短暫性腦缺血發(fā)作30例臨床分析

柳思佳　張曉楠　張慶江

【摘要】目的：探討短暫性腦缺血發(fā)作的臨床治療。方法：對2014年1月～10月收治的30例短暫性腦缺血發(fā)作患者臨床特點及治療方法進行分析。結(jié)果 ：30例患者經(jīng)治療治愈23例、基本治愈4例，即總有效率90%。結(jié)論：所有卒中患者都應(yīng)該進行某種類型的腦掃描。并且掃描應(yīng)盡可能的快，如果在到達醫(yī)院的1小時內(nèi)明確，患者的癥狀提示他可能從血栓溶解（溶栓治療）或減少血液凝固中獲益。卒中發(fā)生前患者使用減少血液凝固的藥物（抗凝劑）。

【關(guān)鍵詞】短暫性腦缺血發(fā)作；溶栓治療；藥物治療

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是缺血性腦血管疾病最重要的危險因素。頻繁發(fā)作的TIA常導(dǎo)致完全性卒中。未經(jīng)治療的有短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作史患者，約1/3發(fā)生腦梗死，約1/3TIA反復(fù)發(fā)作，另1/3可自行緩解。在腦梗死患者中大約有10%～20%有TIA史。由于有64%的TIA患者在CT上可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的低密度灶，故有學(xué)者認為TIA患者實際已經(jīng)發(fā)生腦梗死[1]。對2014年1月～10月收治的30例短暫性腦缺血發(fā)作患者臨床特點及治療方法分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的30例短暫性腦缺血發(fā)作患者，其中男16例，女14例，年齡45～66歲，平均54歲。其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 14例；椎基動脈系統(tǒng)TIA 16例。按發(fā)病至就診時間<1天16例，1～3天14例。

1.2 方法

1.2.1 溶栓藥物 如果腦掃描結(jié)果提示溶栓藥物有效，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過藥物使用培訓(xùn)，那么可以使用阿替普酶治療卒中，使血凝塊溶解破裂。眾所周知這種藥物療法叫溶栓。然而，阿替普酶治療必須在卒中征象出現(xiàn)3小時內(nèi)開始使用，而且只適用于18～80歲患者。

1.2.2阿司匹林和抗凝藥 有兩種類型的藥物可以減少血栓形成的風(fēng)險（大多數(shù)卒中的原因）。決定使用哪類藥物應(yīng)該經(jīng)過醫(yī)療團隊的評估。除非腦掃描結(jié)果提示有腦出血，所有卒中患者應(yīng)該盡早使用阿司匹林，具體來說應(yīng)當在卒中發(fā)生24小時內(nèi)使用，患者應(yīng)該每天使用阿司匹林兩周或直至出院，?？漆t(yī)師應(yīng)該向患者說明日后的治療。

1.2.3他汀類藥物 發(fā)生卒中前，如果患者使用他汀類藥物以降低膽固醇，應(yīng)當持續(xù)使用。如果原來沒有應(yīng)用，那么也不需要發(fā)生卒中后立即使用。但是如果卒中是因為血液凝固所致，并且膽固醇水平在3.5mmol/L以上，那出院后就應(yīng)該開始使用他汀類藥物。

1.3 療效標準 治愈：癥狀消失，不遺留神經(jīng)功能缺損體征?；局斡悍磸?fù)發(fā)作，但出院時無神經(jīng)功能缺損體征。惡化：發(fā)展為腦梗死，遺留永久性神經(jīng)功能缺損體征。

2 結(jié)果

30例短暫性腦缺血發(fā)作患者經(jīng)治療治愈23例、基本治愈4例，即總有效率90%，惡化3例。

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作是一種多病因所致疾病，一般可分為三大類：①心臟疾?。喝绨昴げ∽?、心律紊亂、心臟手術(shù)與心肌梗塞等。②動脈疾?。菏荰IA的主要原因，絕大多數(shù)為顱外動脈粥樣硬化，特別是粥樣硬化斑較大或粥樣硬化斑表面有潰瘍者，更易發(fā)生，多伴有高血壓（40%）、糖尿?。?0%）與缺血性心臟疾?。?0%）。③血液?。涸趧用}、小動脈、毛細血管與靜脈均正常時，血液成分異?？梢餞IA，如紅細胞增多癥、鐮刀細胞病、骨髓增生性疾病、白血病、血小板增多癥與異常蛋白血癥等均可減低腦血流量，引起 TIA發(fā)作。

血液動力學(xué)危象學(xué)說：認為在腦動脈粥樣硬化、管腔狹窄的基礎(chǔ)上，當全身和腦局部血壓驟降引起腦局部血流量的減少時，導(dǎo)致局限性或全腦功能障礙。微栓子學(xué)說：頸動脈和椎動脈因粥樣硬化，使動脈內(nèi)的脆性血栓或膽固醇結(jié)晶有時脫落而入顱內(nèi)動脈腔，阻塞小血管而引起局部缺血發(fā)作[2]。頸動脈受壓學(xué)說：有些一過性腦局灶缺血的患者在頭頸過伸或突然向一側(cè)移動時發(fā)生，多屬椎-基底動脈系統(tǒng)缺血，因椎動脈頸段在骨質(zhì)管道（椎動脈管）內(nèi)走行，頸部活動時很易受到壓迫。椎動脈有先天性紆曲、扭轉(zhuǎn)，或一側(cè)椎動脈發(fā)育不良，或因動脈粥樣硬化后延伸，若伴有頸椎骨質(zhì)增生、髓核變性脫出等，則在頸部運動時更易發(fā)生。頸部肌肉纖維發(fā)育不良患者在頭位轉(zhuǎn)向一側(cè)時，可阻塞頸動脈并引起梗塞或TIA。腦部血流逆行學(xué)說：血流逆行也稱盜血，多發(fā)生于動脈阻塞或狹窄時。腦部血因從交通支逆行至阻塞動脈遠端，從而導(dǎo)致腦組織缺血。如鎖骨下動脈或頭臂動脈，主動脈弓甚至頸總動脈病變可逆轉(zhuǎn)正常壓力梯度引起血液離開腦部，其中典型者為鎖骨下動脈缺血綜合征。血管痙攣學(xué)說：僅見于直接的血管刺激（外傷、出血與腦血管造影等）和高血壓危象可以出現(xiàn)腦血管痙攣。

如果患者出現(xiàn)卒中樣癥狀但很快消失，這可能是TIA造成的。TIA應(yīng)該被當作急癥?；颊邞?yīng)該盡快接受藥物建議，因為TIA患者在發(fā)病初期發(fā)生卒中的危險性非常大?；颊邞?yīng)該接受卒中危險因素的評估，包括年齡、血壓、癥狀的類型以及它們持續(xù)的時間（ABCD2評分）。ABCD評分在4分或以上提示患者近期發(fā)生卒中的風(fēng)險特別高。如果患者1周內(nèi)有2次或以上的TIA發(fā)作或正在使用抗凝劑仍有發(fā)作，亦提示高風(fēng)險。如果患者發(fā)生卒中風(fēng)險高，應(yīng)該立即開始每天阿司匹林治療。應(yīng)該在癥狀開始的24小時內(nèi)就診于卒中專家。如果專家不能肯定TIA影響的具體部位，那么在24小時內(nèi)應(yīng)該進行腦掃描（如果需要進行腦掃描，通常進行磁共振掃描。有禁忌時使用CT掃描。如果患者的卒中風(fēng)險低，也應(yīng)該立即開始阿司匹林治療?；颊邞?yīng)該盡快接受專家的評估，并在l周內(nèi)明確診斷。如果需要腦掃描也應(yīng)該在1周內(nèi)完成。一旦確定有TIA發(fā)作，健康保健團隊應(yīng)該告知患者改變生活方式以減少卒中發(fā)作的風(fēng)險。這些措施可能包括戒煙；減少飽和脂肪、酒精、鹽的飲食攝入；減輕體重和進行更多的鍛煉。

如果專業(yè)人員認為患者的TIA或小卒中是由頸部主要血管（頸動脈）的阻塞所致，患者應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)的一周內(nèi)進行頸部掃描[3]。如果頸部掃描顯示頸動脈有顯著的狹窄，且如果全身條件許可，應(yīng)該在TIA或卒中癥狀出現(xiàn)后兩周內(nèi)接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以去除阻塞。無論是否需要手術(shù)治療，頸動脈狹窄的患者應(yīng)該接受藥物治療以避免血栓形成。應(yīng)該向患者提供控制血壓和降低膽固醇水平的藥物治療建議。

【參考文獻】

[1] 田時雨，吳多彬.短暫性腦缺血發(fā)作的臨床研究.新醫(yī)學(xué)雜志，2006，11：712.

[2] 龍 潔短暫性腦缺血發(fā)作〔J〕中國醫(yī)刊，2002；37（11）2～4

[3] 袁國祥，朱慧琴，徐 薇，等短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死關(guān)系的研究〔J〕臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2001；14：168