治療方式僅統(tǒng)計(jì)患者接受的首次治療方法。介入治療包括經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療（transarterial embolization/chemoem-bolization，TAE/TACE）和經(jīng)門(mén)靜脈化療。局部消融治療包括射頻消融術(shù)、冷凍消融和經(jīng)皮無(wú)水酒精注射等。采用MS Excel作相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

表1 BCLC分期系統(tǒng)

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2003年1月至2013年10月在該院首次就診的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者共8 387例，其中1 832例已在外院接受針對(duì)原發(fā)性肝癌治療（包括肝切除術(shù)、介入治療、放療、消融或化療），58例診斷為（或合并）肝內(nèi)膽管癌，256例因影像學(xué)資料不完整無(wú)法判斷腫瘤分期，最終6 241例納入分析，其中男性5 452例（87.4%），女性789例（12.6%），中位年齡48歲（6～86歲）。

2.2 BCLC分期與首次治療方法的關(guān)系

根據(jù)表1中BCLC的分期方法，BCLC-0/A期、B期、C期、D期HCC患者各占28.9%、16.2%、53.6%、1.3%。見(jiàn)圖1。在BCLC-A期和B期HCC患者中，近50%的患者接受肝切除術(shù)治療，接受介入治療的患者占30%左右。而在BCLC-C期HCC患者中，僅20.7%的患者接受肝切除術(shù)治療，43.8%的患者接受介入治療。在BCLC-D期HCC患者中，75.0%的患者未能獲得針對(duì)HCC的治療。

圖1 BCLC分期與首次治療方法的關(guān)系

2.3 首次治療方法與BCLC分期的關(guān)系

6241例HCC患者中，分別有33.3%和36.7%的患者接受了肝切除術(shù)和介入治療。接受放射治療、消融治療、全身系統(tǒng)化療、中醫(yī)中藥治療和靶向藥物治療的患者依次占2.2%、0.9%、8.8%、4.2%、0.1%。861例患者因各種原因未獲得腫瘤治療。BCLC分期在各種治療方法中所占比例如圖2所示。其中，肝切除術(shù)和消融治療中，BCLC-A期HCC患者占多數(shù)。而在介入治療、全身系統(tǒng)化療、中醫(yī)中藥治療、靶向藥物治療等姑息性治療方法以及未治療患者中，則以BCLC-C期HCC為主。放射治療的BCLC-A期和C期HCC患者比例相似，均接近50%。

圖2 首次治療方法與BCLC分期的關(guān)系

3 討論

廣西是HCC高發(fā)區(qū)，人群年發(fā)病率達(dá)2.3萬(wàn)例。近年HCC首診患者雖逐年提升，但與全區(qū)HCC發(fā)病數(shù)相比，本次所調(diào)查的醫(yī)院HCC年首診數(shù)僅占3.9%（897/23 000；2012年）。而HCC起病隱匿，早期癥狀不明顯，且廣西部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，相當(dāng)一部分患者可能因經(jīng)濟(jì)原因耽誤了早診早治。在本隊(duì)列中，BCLC-A期患者僅占28.9%，而超過(guò)一半（53.6%）的患者屬于BCLC-C期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期。

目前HCC的治療方法主要有肝切除術(shù)（開(kāi)腹或腹腔鏡）、肝移植、局部消融治療、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞放療、放射治療、全身系統(tǒng)化療、分子靶向治療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等，其中肝切除術(shù)、肝移植和局部消融治療屬于根治性療法，其余均屬于姑息性療法。各種治療方法療效、作用機(jī)制不一。對(duì)于早期HCC，國(guó)內(nèi)外肝病指南推薦根治性治療方法，這一觀點(diǎn)已無(wú)爭(zhēng)議。而在根治性療法中肝切除術(shù)應(yīng)用最廣泛。隨著手術(shù)技巧和圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)的提高，近20年肝切除術(shù)的安全性和短期、遠(yuǎn)期療效均顯著提高［6，7］。肝移植則因肝源不足等原因難以推廣應(yīng)用。局部消融治療中的射頻消融治療近年來(lái)應(yīng)用日漸廣泛，治療小肝癌的療效甚至可與肝切除術(shù)媲美［8］，已被列入NCCN指南推薦意見(jiàn)［9］。對(duì)于中晚期HCC，歐美肝病指南推薦TAE/TACE或分子靶向藥物治療［10，11］。大樣本系統(tǒng)綜述［12］顯示，TAE/TACE治療中晚期HCC療效顯著優(yōu)于最佳支持治療，但目前越來(lái)越多的大樣本［13，14］證據(jù)顯示，肝切除術(shù)在治療中晚期HCC方面顯著優(yōu)于TAE/TACE治療。而放射治療和全身系統(tǒng)化療經(jīng)歷了上世紀(jì)90年代低迷期后，目前又重新受到關(guān)注［15，16］。分子靶向治療方面，雖然索拉菲尼是歐美肝病指南推薦治療晚期HCC的標(biāo)準(zhǔn)方案，但因療效有限、不良反應(yīng)較多、治療費(fèi)昂貴等，其應(yīng)用受到了較多質(zhì)疑［17］。免疫治療目前仍處于探索試驗(yàn)階段［18］，中醫(yī)中藥治療HCC的效果則更不容樂(lè)觀［19］。

在本隊(duì)列中，接受肝切除術(shù)和介入治療的患者各占三分之一左右，13.8%的患者因經(jīng)濟(jì)困難、轉(zhuǎn)診或疾病終末期放棄治療等原因未在該院接受HCC治療，接受放射等其他治療的患者占15%左右。若從HCC分期方面分析，則有近50%和30%的BCLC-0/A期和B期患者分別接受了肝切除術(shù)和介入治療。在BCLC-C期患者中，近一半的患者接受介入治療。而在BCLC-D期患者中，多數(shù)患者因上述原因未獲治療。若從治療措施方面分析，肝切除術(shù)和消融治療主要應(yīng)用于BCLC-A期患者，而姑息性治療方法則主要應(yīng)用于BCLC-C期患者。

臺(tái)灣Wang等［20］2008年分析了長(zhǎng)庚醫(yī)院1986年至2002年收治的3 892例HCC患者資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BCLC-0/A期、B期、C期、D期患者依次占25.2%、37.8%、22.6%、14.5%。該報(bào)道中BCLC-B期所占比例明顯高于本隊(duì)列的16.2%，可能與其將單個(gè)腫瘤直徑大于5 cm歸為BCLC-B期，而本隊(duì)列歸為BCLC-A期有關(guān)。若將BCLC-0/A期和B期HCC合并比較，該報(bào)道中BCLC-0/A期和B期患者比例亦明顯高于本隊(duì)列（63.0%vs 45.1%），但C期比例卻明顯低于本隊(duì)列的53.6%，可能為臺(tái)灣地區(qū)HCC早期發(fā)現(xiàn)率相對(duì)廣西地區(qū)高所致。在治療方面，接受介入治療比例相似（40%vs 36.8%），但該報(bào)道僅11.8%的患者接受了肝切除術(shù)治療，明顯低于本隊(duì)列的33.4%，說(shuō)明在治療觀念上，地區(qū)間仍存在較大差別，但兩地區(qū)的肝切除術(shù)和介入治療效果相近［13，20～22］。

本研究總結(jié)了HCC高發(fā)地區(qū)的某家三級(jí)診療中心大樣本隊(duì)列，主要分析HCC分期特點(diǎn)及首次接受的治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該院BCLC-B期和C期HCC患者比重大，肝切除術(shù)和介入治療是主要的治療方式。然而，本研究因?yàn)榛趩沃行臄?shù)據(jù)分析，病例上可能存在一定的選擇性偏倚。例如，相當(dāng)部分早期和（或）相對(duì)早期的HCC病例已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受根治性治療，而相對(duì)晚期的病例則因當(dāng)?shù)刂委熕降纫蛩剞D(zhuǎn)至該院就診，導(dǎo)致本隊(duì)列中晚期患者比例相對(duì)較大。盡管如此，本研究樣本量較大，且連續(xù)分析了10年數(shù)據(jù)，一定程度上可為HCC的防治提供參考。

［1］ Zhong JH，Lu SD，Wang YY，et al.Intermediate-stage HCC--upfront resection can be feasible［J］.Nat Rev Clin Oncol，2015，12（5）：295.

［2］ Borzio M，Dionigi E，Rossini A，et al.Trend of improving prognosis of hepatocellular carcinoma in clinical practice：an Italian in-field ex-perience［J］.Dig Dis Sci，2015，60（5）：1465-1473.

［3］ 陳萬(wàn)青，鄭榮壽，曾紅梅，等.2011年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析［J］.中國(guó)腫瘤，2015，24（1）：1-10.

［4］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（10）：929-946.

［5］ Bruix J，Gores GJ，Mazzaferro V.Hepatocellular carcinoma：clinical frontiers and perspectives［J］.Gut，2014，63（5）：844-855.

［6］ Zhong JH，Rodriguez AC，Ke Y，et al.Hepatic resection as a safe and effective treatment for hepatocellular carcinoma involving a single large tumor，multiple tumors，or macrovascular invasion［J］.Medicine（Baltimore），2015，94（3）：e396.

［7］ Zhong JH，You XM，Lu SD，et al.Historical comparison of overall survival after hepatic resection for patients with large and/or multin-odular hepatocellular carcinoma［J］.Medicine（Baltimore），2015，94（35）：e1426.

［8］ Chen MS，Li JQ，Zheng Y，et al.A prospective randomized trial com-paring percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg，2006，243（3）：321-328.

［9］ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（NCCN Guidelines）.Hepatobiliary Cancers.Version I.2016.NCCN.org［EB/OL］.［2015-12-25］.http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hepatobiliary.pdf.

［10］European Association for Study of Liver，European Organisation for Research and Treatment of Cancer.EASL-EORTC clinical practice guidelines：management of hepato-cellular carcinoma［J］.JHepatol，2012，56（4）：908-943.

［11］ Bruix J，Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma：an update［J］.Hepatology，2011，53（3）：1020-1022.

［12］Llovet JM，Bruix J.Systematic review of randomized trials for unre-sectable hepatocellular carcinoma：chemoembolization improves sur-vival［J］.Hepatology，2003，37（2）：429-442.

［13］Zhong JH，Ke Y，Gong WF，et al.Hepatic resection associated with good survival for selected patients with intermediate and advanced-stage hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg，2014，260（2）：329-340.

［14］Torzilli G，Belghiti J，Kokudo N，et al.A snapshot of the effective in-dications and results of surgery for hepatocellular carcinoma in ter-tiary referral centers：is it adherent to the EASL/AASLD recommen-dations?：an observational study of the HCC East-West study group［J］.Ann Surg，2013，257（5）：929-937.

［15］Huertas A，Baumann AS，Saunier-Kubs F，et al.Stereotactic body ra-diation therapy as an ablative treatment for inoperable hepatocellular carcinoma［J］.Radiother Oncol，2015，115（2）：211-216.

［16］ Qin S，Bai Y，Lim HY，et al.Randomized，multicenter，open-label study of oxaliplatin plus fluorouracil/leucovorin versus doxorubicin as palliative chemotherapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma from Asia［J］.J Clin Oncol，2013，31（28）：3501-3508.

［17］ Zhong JH.The STORM trial and beyond：narrowing the horizon of adjuvant sorafenib for postoperative hepatocellular carcinoma［J］.Tumour Biol，2015，36（11）：8271-8272.

［18］ Prieto J，Melero I，Sangro B.Immunological landscape and immun-otherapy of hepatocellular carcinoma［J］.Nat Rev Gastroenterol Hep-atol，2015，12（12）：681-700.

［19］ Li Y，Martin RC.Herbal medicine and hepatocellular carcinoma：applications and challenges［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2011，2011：541209.

［20］ Wang JH，Changchien CS，Hu TH，et al.The efficacy of treatment schedules according to Barcelona Clinic Liver Cancer staging for hepatocellular carcinoma-survival analysis of 3892 patients［J］.Eur J Cancer，2008，44（7）：1000-1006.

［21］Yuan BH，Yuan WP，Li RH，et al.Propensity score-based comparison of hepatic resection and transarterial chemoembolization for patients with advanced hepatocellular carcinoma［J］.Tumour Biol，2015.［Epub ahead of print］.

［22］鐘鑒宏，柯陽(yáng)，王言焱，等.巴塞羅那中晚期肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)和經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的療效分析［J］.中國(guó)癌癥防治雜志，2014，6（4）：363-370.

［2015-11-07收稿］［2015-12-14修回］［編輯 羅惠予］

Tumor stage and primary treatment selection among patients with hepatocellular carcinoma from 2003 to 2013

Zhong Jianhong，You Xuemei，Ma Liang，Xiang Bangde，Wu Feixiang，Peng Ningfu，Gong Wenfeng，Li Lequn（Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University；Guangxi Liver Cancer Diagnosis and Treatment Engineering and Technology Research Center，Nanning 530021，P.R.China）

Li Lequn.E-mail：li_lequn@263.net

ObjectiveThis study reviewed the frequencies of each tumor stage and each type of primary treatment modality among patients with primary hepatocellular carcinoma（HCC）treated at a tertiary tumor hospital over the last decade.MethodsBaseline data of patients with primary HCC treated between January 2003 and October 2013 were retrospectively collected.Tumor stage was determined according to the Barcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）staging system.ResultsA total of 6，241 patients with primary HCC were included in the analysis，of whom 28.9% were in stage BCLC-0/A；16.2%，BCLC-B；53.6%，BCLC-C；and1.3%，BCLC-D.Treatmentmodalitiesappliedtothispatient group were as follows：hepatic resection，33.3%；interventional therapy，36.7%；radiotherapy，2.2%；ablation therapy，0.9%；systemic chemotherapy，8.8%；traditional herbal medicine therapy，4.2%；targeted drug therapy，0.1%；and no treatment，13.8%.Hepatic resection wasthe mostfrequenttherapyforpatients with BCLC-0/A/B disease，and interventional treatment was the first-line therapy for patients with BCLC-C disease.ConclusionPrevalence of stage BCLC-B and-Cdisease was high among our HCC patients.Hepatic resection and interventional treatment are first-line therapies for both stages.

Liver neoplasm；Barcelona Clinic liver cancer；Treatment；Survey and analysis

R735.7

A

1674-5671（2015）06-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.06.04

國(guó)家科技重大專項(xiàng)課題（2012ZX10002010001009）；廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2015621,Z2014241）

黎樂(lè)群。E-mail：li_lequn@263.net