集束化護(hù)理在卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防中的應(yīng)用

張?bào)阍?shī)+梁紅麗+藍(lán)永貞

【摘要】 目的 研究集束化護(hù)理在卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防中的應(yīng)用效果。方法 829例腦卒中患者作為對(duì)照組， 采用常規(guī)的方法預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎；800例腦卒中患者作為觀察組， 采用集束化護(hù)理預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎， 比較兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果 觀察組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為40 例（5.00%）， 對(duì)照組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為 63例 （7.60%）， 觀察組卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)腦卒中患者進(jìn)行集束化干預(yù)， 可有效預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理；卒中相關(guān)性肺炎；循證護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.187

卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%， 是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一， 并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加。卒中相關(guān)性肺炎是指臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀， 根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施， 每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局， 它們的共同執(zhí)行比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[1]。它是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患[2] ， 是一種有效實(shí)施循證實(shí)踐指南的方法。實(shí)施集束化護(hù)理目的在于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員盡可能提高醫(yī)療水平為患者提供更好護(hù)理服務(wù)。本科于2015年1月開(kāi)始應(yīng)用集束化護(hù)理在卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防中進(jìn)行干預(yù)， 效果顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2014年1月～2015年10月收治的1629例腦卒中的患者， 以2014年1月～2014年12月收治的829例腦卒中患者做為對(duì)照組， 以2015年1月～2015年11月收治的800例腦卒中患者做為觀察組。對(duì)照組男470 例， 女359例， 年齡34～96歲， 平均年齡（69.90±11.58）歲， 觀察組男 461例， 女339例， 年齡 38～90歲， 平均年齡 （67.66±13.16） 歲。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 采用常規(guī)的護(hù)理方法：①休息和臥位的護(hù)理：一般患者臥床休息；②飲食與營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者的主述了解患者是否存在吞咽障礙， 輕度吞咽障礙予以半流質(zhì)飲食， 重度吞咽障礙予以鼻飼及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；③觀察病情：觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難；④基礎(chǔ)護(hù)理：病房定時(shí)通風(fēng)換氣， 溫度適宜， 鼻飼和臥床患者予以口腔護(hù)理b.i.d.。

1. 2. 2 觀察組 采用集束化護(hù)理：在常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理的基礎(chǔ)上， 增加吞咽障礙常規(guī)篩查、預(yù)防誤吸護(hù)理、安全進(jìn)食指導(dǎo)。結(jié)合文獻(xiàn)分析、總結(jié)與評(píng)價(jià)作為循證依據(jù)， 歸納卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理措施， 包括防止誤吸、促進(jìn)排痰、進(jìn)食安全等方面[3-5]。

1. 2. 2. 1 預(yù)防誤吸的護(hù)理 ①吞咽障礙篩查。觀察組所有患者入院后立即采用改良的飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估篩查存在吞咽功能障礙的患者。連續(xù)評(píng)估3 d， 有特殊變化隨時(shí)評(píng)定。改良的飲水實(shí)驗(yàn)具體評(píng)定方法為準(zhǔn)備50 ml的溫開(kāi)水， 前25 ml用5 ml的湯勺分5次喂予患者， 剩下的25 ml水讓患者一次喝下， 觀察患者有無(wú)吞咽障礙的情況。Ⅰ級(jí)：患者一次喝完25 ml水無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：患者分兩次喝完無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：患者一次喝完， 但有吞咽障礙的表現(xiàn)；Ⅳ級(jí)：患者分兩次喝完， 但有吞咽障礙的表現(xiàn)；Ⅴ級(jí)：屢飲屢嗆。②安全進(jìn)食的指導(dǎo)。若患者改良的飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定為≥Ⅲ級(jí)須進(jìn)行吞糊實(shí)驗(yàn)， 然后做相對(duì)應(yīng)的粘稠度的飲食指導(dǎo)。對(duì)于清醒的飲水試驗(yàn)；>Ⅱ級(jí)的患者， 在床前懸掛“防噎食”的警示卡， 指導(dǎo)進(jìn)食時(shí)搖高床頭>30°， 每口進(jìn)食量要小， 進(jìn)食速度宜慢， 要確保食物咽下去后再進(jìn)食下一口， 從健側(cè)進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)勿說(shuō)話， 勿進(jìn)食干硬的食物。吞糊試驗(yàn)Ⅴ級(jí)不通過(guò)的患者， 應(yīng)予鼻飼。鼻飼前檢查胃內(nèi)有無(wú)殘留， 胃殘留量>150 ml暫停鼻飼。也有證據(jù)說(shuō)明鼻飼患者更容易發(fā)生誤吸， 所以經(jīng)吞咽功能訓(xùn)練后， 基本可自主完成吞咽過(guò)程的患者應(yīng)盡早拔除胃管。吞糊試驗(yàn)的具體方法為：50 ml溫開(kāi)水加2.5茶匙的凝固粉調(diào)成雪糕狀后用5 ml的湯勺喂于患者， 若無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過(guò)Ⅴ級(jí)；50 ml溫開(kāi)水加2茶匙的凝固粉調(diào)成芝麻糊狀用5 ml的湯勺喂于患者， 若無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過(guò)Ⅳ級(jí)；50 ml溫開(kāi)水加1.5茶匙的凝固粉調(diào)成杏仁露狀后用5 ml的湯勺喂于患者， 若無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過(guò)Ⅲ級(jí)；50 ml溫開(kāi)水加1茶匙的凝固粉調(diào)成番茄醬樣或米湯樣后用5 ml的湯勺喂于患者， 若無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過(guò)Ⅱ級(jí)；50 ml溫開(kāi)水加0.5茶匙的凝固粉調(diào)成橙汁樣后用5 ml的湯勺喂于患者， 若無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過(guò)Ⅰ級(jí)。當(dāng)患者吞咽Ⅴ級(jí)質(zhì)地食物， 無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)， 可進(jìn)行Ⅳ級(jí)測(cè)試， 以此類推；直到有吞咽障礙的表現(xiàn)時(shí)， 評(píng)定結(jié)果為上一級(jí)。③ 盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練：飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果為Ⅲ級(jí)及以上的患者還需進(jìn)行詳細(xì)的吞咽功能評(píng)定包括口腔功能和咽部功能的檢查， 根據(jù)有障礙的部分針對(duì)性的訓(xùn)練。在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀沒(méi)有繼續(xù)進(jìn)展48 h后盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。遵醫(yī)囑使用Vitalstim吞咽障礙理療儀進(jìn)行電刺激。

1. 2. 2. 2 促進(jìn)排痰 使患者保持正確的體位或通過(guò)翻身叩背、濕化加強(qiáng)呼吸道分泌物的引流， 主動(dòng)或被動(dòng)排痰。視病情盡量增加床頭傾斜度， 以便于排痰和防誤吸。密切注意患者病情， 在其呼氣時(shí)叩背， 以助于分泌物順利外排。對(duì)因病長(zhǎng)期臥床的患者， 咳嗽不明顯， 應(yīng)多鼓勵(lì)患者每天做有效咳嗽6～7次， 如用無(wú)菌棉簽刺激口咽部誘發(fā)咳嗽。

1. 2. 2. 3 加強(qiáng)口腔護(hù)理。對(duì)于清醒臥床的患者應(yīng)囑餐后漱口。鼻飼的患者口腔護(hù)理2次/d。氣管插管的患者口腔護(hù)理4次/d。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為40 例（5.00%）， 對(duì)照組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為 63例 （7.60%）， 觀察組卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

陳勝云等[4]研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者， 發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期評(píng)估及康復(fù)降低了吸入性肺炎的發(fā)生率（P<0.01）。Hinchey等[5]研究了2532例急性缺血性卒中患者， 發(fā)現(xiàn)正規(guī)的吞咽功能篩查也能降低肺炎的發(fā)生率（P<0.01）.急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)有助于降低肺炎的發(fā)生。持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管返流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)與平臥位相比較抬高床頭30～45°可以顯著減少吸入的發(fā)生[6-8]。所以如果沒(méi)有禁忌證， 卒中患者在進(jìn)食時(shí)床頭應(yīng)搖高30～45°?？谇蛔o(hù)理是預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的保證[9-11]?？谇患?xì)菌易傳播至呼吸道， 從而引起卒中相關(guān)性肺炎， 因此卒中患者應(yīng)注重口腔衛(wèi)生， 尤其是氣管插管的患者應(yīng)增加口腔護(hù)理的次數(shù)。集束化護(hù)理將一些單一應(yīng)用的有一定臨床效果的護(hù)理方法進(jìn)行綜合運(yùn)用， 其每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)可提高患者結(jié)局， 它們的共同實(shí)施比單獨(dú)運(yùn)用更能提高患者的結(jié)局， 從而產(chǎn)生“1+1>2”的結(jié)果， 大大提高護(hù)理效果。它能保證循證實(shí)踐最大效果應(yīng)用到患者身上， 能明顯改善患者的愈后狀況。應(yīng)用集束化護(hù)理可大大提升患者獲得有效護(hù)理的機(jī)率。本研究在循證護(hù)理的基礎(chǔ)制定的預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理措施， 應(yīng)用于臨床取得較滿意的效果。

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[收到日期：2016-10-25]