雙側(cè)開顱術(shù)治療重型顱腦損傷臨床效果觀察

朱會文 盧海芹

[摘要] 目的 探討雙側(cè)開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果。 方法 選取50例行雙側(cè)開顱術(shù)治療的重型顱腦創(chuàng)傷患者作為研究對象，記錄患者術(shù)后第1天、第3天、第7天的顱內(nèi)壓變化情況，并于術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪，對身體恢復(fù)情況進(jìn)行評分，總結(jié)治療體會。 結(jié)果 術(shù)后第1天、第3天、第7天患者的顱內(nèi)壓呈下降趨勢?；颊咧兴劳?例，占6.00%；恢復(fù)良好24例，占48.00%；中等殘疾16例，占32.00%；重度殘疾6例，占12.00%；處于植物狀態(tài)1例，占2.00%。 結(jié)論 對有雙側(cè)開顱指征的重型顱腦損傷患者早期進(jìn)行雙側(cè)開顱手術(shù)，能有效提高救治效果，降低致殘率和死亡率，是救治重型顱腦損傷的有效方法，但需嚴(yán)格把握手術(shù)指征和做好圍術(shù)期工作。

[關(guān)鍵詞] 雙側(cè)開顱術(shù)；重型顱腦損傷；臨床效果

[中圖分類號] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0022-03

Clinical effect of bilateral craniotomy in treatment of severe traumatic brain injury

ZHU Huiwen LU Haiqin

Department of General Surgery， the Central Hospital of Zibo City in Shandong Province， Zibo 255031， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of craniotomy bilateral in treatment of severe traumatic brain injury. Methods Selected 50 patients underwent bilateral craniotomy in treatment of severe brain trauma as research subjects， recorded intracranial pressure changes at the first 1 d， the first 3 d， 7 d after operation， and the follow-up after 6 months， the body recovery scores were compared. Results The intracranial pressure in patients was on a downward trend postoperative 1 d， 3 d， 7 d. Three patients died， accounting for 6.00%； Good recovery in 24 cases， accounting for 48.00%； Moderate disability in 16 cases， accounting for 32.00%； Six cases of severe disability， accounting for 12.00%， in a vegetative state in one case， accounting for 2.00%. Conclusion The bilateral craniotomy should be used early on severe traumatic brain injury patients with bilateral craniotomy indications， it can effectively improve the treatment effect， reduce morbidity and mortality， treatment of severe traumatic brain injury is an effective method， but need to strictly control surgical indications and perioperative good job.

[Key words] Bilateral craniotomy； Severe traumatic brain injury； Clinical effect

顱腦損傷是外科的常見病、多發(fā)病，尤其重型顱腦損傷的致殘率和病死率均較高。手術(shù)是治療顱腦損傷的常用方法，其中雙側(cè)開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷最常見的方法，對于提高搶救成功率具有重要作用[1]。但在采取雙側(cè)開顱手術(shù)治療的過程中，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、時間較長、手術(shù)風(fēng)險性較大，因此，做好圍手術(shù)期的處理工作至關(guān)重要。為探討雙側(cè)開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對我院50例行雙側(cè)開顱術(shù)治療的重型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年8月～2013年8月在我院行雙側(cè)開顱術(shù)治療的50例重型顱腦創(chuàng)傷患者作為研究對象。其中男32例、女18例。年齡16～70歲，平均（49.27±3.47）歲。所有患者均呈昏迷狀態(tài)，根據(jù)格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行評分為3～14分，平均（9.10±0.35）分。受傷至入院時間20 min～25 h，平均（3.21±2.11）h。其中，18例淺昏迷且伴有躁動現(xiàn)象（13～14分），22例中度昏迷（9～12分），10例重度昏迷（3～8分）。10例對光反射反應(yīng)遲鈍，但雙側(cè)瞳孔大小正常；15例患者對光反射消失，雙側(cè)瞳孔散大；12例一側(cè)對光反射反應(yīng)遲鈍，瞳孔大小正常；13例一側(cè)對光反射消失，一側(cè)瞳孔散大。致傷原因：14例高處墜落傷，8例鈍器傷，23例車禍傷，5例其他。受傷原發(fā)部位：31例一側(cè)顳/額/頂部，9例雙側(cè)顳/額/頂部，10例一側(cè)枕部。行顱腦CT診斷顱內(nèi)創(chuàng)傷情況：3例雙側(cè)硬膜外血腫；2例雙側(cè)硬膜下血腫；3例彌漫性腦腫脹；2例一側(cè)硬膜外血腫；20例一側(cè)硬膜下血腫；8例一側(cè)硬膜下血腫，同時合并有腦挫裂傷；12例一側(cè)硬膜外血腫，合并腦內(nèi)血腫。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前 所有患者均在入院后及時進(jìn)行術(shù)前處理，包括根據(jù)患者的生命體征、外傷史，同時結(jié)合CT檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行確診，全部符合行雙側(cè)開顱治療的手術(shù)指征。然后及時給予術(shù)前緊急搶救、清創(chuàng)、糾正休克及抗感染等治療，如及時進(jìn)行清創(chuàng)處理、常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防顱內(nèi)感染；控制患者體表裂傷部位的活動性出血情況；靜脈推注20～40 mg速尿（休克患者除外）或250 mL甘露醇，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的等。此外，在最短時間內(nèi)進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括頭部備皮、家屬簽字等，盡快進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2術(shù)中 患者均行氣管插管全麻，于鎖骨下深靜脈進(jìn)行置管，全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)術(shù)前診斷結(jié)果選擇具體的手術(shù)方式。本研究中，50例患者均行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)。對出血量最多或瞳孔先散大側(cè)進(jìn)行開顱，然后去骨瓣。用咬骨鉗將骨窗擴(kuò)大，直至平顱底，然后將蝶骨嵴咬除。接著挑開長度為1.00 cm左右的硬膜，進(jìn)行腦內(nèi)壓釋放，注意釋放的速度應(yīng)緩慢。若觀察有惡性腦膨出，則需要進(jìn)行顳、額極內(nèi)減壓，并注意止血。然后再將硬膜切開，取出壞死的腦組織及血腫，使用人工硬膜片進(jìn)行硬膜修補(bǔ)。同樣方法進(jìn)行對側(cè)開顱手術(shù)。手術(shù)過程中注意做好常規(guī)治療工作，如維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防各項(xiàng)并發(fā)癥等。

1.2.3術(shù)后 術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療和觀察。叮囑護(hù)理人員做好患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及顱內(nèi)壓的管理或監(jiān)護(hù)工作。同時，給予患者常規(guī)藥物治療，如給予促醒、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。視患者具體病情給予應(yīng)激性潰瘍與癲癇的預(yù)防藥物，進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)或深靜脈營養(yǎng)支持，靜脈滴注甘露醇（一般為125～250 mL），調(diào)整顱內(nèi)壓等。記錄患者術(shù)后第1 天、第3 天、第7 天的顱內(nèi)壓變化情況，并于術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪，對患者預(yù)后進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分。

1.3預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）對患者預(yù)后進(jìn)行評分，共分為4個等級。其中，患者有輕度精神異?；蛏窠?jīng)功能障礙，但未喪失勞動能力，能從事較為簡單的工作評為恢復(fù)良好；患者存在精神異?；蛏窠?jīng)功能障礙，喪失勞動和工作能力評為中度殘疾；患者存在精神異?；蛏窠?jīng)功能障礙，但意識清楚，生活無法自理為重度殘疾；患者無任何精神活動和意識，并對外界無反應(yīng)評為植物狀態(tài)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況

患者顱內(nèi)壓術(shù)后第1天（21.35±3.10）mmHg，第3天（18.41±2.67 ）mmHg，第7天顱內(nèi)壓（15.51±2.23）mmHg（F=2.537，P<0.05），可知所有患者術(shù)后顱內(nèi)壓呈下降趨勢。

2.2術(shù)后預(yù)后情況

50例重型顱腦損傷患者中，3例（6.00%）死亡，其中1例死于多器官功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于中樞功能衰竭。另外，恢復(fù)良好24例（48.00%），中度殘疾16例（32.00%），重度殘疾6例（12.00%），植物狀態(tài)1例（2.00%）。

3討論

3.1重型顱腦損傷的治療

近年來，由于墜落、車禍、打擊等導(dǎo)致重型顱腦損傷的患者數(shù)量居高不下，并居于各種創(chuàng)傷的首位[3]。受傷部位主要為額葉、顳部，大多合并有顱內(nèi)出血，若不及時治療超過72 h還可能轉(zhuǎn)變?yōu)檠[。由于發(fā)病急驟且病情重，該病的致殘率和病死率均較高，臨床治療效果也不理想。對于重型顱腦損傷患者，大多需要盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能、挽救患者的生命、降低致殘率和死亡率為治療的主要原則[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)和條件的不斷改善，重型顱腦損傷的搶救成功率得到很大提高，而選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式并做好圍術(shù)期的處理工作對于提高預(yù)后有重要作用。目前比較常見的術(shù)式有單側(cè)開顱減壓和雙側(cè)開顱術(shù)兩種。由于重型顱腦損傷患者大多會有血腫形成和伴有多種挫裂傷，若進(jìn)行單側(cè)開顱減壓則很難將血腫清除干凈，還可能會使顱內(nèi)壓出現(xiàn)急驟下降現(xiàn)象，從而打破雙側(cè)顱腔的壓力均衡現(xiàn)狀，引發(fā)對側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大、遲發(fā)血腫甚至腦疝現(xiàn)象[5]。因此，對于重度顱腦損傷患者宜選擇雙側(cè)開顱手術(shù)治療。

3.2雙側(cè)開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷的相關(guān)問題

3.2.1 雙側(cè)開顱術(shù)的手術(shù)指征 雙側(cè)開顱手術(shù)的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易引發(fā)各種并發(fā)癥，嚴(yán)格把握手術(shù)指征及做好圍術(shù)期的處理工作至關(guān)重要。總結(jié)雙側(cè)開顱手術(shù)的手術(shù)指征主要有：①對光反應(yīng)差，雙側(cè)瞳孔散大或不等大；②出現(xiàn)進(jìn)行性昏迷程度加深情況；③行CT檢查顯示中線結(jié)構(gòu)移位或受擠，環(huán)池消失或顯著縮小，腦室狹??；④出現(xiàn)顳葉鉤回疝現(xiàn)象[6，7]。

3.2.2雙側(cè)開顱手術(shù)的圍術(shù)期處理 為提高預(yù)后，降低致殘率和死亡率，做好圍術(shù)期的處理工作是關(guān)鍵。術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作是患者安全度過圍術(shù)期的基礎(chǔ)[8]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前檢查患者的復(fù)合傷，以避免延誤其他器官損傷的治療。一些患者受傷后存在嚴(yán)重的活動性出血，因而易出現(xiàn)休克，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。為此，術(shù)前有效控制體表裂傷部的活動性出血至關(guān)重要。此外，術(shù)前需進(jìn)行顱內(nèi)壓減壓（使用速尿或甘露醇），防止出現(xiàn)腦疝和腦繼發(fā)性損傷現(xiàn)象。為最大程度上贏得救治時間，應(yīng)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間。

術(shù)中處理是圍術(shù)期處理工作的重中之重。由于重型顱腦損傷患者進(jìn)行麻醉時危險因素眾多，因此，需加強(qiáng)麻醉誘導(dǎo)，做好圍術(shù)期的麻醉管理工作。在麻醉期間要注意保護(hù)腦灌注壓，保持循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定。本研究中，給予所有患者氣管插管全麻，避免了麻醉引起顱高壓的情況。手術(shù)過程中，麻醉師應(yīng)配合手術(shù)醫(yī)師，避免影響手術(shù)操作。在選擇開顱側(cè)方面，筆者認(rèn)為宜選擇血腫較大、挫裂傷最為嚴(yán)重及腦腫脹明顯的一側(cè)進(jìn)行開顱。而對于一側(cè)瞳孔散大有腦疝癥狀的先行開顱。必要時可進(jìn)行麻醉機(jī)過度換氣降壓，緩慢剪開硬腦膜，可避免由于快速剪開硬腦膜而出現(xiàn)顱壓突然減低而引起繼發(fā)腦再灌注損傷、腦移位、腦膨出及腦損傷等[9，10]。此外，使用人工硬腦膜減張修補(bǔ)硬腦膜切口，能有效保護(hù)硬腦膜的生理屏障，減少和預(yù)防出現(xiàn)腦脊液漏、腦組織嵌頓等情況。

值得一提的是，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較大，一旦失血過多就會導(dǎo)致血壓下降，使患者進(jìn)入休克狀態(tài)，導(dǎo)致致殘率和致死率升高[11-13]。為此，術(shù)前應(yīng)備足血液，術(shù)中盡量減少出血，在進(jìn)行去骨瓣減壓時盡可能保持腦灌注和血壓處于正常水平。此外，整個手術(shù)過程需要密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，包括血紅蛋白水平、顱內(nèi)壓、瞳孔等，并合理使用抗生素和進(jìn)行顱內(nèi)壓脫水，維持水電解質(zhì)的平衡[14]。由于進(jìn)行雙側(cè)開顱術(shù)的患者病情往往比較嚴(yán)重，因此，術(shù)后也應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測。護(hù)理人員做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，如呼吸道通暢護(hù)理、預(yù)防肺部感染、行氣管切開、預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡等。同時，術(shù)后進(jìn)行綜合治療，視患者具體情況給予相應(yīng)藥物治療。待病情穩(wěn)定后進(jìn)行早期高壓氧治療，也是提高治療效果的重要舉措[15]。

3.3小結(jié)

本研究中，對重型顱腦損傷患者進(jìn)行術(shù)前相關(guān)檢查，均符合雙側(cè)開顱術(shù)手術(shù)體征的前提下行雙側(cè)開顱術(shù)手術(shù)治療。術(shù)后第1天、第3天、第7天顱內(nèi)壓呈下降趨勢，說明該手術(shù)方法在降低顱內(nèi)壓方面效果明顯。另外，50例患者中3例死亡，死亡率6.00%，與其他相關(guān)文獻(xiàn)資料相比，本研究的死亡率相對較低。另恢復(fù)良好24例（48.00%），中度殘疾16例（32.00%），重度殘疾6例（12.00%），植物狀態(tài)1例（2.00%），說明該手術(shù)在改善重型顱腦損傷患者預(yù)后方面效果較好。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者應(yīng)盡早確診并制定合理的手術(shù)方案。對于符合雙側(cè)開顱指征的患者則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險性較高，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，并做好圍術(shù)期的處理工作，對提高搶救成功率、改善預(yù)后有重要意義。

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（收稿日期：2015-01-15）