陰道分娩的麻醉（分娩鎮(zhèn)痛）的臨床分析

尤琪

【摘要】目的：探討陰道分娩的麻醉處理。方法：對(duì)2012年1月～2014年12月收治的陰道分娩患者30例的麻醉處理方法進(jìn)行分析。結(jié)果：30例陰道分娩患者麻醉處理結(jié)果，無(wú)痛3例，輕痛極易耐受17例，中度顏色易耐受9例。結(jié)論：對(duì)陰道分娩的麻醉處理要能夠確切、完全地解除產(chǎn)婦的痛苦。對(duì)分娩過(guò)程無(wú)不良影響，對(duì)福格遜反射無(wú)抑制作用。對(duì)母體的呼吸、循環(huán)、代謝沒(méi)有影響。對(duì)胎兒無(wú)抑制，對(duì)分娩后新生兒的發(fā)育、成長(zhǎng)無(wú)影響。醫(yī)生能容易掌握。

【關(guān)鍵詞】陰道分娩；麻醉 ；分娩鎮(zhèn)痛

分娩鎮(zhèn)痛通常是指利用某種方法將分娩時(shí)的疼痛減輕到最低程度。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛能緩解產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的疼痛，有助于自然分娩。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們文化、精神質(zhì)量的提高，要求“無(wú)痛分娩”的產(chǎn)婦越來(lái)越多，而提高和優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量是麻醉科和產(chǎn)科的目標(biāo)[1]。對(duì)2012年1月～2014年12月收治的陰道分娩患者30例的麻醉處理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)30例陰道分娩患者，年齡20～36風(fēng)涼 ，均為單胎足月妊娠，無(wú)明顯頭分不對(duì)稱因素及陰道分娩禁忌，均采取陰道分娩。

1.2 方法

1.2.1鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥 在分娩開始時(shí)，可口服地西泮（安定），以抑制不安、緊張，在分娩第一期后半期至第二期疼痛時(shí)，可用哌替啶、嗎啡等分次肌注。分娩以后，經(jīng)新生兒肌注納洛酮0.01mg/kg來(lái)拮抗這些鎮(zhèn)痛藥對(duì)新生兒的呼吸抑制。

1.2.2神經(jīng)阻滯法 陰部神經(jīng)阻滯，分娩第二期痛治療的最佳方法，能獲得局限在會(huì)陰的肌肉松弛而對(duì)子宮收縮、胎兒均無(wú)影響。經(jīng)陰道或經(jīng)直腸觸及坐骨棘后穿刺，穿刺點(diǎn)可經(jīng)陰道或皮膚，給藥為1%利多卡因或0.25%布比卡因、羅哌卡因10ml（每例）。硬膜外阻滯于分娩第一期之前，經(jīng)腰3～4間隙穿刺置管，注入1%利多卡因、0.125%布比卡因、羅哌卡因8ml以下，在分娩第二期可采用上半身抬起45°，注入8ml局麻藥后，平面控制在胸10以下，效果不滿意可加陰部神經(jīng)阻滯。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）包括靜脈PCA（PCIA）和硬膜外PCA（PCEA）。常用硬膜外 PCA局麻藥為布比卡因或羅哌卡因，濃度為0.0625%～0.125%，Bolus為4～8ml，鎖定時(shí)間為20～30min。吸入鎮(zhèn)痛法由產(chǎn)婦自己掌握，在產(chǎn)痛發(fā)作時(shí)吸入，不痛時(shí)停止吸入，多用笑氣和氧氣混合氣體，配方是氧化亞氮（N2O）：氧=50%：50%或70%：30%。

2 結(jié)果

30例陰道分娩患者麻醉處理結(jié)果，無(wú)痛3例，輕痛極易耐受17例，中度顏色易耐受9例。

3 討論

分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤一胎兒分泌的一系列激素和細(xì)胞因子所決定，如前列腺素（特別是PGE2）、皮質(zhì)醇、雌/孕激素、催產(chǎn)素以及細(xì)胞因子等，各種激素和細(xì)胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，分娩臨產(chǎn)后迅速達(dá)到高峰，使子宮產(chǎn)生強(qiáng)烈的有規(guī)律的收縮，導(dǎo)致了分娩的發(fā)生。從分娩動(dòng)因的外在表現(xiàn)看，分娩的發(fā)生是由于子宮強(qiáng)烈的有規(guī)律的收縮，在各種輔助肌肉的配合下，使胎兒排出體外。分娩全過(guò)程是從有規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出時(shí)為止，共分為三個(gè)產(chǎn)程。第一產(chǎn)程：從間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮開始，到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)；第二產(chǎn)程：從子宮頸口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)；第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過(guò)30分鐘。

理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程；必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。

孕婦的疼痛程度個(gè)體差異很大，其中有很大程度與孕婦的緊張和焦慮情緒有關(guān)。讓孕婦了解分娩是一種自然的生理過(guò)程及分娩中可能要進(jìn)行的操作或檢查，可以讓孕婦主動(dòng)地配合產(chǎn)程的進(jìn)展和分娩的進(jìn)行。同時(shí)配合呼吸訓(xùn)練、營(yíng)造寬松舒適的氣氛以及讓丈夫或家人陪同分娩，或由經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的分娩陪護(hù)陪同，給予孕婦最大程度的鼓勵(lì)，均可以讓孕婦增加自然分娩的信心。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）是一種用于減輕分娩時(shí)子宮收縮痛的無(wú)創(chuàng)鎮(zhèn)痛方法。作用機(jī)制是由無(wú)害的電刺激不斷作用于較大的傳入神經(jīng)纖維（Aα和Aβ），使疼痛傳入通道關(guān)閉，同時(shí)低頻高強(qiáng)度刺激可激活體內(nèi)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，從而起到鎮(zhèn)痛作用。使用時(shí)將兩個(gè)刺激電極分別置于T10～L1和S2～4水平椎旁，孕婦可以自己調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度、頻率和刺激方式。

分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤胎兒分泌的一系列激素和細(xì)胞因子所決定，如前列腺素（特別是PGE2）、皮質(zhì)醇、雌/孕激素、催產(chǎn)素以及細(xì)胞因子等，各種激素和細(xì)胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，使子宮產(chǎn)生強(qiáng)烈的有規(guī)律的收縮，導(dǎo)致了分娩的發(fā)生?！疤ケP一胎兒”是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng)，決定著分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成。研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響“胎盤一胎兒”這一相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng)中各種激素的分泌。因此，分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響分娩的內(nèi)在機(jī)制。

分娩鎮(zhèn)痛（主要以硬膜外鎮(zhèn)痛為例）可能從以下幾個(gè)方面對(duì)產(chǎn)程和分娩方式造成影響。分娩時(shí)子宮的收縮主要由胎盤各種組織分泌的各種子宮收縮激素決定，另外，交感神經(jīng)也參與調(diào)節(jié)子宮的收縮。研究證明，硬膜外鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過(guò)性減弱。腹肌和膈肌等輔助肌肉收縮力減弱，減弱程度和局麻藥濃度相關(guān)。使肛提肌和盆底肌肉的收縮減弱，使胎頭俯屈和內(nèi)旋轉(zhuǎn)受到妨礙。分娩時(shí)產(chǎn)婦主動(dòng)用力的愿望減弱[2]。

分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響是可以預(yù)防的，具體的措施包括：積極的使用催產(chǎn)素 催產(chǎn)素是一種強(qiáng)烈的子宮收縮劑，早已在臨床上常規(guī)使用。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛雖然可造成子宮收縮的一過(guò)性減弱，但完全可以用催產(chǎn)素來(lái)代償。降低局麻藥的濃度，復(fù)合一定量的阿片類藥物如芬太尼，可使局麻藥物濃度大幅度降低，目前所用的局麻藥濃度一般為0.075%～0.1%羅哌卡因或布比卡因，鎮(zhèn)痛效果滿意，患者可以自如行走，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微，對(duì)患者各種輔助肌肉幾乎沒(méi)有影響。管理措施包括：積極的宮頸檢查，早期破膜，催產(chǎn)素的使用以及對(duì)難產(chǎn)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)積極的產(chǎn)程管理可明顯降低分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響[3]。研究證明，通過(guò)這些方法的采用，硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)分娩的影響是可以消除的，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的產(chǎn)程和分娩方式無(wú)明顯差別。

【參考文獻(xiàn)】

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[2] 劉楠，聞良珍.分娩期鎮(zhèn)痛方法的選擇及應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，5（21）：272-274.

[3] 姚天一.分娩鎮(zhèn)痛對(duì)提高圍產(chǎn)質(zhì)量的重要性[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（2）：67.