早期集束化護理對小兒膿毒癥患者腸功能的預防效果觀察

張雪梅

[摘要] 目的 探討早期集束化護理對小兒膿毒癥患者腸功能的預防效果。 方法 將80例小兒膿毒癥患者按照護理方式隨機分為對照組（n=40）與觀察組（n=40），分別采用常規(guī)護理與早期集束化護理干預。比較兩組患兒護理干預前后急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評分）、腸功能障礙評分、D-乳酸水平變化情況。結(jié)果 ①兩組護理后APACHEⅡ評分均顯著小于護理前（P<0.05），且觀察組護理后APACHE Ⅱ評分小于對照組（P<0.05）；對照組護理前后腸功能障礙評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組護理后腸功能障礙評分顯著小于護理前及對照組護理后（P<0.05）；②兩組護理后血漿D-乳酸水平均顯著小于護理前（P<0.05），且觀察組護理后血漿D-乳酸水平顯著小于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 早期集束化護理對小兒膿毒癥患者腸功能的預防效果顯著，應在臨床上進行推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 小兒膿毒癥；集束化護理；預防效果；腸功能

[中圖分類號] R472.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0144-03

Prevention of early cluster nursing of pediatric observation bowel function in patients with sepsis

ZHANG Xuemei

Department of Pediatrics，Maternal and Child Health Hospital of Zibo City in Shandong Province，Zibo 255029，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early cluster of preventive care for children with bowel function in patients with sepsis. Methods A total of 80 cases of pediatric care in accordance with the manner in patients with sepsis were randomly divided into control group（n=40）with the observation group（n=40），respectively，using conventional cluster nursing care and early intervention. Two groups of children before and after nursing intervention in acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ score），intestinal dysfunction score，D- lactate level changes. Results （1） after two treatments APACHE Ⅱ scores were significantly lower than before treatment（P<0.05），and the APACHE Ⅱ score in observation group was less than that in the control group after treatment （P<0.05）； the control group before and after treatment of intestinal dysfunction score had no significant difference（P>0.05），but the observation group care and bowel dysfunction scores were significantly lower than pre-treatment and post-treatment control group（P<0.05）； （2）the two groups after treatment plasma D- lactate levels were significantly lower than care before （P<0.05），and the observation group's D- plasma lactate levels were significantly lower than the control group after treatment （P<0.05）. Conclusion Early cluster nursing preventive effect on bowel function in patients with sepsis in children significantly and should be promoted in clinical applications.

[Key words] Pediatric sepsis； Cluster nursing； Preventive effect； Bowel function

膿毒癥是一種由感染因素而造成的全身炎性反應綜合征（SIRS）。全世界每年該病的臨床發(fā)病率約為180萬，嚴重膿毒癥病死率高達30%左右[1]。臨床研究證實，膿毒癥時發(fā)生腸功能障礙造成腸道菌群失調(diào)與細菌移位，是造成多臟器功能衰竭（MODS）的始動因素，腸道作為體內(nèi)最大的一種免疫器官、儲菌庫以及內(nèi)毒素庫，參與了MODS的病理生理學過程[2，3]。由此可以得知，對膿毒癥患者腸功能障礙進行早期干預具有十分重要的臨床價值與現(xiàn)實意義，是預防MODS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究選取80例小兒膿毒癥患者作為研究對象，向其提供早期集束化護理干預模式，有效地改善了患兒的胃腸功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月～2014年10月入住我院的80例小兒膿毒癥患者，均符合膿毒癥臨床診斷標準。將其按照護理方式隨機分為對照組（n=40）與觀察組（n=40）。對照組中男23例，女17例；年齡3～10歲，平均（5.40±0.38）歲；感染源：呼吸道14例，菌血癥12例，腹腔感染10例及不明原因4例。觀察組中男22例，女18例；年齡4～10歲，平均（5.65±0.45）歲；感染源：呼吸道13例，菌血癥14例，腹腔感染9例及不明原因4例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 入選標準[4]

①年齡≤12歲；②存在高度疑似或者確切感染，且具備典型的膿毒癥癥狀；③實驗室檢測證據(jù)支持濃度診斷；④臨床資料完整；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且經(jīng)患兒家屬知情同意。

1.3 排除標準[5]

①器官功能障礙或者衰竭；②無法復蘇的臨終狀態(tài)；③存在既往胃腸道重建術(shù)史；④發(fā)病前長時間胃腸道功能出現(xiàn)紊亂或近一個月胃腸道急癥；⑤入住ICU<72 h或主動要求出院；⑥并發(fā)惡性腫瘤、長期免疫抑制治療或者免疫功能低下；⑦肝腎功能不全；⑧未經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且未經(jīng)患兒家屬知情同意。

1.4 護理方法

兩組患兒均根據(jù)2012年國際膿毒癥指南加以治療。對照組根據(jù)腸功能障礙進行常規(guī)護理干預，主要包括：①若出現(xiàn)腹脹時給予禁食、胃腸減壓以及肛管排氣等；②給予胃腸動力藥物輔助治療；③胃腸功能恢復后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，注意盡量少進食易產(chǎn)氣的食物。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化護理方案，主要包括：①集束化護理培訓：對參與膿毒癥患兒護理的醫(yī)務工作者進行集束化護理操作、規(guī)范要求等相關(guān)培訓，待考核合格之后實施臨床護理干預；③嚴格的無菌操作：主要包括手清潔消毒、環(huán)境、設備、器械及侵入性操作等均嚴格遵循無菌操作的原則，并注意定期進行檢查。③導管維護：導尿管、輸液管、PICC管、鼻胃管及引流管等導管通暢，防止出現(xiàn)逆流情況，細菌定植。④留置鼻胃管：作為腸內(nèi)營養(yǎng)輸送通道，可及時對胃腸內(nèi)容物的量及性質(zhì)進行監(jiān)測、觀察，必要的時候可將胃內(nèi)容物吸出，便于緩解腹內(nèi)壓。⑤早期腸內(nèi)營養(yǎng)：按照2010年的德國膿毒癥指南推薦使用的腸內(nèi)營養(yǎng)，患者取半坐臥位，按照腸內(nèi)營養(yǎng)方案配置新鮮營養(yǎng)液，使其溫度維持在37℃左右，每天定時經(jīng)鼻胃管遵循濃度由低到高、由慢到快泵入，并注意對出現(xiàn)的不良反應采取預防措施。⑥清潔灌腸：每日至少3次給予清潔灌腸，及時將腸內(nèi)排泄物排空，便于促進腸道蠕動，避免直腸內(nèi)容物長時間滯留而導致的吸收內(nèi)毒素或者腸道細菌移位。⑦對腸鳴音及腹肌進行檢查：每日至少3次對患者腸鳴音進行檢查，正常腸鳴音約（4～5）次/min，數(shù)分鐘聽到1次即為腸鳴音減弱，5 min未聽到腸鳴音叩擊腹部仍未見腸鳴音則結(jié)果可能為腸鳴音消失。通過觸摸檢查腹肌緊張程度，清醒患兒應詢問其腹痛情況，判斷腹膜刺激征是否存在。⑧物理促進胃腸蠕動：在清潔腹部皮膚表面之后使用少量無菌甘油潤滑沿著臍周進行順時針輕度按摩，患者可配合的條件下進行腹式呼吸運動，或者可配合兩側(cè)天樞穴以及足三里等穴位進行按揉，以促進胃腸道蠕動，避免尖銳物體與皮膚相接觸。

1.5 評分方法

急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評分）[6]：總得分為71分，分值越高，表明病情越嚴重；腸功能障礙評分[7]：1～3分，分值越高，則表明病情越嚴重。

1.6 觀察指標

比較兩組患兒護理干預前后急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評分）、腸功能障礙評分、D-乳酸水平變化情況。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料均以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理干預前后APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分對比

兩組護理后APACHE Ⅱ評分均顯著小于護理前（P<0.05），且觀察組護理后APACHE Ⅱ評分小于對照組（P<0.05）；對照組護理前后腸功能障礙評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組護理后腸功能障礙評分顯著小于護理前及對照組護理后（P<0.05），見表1。

表1 兩組護理干預前后APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分比較

（x±s，分）

注：與本組護理前，*P<0.05；與對照組護理后，△P<0.05

2.2 兩組護理干預前后血漿D-乳酸水平變化對比

兩組護理后血漿D-乳酸水平均顯著小于護理前（P<0.05），且觀察組護理后血漿D-乳酸水平顯著小于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組護理干預前后血漿D-乳酸水平變化比較（x±s，μg/mL）

3 討論

膿毒癥嚴重炎性反應會導致胃腸道功能障礙，并出現(xiàn)一定的損傷，胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)損壞，免疫功能低下，菌群功能失調(diào)，內(nèi)毒素以及腸源性病菌進入血液循環(huán)系統(tǒng)之中，形成內(nèi)毒素血癥或者菌血癥，從而顯著地加重了患者全身性感染病情，誘發(fā)MODS[8]。腸道屏障依賴于腸道黏膜完整性、腸道免疫系統(tǒng)、腸道黏膜分泌物以及腸道正常菌群等。膿毒癥早期腸道黏膜以及局部免疫功能可受累，腸道黏膜微循環(huán)暢通性較差，毒素及炎性細胞因子浸潤，對胃腸黏膜的完整性產(chǎn)生了一定的破壞，從而使得腸道屏障防御功能顯著降低；D-乳酸源于腸道細菌酵解，可透過受損腸黏膜而進入血液循環(huán)之中。臨床研究表明[9]，血漿D-乳酸水平能夠直接地反映腸道屏障功能。本研究中，兩組患兒在護理干預前外周血漿D-乳酸水平均處于較高的水平，表明膿毒癥患者早期腸道屏障受損。腸源性假說認為，腸道毒素以及細菌的遷移可能成為加重患兒病情的始動原因。所以，早期給予胃腸功能保護干預非常重要。

集束化護理屬于一系列捆綁型的護理干預策略，通過循證收集相關(guān)有效改善結(jié)局的護理干預對策其中某一項措施及與其他措施相互協(xié)助也可獨立存在，對于不符合某一項所示適應證的患兒則可不必強制執(zhí)行，具有集中性的高效及獨立性的靈活兩大特征[10，11]。本研究觀察組采用集束化護理干預的模式，包括嚴格的無菌操作、導管維護、留置鼻胃管、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、清潔灌腸、對腸鳴音及腹肌進行檢查、物理促進胃腸蠕動等干預措施，結(jié)果表明：兩組護理后APACHE Ⅱ評分均顯著小于護理前（P<0.05），且觀察組護理后APACHE Ⅱ評分小于對照組（P<0.05）；對照組護理前后腸功能障礙評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組護理后腸功能障礙評分顯著小于護理前及對照組護理后（P<0.05）；兩組護理后血漿D-乳酸水平均顯著小于護理前（P<0.05），且觀察組護理后血漿D-乳酸水平顯著小于對照組（P<0.05）。此結(jié)果表明集束化護理干預通過保護胃腸道的功能，促進胃腸道生理功能恢復，從而有效地預防了胃腸功能障礙，改善患者預后。

綜上所述，早期集束化護理對小兒膿毒癥患者腸功能的預防效果顯著，應在臨床上進行推廣、應用。

[參考文獻]

[1] 張荷英. 膿毒癥患者死亡的危險因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（24）：35-37.

[2] 張衛(wèi)星，張蔚藍，杜紅蓮. 臨床護理路徑聯(lián)合集束化護理提高護理管理質(zhì)量的研究[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2013， 19（13）：1564-1566.

[3] 俞愛娟. 早期連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒癥伴腹腔內(nèi)高壓的療效觀察[J]. 浙江醫(yī)學，2012，34（2）：117-1l8.

[4] 劉迪，甘慧玲，童巧薇，等. 綜合性護理干預對胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸蠕動功能和并發(fā)癥的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（6）：114-116.

[5] 林瑾，劉培，莊海舟. 重癥監(jiān)護病房419 例重度膿毒癥患者的臨床分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學，2014，26（3）：171-174.

[6] 楊群，許兆軍，楊素華，等. 連續(xù)性血液凈化對嚴重膿毒癥患者內(nèi)皮細胞功能的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012， 50（17）：34-36.

[7] Derek PB，Marieke HG，Josde K，et al. Improving the application of a practice guideline for the assessment and treatment of suicidal behavior by training the full staff of psychiatric departments via an e-learning supported Train-the-Trainer program：Study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials，2013，14（7）：59-67.

[8] 秦龍，張穎萍，劉秋旻.膿毒癥并發(fā)胃腸道功能不全綜合征的臨床危險因素分析[J]. 感染、炎癥、修復，2013，14（3）：150-154.

[9] 朱承睿，丁仁彧，孫旖旎. 腸脂肪酸結(jié)合蛋白與嚴重膿毒癥患者腸道損傷的相關(guān)性研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學，2014，26（6）：420-424.

[10] 李穎，孫雪梅，陸霞. 集束化護理在重癥胰腺炎腸功能障礙中的應用[J]. 護士進修雜志，2014，23（3）：250-251.

[11] 張向英，楊小芳，嚴加費，等. 加味承氣湯配合穴位按摩對婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（5）：89-91.

（收稿日期：2015-02-27）