脊柱旁經(jīng)關(guān)節(jié)突入路切除頸胸交界段椎間孔內(nèi)外側(cè)啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤1例

袁振超 莫立根 賀聚良 劉斌 吳振杰 林翔 關(guān)鍵 莫昊

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織神經(jīng)外科

病例報(bào)告

脊柱旁經(jīng)關(guān)節(jié)突入路切除頸胸交界段椎間孔內(nèi)外側(cè)啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤1例

袁振超 莫立根 賀聚良 劉斌 吳振杰 林翔 關(guān)鍵 莫昊

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織神經(jīng)外科

啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤；脊柱頸胸段；脊柱旁經(jīng)關(guān)節(jié)突入路

椎管內(nèi)外啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤較多見(jiàn)，但自頸胸交界段椎間孔發(fā)出同時(shí)位于后縱隔的神經(jīng)鞘瘤則少見(jiàn)，由于其在胸腔內(nèi)腫瘤所占的比例極小，因此常常造成誤診。神經(jīng)源性腫瘤通常以神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等良性神經(jīng)源性腫瘤居多。腫瘤的主體部分主要位于椎間孔外側(cè)胸腔內(nèi)，部分腫瘤延伸入椎間孔及椎管內(nèi)［1］。對(duì)于此類患者正確的手術(shù)入路及方式是治療成功的關(guān)鍵，但目前如何選擇合適的手術(shù)入路，尚存爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)［2，3］建議選擇復(fù)合手術(shù)入路，如胸腔入路+后路脊柱旁入路。但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)。近期，我院收治1例頸胸交界段椎間孔內(nèi)外側(cè)啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤患者，采用后路脊柱旁經(jīng)關(guān)節(jié)突入路完整切除腫瘤并重建脊柱穩(wěn)定性，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，51歲。常規(guī)體檢時(shí)因胸片檢查發(fā)現(xiàn)右肺尖段占位于2015年3月6日入院?；颊邿o(wú)胸悶氣促、咽喉腫痛、咳嗽咳痰、四肢麻木或乏力等癥狀。行CT、CTA、MRI等檢查提示右側(cè)胸腔見(jiàn)圓形腫物，腫瘤為5 cm×4 cm×3 cm。見(jiàn)圖1A。包膜完整，壓迫同側(cè)神經(jīng)根及右側(cè)肺尖，由椎旁小動(dòng)脈供血，腫瘤累及頸7/胸1椎右側(cè)椎間孔，椎間孔明顯擴(kuò)大，部分腫瘤進(jìn)入椎管，腫瘤緊鄰頭臂靜脈、右側(cè)鎖骨上動(dòng)靜脈，但分界尚清。初步診斷為頸胸交界段椎間孔內(nèi)外側(cè)啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤。

手術(shù)方法：麻醉后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單。取發(fā)際下1 cm至胸4棘突連線做正中直線切口。逐層依次切開(kāi)，顯露頸椎關(guān)節(jié)突及胸椎關(guān)節(jié)突、橫突和右側(cè)胸1肋骨后側(cè)部。C臂X射線檢查確定胸1椎體，將胸1右側(cè)橫突及后肋顯露，切除橫突，離斷肋橫突關(guān)節(jié)，后肋切開(kāi)骨膜，鈍性分離，切除胸1后肋（長(zhǎng)約5 cm）。用高速磨鉆將頸7椎板外緣部分骨質(zhì)及頸7胸1關(guān)節(jié)突切除，充分顯露頸7胸1椎間孔、硬脊膜外緣、頸7神經(jīng)根及腫瘤組織。發(fā)現(xiàn)腫瘤自椎間孔往外和往前下分布，有完整包膜，鈍性分離胸膜壁層，將腫瘤大部顯露，切開(kāi)腫瘤包膜，將包膜內(nèi)腫瘤組織完全切除。按常規(guī)辦法在頸5、6兩側(cè)側(cè)塊各擰入2枚側(cè)塊螺釘，在胸2、3兩側(cè)各擰入2枚椎弓根螺釘，在兩側(cè)螺釘各上一根連接棒，擰入螺帽并擰緊。用冷生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，骨粒植入兩側(cè)關(guān)節(jié)突及椎板。放置膠管引流，逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后頸圍固定，保持頸部穩(wěn)定，術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后病理報(bào)告：（頸7胸1椎體右側(cè)腫物）神經(jīng)鞘瘤。

術(shù)后患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，胸椎正側(cè)位片復(fù)查提示內(nèi)固定系統(tǒng)固定良好，術(shù)后1周MRI復(fù)查提示腫瘤切除徹底。見(jiàn)圖1B。切口拆線后好轉(zhuǎn)出院，隨訪7個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1C。

圖1 啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤的MRI檢查

2 討論

神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤之一，其好發(fā)部位為髓外硬膜下或硬膜內(nèi)外［4］，位于頸胸交界段椎間孔內(nèi)外側(cè)啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤較為少見(jiàn)，且因其臨床癥狀缺乏特異性表現(xiàn)，臨床上容易造成誤診或者漏診。對(duì)其診斷主要依據(jù)CT及MRI檢查，其中CT可以準(zhǔn)確地探測(cè)腫瘤部位、性質(zhì)、輪廓特點(diǎn)以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，估計(jì)椎間孔擴(kuò)大程度及椎管內(nèi)侵犯程度，是首選的診斷方法。CTA可清晰顯示腫瘤與周圍大血管的關(guān)系，而MRI對(duì)于判斷腫瘤和椎間孔椎管關(guān)系、明確分型則更為可靠，能準(zhǔn)確區(qū)分椎管內(nèi)的脊髓束與其他軟組織，評(píng)價(jià)脊髓受壓情況［5］，更有利于早期發(fā)現(xiàn)和診治［6］。本例患者體檢時(shí)因攝胸片發(fā)現(xiàn)右肺尖段占位，然后進(jìn)一步行CT、CTA、MRI檢查后明確診斷。

縱隔啞鈴狀神經(jīng)源性腫瘤通常采用Eden分型，它是依據(jù)腫瘤、脊髓和脊髓椎旁成分的關(guān)系分為四型，即Ⅰ型硬膜內(nèi)外型、Ⅱ型硬膜內(nèi)外椎旁型、Ⅲ型硬膜外椎旁型和Ⅳ型椎間孔和椎旁型。不同類型的后縱隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤宜采用不同的手術(shù)方式［7～10］。本例患者屬于Eden分型中的Ⅳ型，而啞鈴狀神經(jīng)源性腫瘤無(wú)論良惡性或有無(wú)癥狀，手術(shù)治療均為首選。原則上要求盡量徹底切除腫瘤［11］，而充分暴露腫瘤是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在臨床上為了完全徹底切除腫瘤，尤其腫瘤巨大時(shí)，常常需要胸外科、神經(jīng)外科、骨科等多學(xué)科配合行前（胸腔鏡手術(shù)）后（脊柱旁后路開(kāi)放手術(shù)）聯(lián)合手術(shù)。2012年，Ando等［12］用Ⅰ期后路脊柱旁經(jīng)關(guān)節(jié)突入路完整切除上胸椎啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤8例，腫瘤分布于胸2～胸5，均取得了良好的手術(shù)效果。但目前尚未見(jiàn)采用該術(shù)式完成頸胸段椎間孔內(nèi)外啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤Ⅰ期后路切除的報(bào)道。其原因可能為頸胸段周圍的組織解剖極為復(fù)雜，前方有眾多的骨性結(jié)構(gòu)，如胸骨柄、鎖骨和肋骨；此外，頸胸段脊柱為生理曲度從前凸轉(zhuǎn)向后凸之移行處，造成前路手術(shù)暴露困難；椎體前方毗鄰主動(dòng)脈弓及其他大血管、喉返神經(jīng)、頸胸交感干、膈神經(jīng)和胸導(dǎo)管，不僅妨礙視野，而且增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性［13～15］。

本例患者腫物較大，且壓迫同側(cè)神經(jīng)根及右側(cè)肺尖，如經(jīng)前路手術(shù)極易損傷周圍重要血管神經(jīng)及組織。鑒于此，我院采用Ⅰ期后路脊柱旁開(kāi)口腫瘤切除+椎管神經(jīng)根管減壓+釘棒內(nèi)固定的手術(shù)方式對(duì)本例頸胸交界段Eden IV型腫瘤進(jìn)行胸膜外腫瘤切除。先經(jīng)后正中切口咬除相應(yīng)椎板，在直視下用神經(jīng)剝離子分離椎間孔內(nèi)腫瘤，以有效保護(hù)神經(jīng)根，完整、徹底暴露椎管及椎間孔內(nèi)腫瘤。然后經(jīng)脊柱旁磨鉆切除頸7、胸1脊柱關(guān)節(jié)突及頸7的部分橫突。值得注意的是，此處需充分準(zhǔn)確定位，因椎動(dòng)脈自頸6橫突匯入，如定位失誤可能造成椎動(dòng)脈損傷，因本例腫瘤位于右側(cè)，如位于左側(cè)還需充分保護(hù)胸導(dǎo)管。在確保椎動(dòng)脈安全的情況下充分暴露腫瘤后于胸膜外切除腫瘤。此術(shù)式有效避免了行開(kāi)胸手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷，且腫瘤切除完整，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果良好。

綜上，脊柱旁經(jīng)關(guān)節(jié)突入路切除后縱隔啞鈴狀神經(jīng)源性腫瘤無(wú)需進(jìn)入胸腔或應(yīng)用胸腔鏡，不受胸膜粘連的影響，創(chuàng)傷小、安全且操作性強(qiáng)，值得推廣，但要求術(shù)者充分熟悉頸胸段的局部解剖，術(shù)中重點(diǎn)保護(hù)椎動(dòng)脈及胸導(dǎo)管，操作輕柔避免誤傷。更值得注意的是，如果椎旁部分腫瘤巨大，可能需要瘤內(nèi)分塊切除，待腫瘤縮小后再分離腫瘤壁和粘連的胸膜，但如此操作可能加大術(shù)中損失胸膜的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前應(yīng)與胸外科醫(yī)師充分溝通，設(shè)定緊急預(yù)案，一旦胸膜破裂，立即請(qǐng)胸科醫(yī)師同臺(tái)行胸膜修補(bǔ)等補(bǔ)救措施。

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［2015-08-11收稿］［2015-11-16修回］［編輯 羅惠予］

R739.4

A

1674-5671（2015）06-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.06.11

莫昊。E-mail：shadybobo@sina.com