多普勒超聲無創(chuàng)評(píng)估門靜脈壓力的臨床研究進(jìn)展

楊衛(wèi)生 郭武華

[摘要] 門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）是一種臨床常見的綜合征，目前臨床上主要有直接測(cè)量法及間接測(cè)量法用于測(cè)量門靜脈壓力。直接測(cè)量法主要包括經(jīng)典門靜脈導(dǎo)管術(shù)、腹腔手術(shù)中門靜脈的直接穿刺測(cè)壓及通過B超探頭引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈測(cè)壓法；間接測(cè)量法主要包括通過多普勒超聲觀察肝臟門靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化、直腸靜脈-門靜脈放射性核素顯像法、MRI門靜脈血管造影、多排螺旋CT門靜脈血管成像技術(shù)等。各種侵入性操作在臨床上難以常規(guī)開展，而超聲在臨床上運(yùn)用較為廣泛，本文重點(diǎn)介紹超聲無創(chuàng)評(píng)估PHT的現(xiàn)狀及進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 門靜脈壓力；多普勒超聲；無創(chuàng)評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0154-03

Clinical progress of noninvasive assessment of portal vein pressure using doppler ultrasound

YANG Weisheng1 GUO Wuhua2

1.Department of Gastroenterology， the Second People's Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China； 2.Department of Gastroenterology， the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

[Abstract] Portal hypertension （PHT） is a common clinical syndrome， the measurement methods of portal vein pressure mainly include two types： direct and indirect measurement methods. Direct methods including classic portal vein catheter technique， direct puncturing portal venous in the abdominal operation， ultrasound guided percutaneous transhepatic portal catheterization， etc. Indirect methods including color ultrasonic doppler observations in the portal hemodynamic changes， rectal vein-portal vein radionuclide imaging method， magnetic resonance angiography， spiral CT portal vein imaging （SCTP）， etc. All kinds of invasive operations are not clinical routine， and ultrasound has been widely used in clinical， this article focuses on present situation and progress of ultrasonic noninvasive assessment of PHT.

[Key words] Portal vein pressure； Doppler ultrasound； Noninvasive assessment

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）是一種臨床常見的綜合征，門靜脈系統(tǒng)血流量增加和（或）血流受阻，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)靜脈壓力升高，稱之為門靜脈高壓癥，Gilbert于1962年首次命名PHT[1]。正常門靜脈壓力一般為5～10 mmHg，若門靜脈壓力超過11 mmHg或肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）大于5 mmHg，即可確認(rèn)為存在門靜脈高壓[1]。其最常見病因?yàn)椴《拘愿窝?、酒精性肝炎等引起的肝硬化。在我?guó)，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎為主，而在歐美國(guó)家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%～90%[2]。門靜脈高壓被認(rèn)為是肝硬化失代償期患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著門靜脈壓力的增加，肝硬化不斷地進(jìn)展，最終將導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張及其破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）、腹水、肝性腦病、肝腎綜合癥、肝癌等并發(fā)癥[3，4]。而食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是門靜脈高壓癥（PHT）常見的并發(fā)癥[5，6]。臨床上，大約有30%～70%的肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV），隨著病情的進(jìn)展，1年后約有10%～20%的肝硬化患者從小的靜脈曲張發(fā)展為大的靜脈曲張，2年后約有20%～30%的肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈破裂出血[7]。盡管采取相關(guān)治療措施，出血患者的死亡率1周內(nèi)仍高達(dá)25%～50%[8]，兩年內(nèi)再出血率可達(dá)60%[6]。由此可見，臨床上對(duì)門靜脈壓力及其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行客觀而準(zhǔn)確評(píng)估在門靜脈高壓診療中具有非常重要的意義。

多普勒超聲無創(chuàng)評(píng)估門靜脈壓力的理論基礎(chǔ)主要基于PHT的病理生理機(jī)制。關(guān)于門脈高壓的形成，目前主要有兩種學(xué)說，即“后向血流說”和“前向血流說”。“后向血流說”認(rèn)為門脈高壓的形成是由于門脈血管阻力增加，門脈系統(tǒng)被動(dòng)充血所致；“前向血流說”則認(rèn)為門脈高壓的始動(dòng)因素是門脈血管阻力增加，但隨著門靜脈側(cè)支循環(huán)的形成，門脈血管阻力下降，門脈高壓得以減輕。但由于肝細(xì)胞功能障礙，血管的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)失常，表現(xiàn)為對(duì)縮血管因子的敏感性下降，舒血管因子增多，以致發(fā)生腸系膜高動(dòng)力循環(huán)，門脈血流量增加，腸系膜高動(dòng)力循環(huán)決定了門脈高壓的持續(xù)存在。數(shù)字模型預(yù)測(cè)表明，在門脈高壓形成中，“前向血流學(xué)說”機(jī)制的作用占40%，“后向血流學(xué)說”占60%[1]。有研究結(jié)果提示，新生血管形成既增加了血管阻力，又增加了內(nèi)臟血流量，因此也是導(dǎo)致門靜脈壓力增高的因素[9]。而肝臟血流動(dòng)力學(xué)的多種參數(shù)，如門靜脈及脾靜脈血流量、血流速度及方向、循環(huán)阻力、門脈充血指數(shù)等，均可通過多普勒超聲進(jìn)行測(cè)量，因此為無創(chuàng)評(píng)估門靜脈壓力奠定了理論基礎(chǔ)。

超聲被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)方便、可重復(fù)性好的無創(chuàng)檢查方法，通過觀察肝臟的質(zhì)地及灌注、脾臟直徑及厚度、靜脈血管內(nèi)徑、血流速度及方向、血流量（如門靜脈血流量、奇靜脈血流量等）、肝靜脈頻譜等多種指標(biāo)，可以間接評(píng)估肝硬化和門靜脈高壓的存在及其嚴(yán)重程度，成為臨床上評(píng)估門靜脈高壓及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝硬化進(jìn)展程度的重要檢查方法之一。多普勒超聲能夠無創(chuàng)、方便、快捷地了解肝臟相關(guān)血管的血流動(dòng)力學(xué)特征，在肝硬化及門靜脈高壓診療過程中發(fā)揮著重要作用，已被列為PHT的常規(guī)檢查?，F(xiàn)重點(diǎn)介紹超聲無創(chuàng)評(píng)估PHT的現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 彩超測(cè)量門靜脈內(nèi)徑（PV）、脾靜脈內(nèi)徑（SV）

檢查者一般取平臥位或右前斜位，測(cè)量門靜脈內(nèi)徑（PV）及脾靜脈內(nèi)徑（SV）時(shí)深吸氣。王天才等[10]認(rèn)為PV≥1.6 cm、SV≥1.2 cm可作為預(yù)測(cè)肝硬化患者食管胃底靜脈曲張出血危險(xiǎn)性指標(biāo)。常彤[11]的一項(xiàng)研究認(rèn)為，當(dāng) PV>1.4 cm，SV>1.0 cm，EV 的可能性大。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道門靜脈內(nèi)徑（PV）>1.3 cm，脾靜脈內(nèi)徑（SV）>0.9 cm，脾臟>4.0 cm，提示有門靜脈高壓。許曉虹等[13]報(bào)道，門靜脈內(nèi)徑正常值約為（1.1±0.2）cm，超過1.3 cm為可疑門靜脈高壓，大于1.5 cm 即可診斷為門靜脈高壓，是臨床上診斷肝硬化的重要依據(jù)。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，當(dāng) PV>1.5 cm 時(shí)，門靜脈高壓較為嚴(yán)重，且PV與EV 的程度呈正相關(guān)，而門靜脈內(nèi)徑增寬是臨床上判斷是否存在門靜脈高壓的一種簡(jiǎn)易指標(biāo)。王拱辰[14]通過彩色超聲及胃鏡對(duì)肝硬化患者進(jìn)行檢查，根據(jù)食管靜脈曲張程度將患者分為輕、中、重度三組，發(fā)現(xiàn)食管靜脈輕度曲張患者組中，門靜脈內(nèi)徑不增寬占66.15%；中度及重度食管靜脈曲張組中，門靜脈不增寬分別為33.33%、19.12%，說明門靜脈主干內(nèi)徑寬度和食管靜脈曲張程度之間存在一定的相關(guān)性，即食管靜脈曲張程度越重，門靜脈主干直徑增寬者越多。而隨著門靜脈側(cè)支循環(huán)的形成，門脈血管阻力下降，門脈高壓減輕，造成了門靜脈內(nèi)徑增寬，與門靜脈壓力升高不相平行。

門靜脈內(nèi)徑（PV）的檢測(cè)結(jié)果受檢查者呼吸、體位、體型等因素的影響。門靜脈主干內(nèi)徑不增寬，不能排除門靜脈高壓。Bosch等[6]認(rèn)為，肝硬化患者代償期門靜脈壓力是逐漸增高的，門靜脈內(nèi)徑也會(huì)發(fā)生代償性增寬，當(dāng)門靜脈壓力進(jìn)入失代償期后，門靜脈壓力才開始逐步上升，因此，門靜脈內(nèi)徑增寬并不能準(zhǔn)確評(píng)估門靜脈高壓的存在。而作為門靜脈系統(tǒng)的另一主要屬支，脾靜脈內(nèi)徑（SV）亦是一個(gè)易測(cè)量的輔助指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上大部分門靜脈高壓癥患者均存在脾臟增厚，這表明在某種程度上脾臟增厚可作為判斷是否存在門靜脈高壓的輔助指標(biāo)之一，但脾臟不增厚者并不能排除門靜脈高壓的存在。故通過彩超所測(cè)患者的PV、SV可作為診斷門靜脈高壓的輔助指標(biāo)。

2 多普勒超聲法（doppler ultrasound，DUS）

門靜脈既是肝臟血供的重要來源，其本身又是相對(duì)獨(dú)立的靜脈系統(tǒng)，肝臟75%的血流量由門靜脈供應(yīng)，門脈高壓癥患者最直接表現(xiàn)的參數(shù)是門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變。正常門靜脈的內(nèi)徑、血流速度及流量都維持在一定范圍內(nèi)，當(dāng)門靜脈壓力超過正常時(shí)，門靜脈內(nèi)徑增寬、流速減慢、流量增加、阻力增高，門脈血可逆流而自發(fā)性產(chǎn)生門-體分流。一般當(dāng)門靜脈壓升高至30 mmHg時(shí)，門-體靜脈的交通支便可充分開放，引起各部位的靜脈曲張。

DUS是肝臟疾病診斷和隨訪的一線檢查方法，通過檢查可以獲得肝臟血流動(dòng)力學(xué)的各種參數(shù)，如靜脈血流量、血流速度及方向、門靜脈血栓的形成及分流口是否存在栓塞等[15]。通過DUS測(cè)定門靜脈血流速度和門靜脈橫截面積，速度乘以面積即可計(jì)算出門脈血流量。Gainoni等測(cè)得正常人門脈血流量為（832±245）mL/min，肝硬化患者為（1160±426）mL/min，同濟(jì)醫(yī)院檢測(cè)結(jié)果示正常人為（752±215）ml/min，肝硬化患者為（1161±432）mL/min，兩組結(jié)果非常接近[1]。國(guó)內(nèi)施寶民等[16]的一項(xiàng)研究認(rèn)為，多普勒超聲檢測(cè)門靜脈血流速度能夠較為敏感地反映肝硬化患者的進(jìn)展情況及代償狀態(tài)，可作為PHT臨床分期的重要指標(biāo)之一。Mittal等[17]研究發(fā)現(xiàn)隨著門靜脈峰值流速的減小，Child-Pugh評(píng)分呈增加趨勢(shì)，認(rèn)為多普勒超聲是無創(chuàng)評(píng)估門靜脈血流方向的金標(biāo)準(zhǔn)。正常狀態(tài)下，門靜脈及其屬支血管血流呈向肝方向，而隨著肝內(nèi)血管阻力的增加，肝內(nèi)血流發(fā)生分流，其血流方向?qū)l(fā)生改變，呈雙向血流或離肝血流，因此臨床上通過多普勒超聲觀察門靜脈及其屬支血管內(nèi)血流的方向，可以了解門靜脈高壓的存在及其嚴(yán)重程度[18]。門靜脈充血指數(shù)（CI）即門靜脈橫截面積與門靜脈平均流速的比值，被認(rèn)為更能全面地反映門靜脈高壓時(shí)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)特征，其既兼顧了門脈內(nèi)徑的改變，又有門脈流速的變化。Haag等[19]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓患者的門靜脈充血指數(shù)（CI）明顯高于正常對(duì)照組，有顯著差異性，取CI>0.1作為臨界值時(shí)，其診斷門靜脈高壓的敏感性及特異性均達(dá)95%。

肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈不易受呼吸及腹壓變化等因素的影響，其解剖位置相對(duì)較為固定，變異較少，易于顯示，血流速度明顯高于靜脈系統(tǒng)，而動(dòng)脈頻譜波形有著較為清晰的收縮期及舒張期血流信號(hào)，可以通過測(cè)定其搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）來反映肝、脾的血流動(dòng)力學(xué)特征。多項(xiàng)研究表明，PI及RI與門靜脈壓力呈正相關(guān)，由此可見，PI和RI能夠在一定程度上反映門靜脈壓力的變化[20-22]。

超聲造影檢測(cè)在時(shí)間分辨率方面有著更大的優(yōu)越性，其利用造影劑“肝臟通過時(shí)間”和“時(shí)間-強(qiáng)度曲線”來定量評(píng)價(jià)肝臟血流灌注狀態(tài)，結(jié)合多普勒超聲流速剖面技術(shù)，直接測(cè)量血管截面瞬時(shí)血流量，可以更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化[23]。劉冬等[24]認(rèn)為超聲造影無創(chuàng)評(píng)估肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)，其效果優(yōu)于CT、MRI等。Staub等[25]利用超聲造影方法測(cè)量造影劑在門靜脈-肝靜脈的通過時(shí)間，以≥13 s為標(biāo)準(zhǔn)，診斷門靜脈高壓的準(zhǔn)確性為78.79%，敏感性為78.95%，特異性為78.57%。另外，有學(xué)者使用微泡造影劑超聲造影分析肝內(nèi)循環(huán)時(shí)間（IHCT）和肝靜脈渡越時(shí)間（HVTT），認(rèn)為其更能精確地量化評(píng)估門靜脈高壓的嚴(yán)重程度[26，27]。

近年來，DUS測(cè)量腹部肝靜脈波形已被用于門靜脈高壓的無創(chuàng)性研究。肝硬化患者的肝靜脈波呈雙相或單相波形，而健康者則呈三相波形。采用減振指數(shù)評(píng)估法可使肝靜脈波形程度進(jìn)一步得到量化，有研究[28，29]發(fā)現(xiàn)，減振指數(shù)>0.6者可能存在嚴(yán)重的門靜脈高壓，其敏感性和特異性分別為76% 和82%，由此提示減振指數(shù)可能是一個(gè)無創(chuàng)評(píng)估門靜脈壓力是否存在及其嚴(yán)重程度的較好指標(biāo)。

綜上所述，肝硬化門靜脈高壓癥患者的肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化較為復(fù)雜，DUS作為一種無創(chuàng)性評(píng)估肝硬化PHT的方法，具有經(jīng)濟(jì)、易行、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，其發(fā)展前景可觀，有望成為肝硬化PHT無創(chuàng)診斷的發(fā)展方向之一。但DUS用于無創(chuàng)評(píng)估門靜脈高壓時(shí)，其報(bào)道結(jié)果并不一致，故探尋能夠客觀、準(zhǔn)確反映門靜脈高壓的DUS指標(biāo)顯得尤為重要。相信今后通過對(duì)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)不斷深入地研究，通過對(duì)PHT進(jìn)行綜合防治，利用合適的DUS指標(biāo)，有助于更早地預(yù)測(cè)EGVB發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)評(píng)價(jià)藥物、內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療PHT的療效將發(fā)揮重要作用。

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（收稿日期：2014-12-29）