醫(yī)院內部控制體系建設的困境與應對策略

劉紹清

摘要：文章通過對我國部分醫(yī)院內部控制建設的現(xiàn)狀進行調查研究，并針對醫(yī)院內部控制建設中存在的問題進行分析，提出內部控制的應對策略，以保障醫(yī)院建康持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：內部控制；困境；應對策略

隨著醫(yī)院改革的不斷深入，內部控制在醫(yī)院運營管理中起著核心作用，醫(yī)院的管理體制、補償機制、運行機制、監(jiān)管機制的變革已成為醫(yī)院將來一段時間內重點改革的方向，為進一步推進醫(yī)院政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開的改革，充分調動醫(yī)務人員的積極性與主動性，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的改革目標。醫(yī)院內部控制體系建設是全面提升醫(yī)院管理和醫(yī)院改革是否取得成功的重要保證。作者結合內控建設體系建設中的實踐經驗，提出醫(yī)院內部控制體系建設中存在的困境與應對策略。

一、醫(yī)院內部控制體系建設的困境

（一）內部控制環(huán)境缺失，組織架構設計不合理

財政部《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范》于2014年1月1日正式實施，部分醫(yī)院對內部控制規(guī)范認識不到位、準備不充分，特別是醫(yī)院管理層沒有足夠重視內部控制建設，沒有為內部控制建設營造良好的內控環(huán)境，對員工內部控制知識的學習培訓不充分、不深入。目前，普遍醫(yī)院存在內部控制建設推廣實施難度大，內部控制制度難以落實，內部控制建設普遍認為只是財務部門的日常工作，沒有形成職能部門之間的內部聯(lián)動機制。在內部控制建設體系中，存在組織架構設計不合理，科室設置不科學，內部控制不具體等情況。據(jù)調查，目前部分公立醫(yī)院沒有設立內部控制委員會，沒有明確內部控制的職能部門或牽頭部門，各職能科室之間沒有形成有效的制衡機制，醫(yī)院部分職能科室形同虛設，職責不清，業(yè)務重疊，缺乏科學決策，出現(xiàn)崗位職責交叉或缺失，對工作常出現(xiàn)推諉扯皮，運行效率低下。

（二）崗位職責不清，工作未形成合力

據(jù)調查，部分三級醫(yī)院，現(xiàn)還未設立總會計師崗位，醫(yī)院管理層只注重醫(yī)療業(yè)務管理輕經濟管理，造成醫(yī)院經濟管理水平難以提升，管理效能低下。每當某項工作難以推進時，通常采用增加職能科室來解決問題，不注重職能科室之間的制衡與聯(lián)動，經濟管理工作一直處于被動局面。目前，部分醫(yī)院還存在：雖設內部審計科，但內部審計科管理層級屬于財務部的下級，由財務部領導下開展內部審計工作；任用沒有會計專業(yè)技術資格或能力的人員擔任財務負債人，科內財務崗位混亂，沒有形成崗位制衡與監(jiān)督；雖設立總會計師崗位，但總會計師只是財務部下屬的一個副職職位，沒有進入醫(yī)院領導班子；總會計師的聘用沒有按總會計師任職條例任用，不充分考慮總會計師的職業(yè)道德與專業(yè)勝任能力，例如：聘任主任醫(yī)師、副主任護理師、經濟師、審計師、統(tǒng)計師等專業(yè)方向的人員擔任總會計師職位；科室設置不科學，如增設立與財務科相平級別的經濟管理科、財務分析科、成本核算科等，造成應歸口管理的經濟業(yè)務未進行歸口管理，財務管理工作協(xié)調難度大，財務數(shù)據(jù)孤立，各部門之間的數(shù)據(jù)未形成共享，常發(fā)生工作推諉扯皮，職責不清，財務管理效能低。

（三）重醫(yī)療業(yè)務輕運營管理，內部控制管理意識淡漠

醫(yī)院管理層成員因全部是醫(yī)療業(yè)務專家，經濟管理理念沒有樹立。任用管理人員時，只注重任用醫(yī)療業(yè)務型專家，不注重經濟管理型人才的任用，經濟管理工作難以適應醫(yī)院改革發(fā)展的需求。內部控制體系建設需全院員工參與的系統(tǒng)工程，如果醫(yī)院管理層沒有深入學習內部控制知識，沒有為醫(yī)院內部控制建設營造好的內控環(huán)境，是不可能建成有效的內部控制體系，沒有醫(yī)院管理層的推動，內控制度不可能有效的實施，在完美的內部控制制度也只能成為“鏡中花，水中月”，內部控制制度不可能落地，不可能全面實施。

（四）醫(yī)院管理制度孤立，未形成聯(lián)動與制衡

管理制度孤立，沒有把內部控制制度嵌入醫(yī)院的管理制度中，各部門之間的管理制度沒有形成制衡與聯(lián)動， 如：采購部門全程負責采購業(yè)務、銀行印章管理混亂、收入審核及票據(jù)管理未形成制衡、重大經濟事項未執(zhí)行集體決策、固定資產長期未進行清理盤點等，造成醫(yī)院經濟管理工作混亂。

（五）不注重核心崗位人員的職業(yè)道德與專業(yè)勝任能力培養(yǎng)

部分醫(yī)院不注重財務負責人、內部審計負責人、總會計師等核心崗位的人員隊伍培養(yǎng)，核心崗位人員的學習培訓力度不大，管理技能不強，管理理念未樹立。據(jù)調查，部分醫(yī)院任用核心崗位人員不充分考慮職業(yè)道德與專業(yè)勝任能力，隨意性大，管理崗位輪轉中出現(xiàn)問題，護理部主任輪轉任財務科主任，醫(yī)務科主任輪轉任審計科主任等。

（六）內部控制建設，不結合實際

內部控制活動與醫(yī)院的運營管理活動沒有緊密聯(lián)系，內部控制制度孤立，內部控制制度沒有嵌入運營管理的流程，制定內部控制制度前沒有認真梳理經濟活動的業(yè)務流程，對各項業(yè)務環(huán)節(jié)沒有進行風險分析，內部制控活動與醫(yī)院的業(yè)務活動相互分離，制定內部控制制度不結合醫(yī)院實際，內部控制度空洞，造成內部控制度難以貫徹實施，形不成內部控制的制衡與聯(lián)動。

（七）內部控制監(jiān)督管理缺失，沒有內部控制的持續(xù)改進與創(chuàng)新機制

內部控制監(jiān)督管理機制不健全，醫(yī)院內部審計部門及紀委部門對內部控制活動的監(jiān)督管理缺失，流于形式。對醫(yī)院的經濟活動未進行監(jiān)督檢查，不能向醫(yī)院管理層出具內部控制評價報告，難以發(fā)現(xiàn)內部控制的薄弱環(huán)節(jié)，無法實現(xiàn)內部控制的持續(xù)改進與創(chuàng)新。

（八）內部控制沒有和醫(yī)院績效管理掛鉤，缺乏內部控制建設的激勵機制

醫(yī)院管理制度基本沒有進行年度考評，部分醫(yī)院就算有考評，但考評結果沒有與績效管理掛鉤，醫(yī)院內部控制制度也如此。據(jù)調查，許多醫(yī)院的內部控制制度，基本上只是用于應付上級部門檢查而制定，是被動的控制而控制，內控建設沒有對醫(yī)院的經濟業(yè)務進行認真的梳理，關鍵的控制點、控制環(huán)節(jié)未得到控制。內部控制目標沒有和醫(yī)院發(fā)展目標、績效管理目標相結合，績效管理的激勵作用沒有發(fā)揮，這也是醫(yī)院內控管理難以推進的一個重要因素。

二、醫(yī)院內部控制體系建設的應對策略

（一）推行總會計師制度，為營造良好的內部控制環(huán)境創(chuàng)造條件

內部控制體系建設，必須有良好的內部控制環(huán)境，良好的內部控制環(huán)境只能由醫(yī)院管理層營造。醫(yī)改實施方案明確提出：“三級醫(yī)院必需設立總會計師，其他醫(yī)院可參照執(zhí)行”。這足以說明國家衛(wèi)計委對醫(yī)院經濟管理工作的高度重視，要提高醫(yī)院的經濟管理工作，必須有一定經濟管理業(yè)務能力的經濟管理專家進入院領導幫子，只有這樣才能全面推進醫(yī)院經濟管理活動的科學化、精細化。醫(yī)院內部控制制度的建設與實施也如此，各科室之間的協(xié)調、聯(lián)動、制衡更多的需要管理層的引領與推動。醫(yī)院的內部控制環(huán)境是內部控制體系建設與實施的基礎，醫(yī)院領導幫子在塑造良好的內部環(huán)境中發(fā)揮關鍵性的作用，良好的內部控制環(huán)境更多的是要總會計師來引領與推動，醫(yī)院只有建立總會計師制度，總會計師進入醫(yī)院領導班子，參與內部控制制度的制定與審批，從專業(yè)的層面向院班子會匯報內部控制建設的必要性與重要性，只有院領導班子認識到位，才能全面打造良好的內部制度環(huán)境。

（二）梳理醫(yī)院的業(yè)務流程，明確業(yè)務環(huán)節(jié)

醫(yī)院內部控制體系建設，首先應對全院的經濟業(yè)務進行認真的梳理，明確業(yè)務流程與環(huán)節(jié)，確立醫(yī)院的內部控制目標，在梳理業(yè)務流程時應重點關注：重要業(yè)務和重大風險的經濟業(yè)務，結合醫(yī)院實際，對醫(yī)院“三重一大”事項的集體決策、出納崗位、收費崗位、采購崗位、固定資產管理崗位、在建工程管理崗位、票據(jù)管理崗位、退費管理崗位、藥品與物資管理崗位、財務審核崗位、病人預交款核銷崗位、合同管理崗位、預算管理崗位的業(yè)務活動加以控制，確保不相容職務相互分離、相互監(jiān)督，發(fā)揮內控的“制衡”作用。

（三）系統(tǒng)分析醫(yī)院經濟活動風險，確定風險點

對醫(yī)院各項業(yè)務活動全面進行梳理分析，在業(yè)務環(huán)節(jié)中找出風險點與控制環(huán)節(jié)，并加以控制。例如：出納崗位的資金支付與審核環(huán)節(jié)，物資采購的詢價與確定供應商環(huán)節(jié)、請購與審批環(huán)節(jié)、付款申請與付款執(zhí)行環(huán)節(jié)，重要與重大經濟事項集體決策聯(lián)簽制度執(zhí)行環(huán)節(jié)，退費崗位的退款執(zhí)行與審批環(huán)節(jié)，在建工程的預算與決算環(huán)節(jié)，票據(jù)的領用與核銷環(huán)節(jié)，固定資產的定期盤點環(huán)節(jié)，資金支付的審核環(huán)節(jié)，合同的歸檔管理環(huán)節(jié)、預算的執(zhí)行評價環(huán)節(jié)等。

（四）對業(yè)務風險點進行排序，選擇風險應對策略

醫(yī)院的內部控制管理部門，應在所有經濟業(yè)務進行全面梳理的基礎上，分析風險點，并按輕重緩急的原則進行風險排序，結合醫(yī)院風險的承受能力及成本效應原則，選擇確定風險規(guī)避、風險轉移、風險減輕、風險接受等風險應對策略，對醫(yī)院的經濟業(yè)務風險進行管控。例如：成立預算管理委員會、內部控制管理委員會等經濟管理組織機構，對重要與重大經濟事項進行集體決策；預算的執(zhí)行與預算的考核分離控制；出納崗位配置保險柜；不能由出納一人辦理貨幣資金支付業(yè)務的全過程；票據(jù)的領用與核銷不能同一個人；對外幣業(yè)務進行套期保值；物資請購與審批必須由兩個部門完成；貴重的醫(yī)療設備進行投保，對待處理財產不在進行投保等措施。

（五）建立健全醫(yī)院的各項管理制度

醫(yī)院的管理制度是內部控制的具體化、是內部控制的基礎，只有把內部控制制度嵌入醫(yī)院的各項管理制度，才能全面推動醫(yī)院的內部控制體系建設，所以醫(yī)院的各項管理制度建設，必須結合內部控制的全面性、重要性、制衡性、適應性原則，充分考慮內部控制的可行性，所以在制定醫(yī)院各項管理制度時，應對各項業(yè)務性質進行全面分析，制定醫(yī)院確實可行的管理制度，并把內部控制的“制衡性”嵌入醫(yī)院的管理制度中，在業(yè)務管理工作中，據(jù)保證各項業(yè)務的聯(lián)動，又使醫(yī)院各項業(yè)務相互監(jiān)督、相互制約，達到全面提升醫(yī)院的運營管理。

（六）合理設置管理崗位，提升醫(yī)院運營效能

崗位設置是內部控制體系建設的核心，只有合理設置崗位，才能保證醫(yī)院各項經濟業(yè)務活動的“制衡”，才能提高工作效率，所以醫(yī)院必須對業(yè)務活動進行梳理，結合內部控制的原則與方法，科學合理設置醫(yī)院崗位，嚴防機構設置重疊、交叉或缺失，造成各項業(yè)務工作的推諉扯皮、運行效率低下。

（七）建立內部控制的考核評價機制

醫(yī)院內部審計部門及紀委部門應加大對內部控制活動定期與不定期的監(jiān)督審計力度，并及時向醫(yī)院管理層提供內部控制評價報告，對內部控制中存在的問題，及時采取措施加以管控，并把內部控制評價結果與醫(yī)院的績效考評掛鉤，激勵員工在內部控制建設中的積極性與主動性，達到全面推進醫(yī)院內部控制建設。

三、醫(yī)院內部控制體系建設的思考

醫(yī)院內部控制體系是醫(yī)院運營管理的核心體系，是醫(yī)院運營管理的基礎。只有建立健全醫(yī)院內部控制體系，才能全面提升醫(yī)院的管理水平，才能保障醫(yī)院財經秩序。內部控制機制是把“權力”關進制度的“籠子”，內部控制是預防貪污腐敗的免疫系統(tǒng)，通過內部控制體系建設形成不敢腐、不能腐、不易腐的內控機制，通過內部“制衡”、不相容崗位相互分離、授權審批、歸口管理等措施，能有效防范醫(yī)院運營風險。結合文章對醫(yī)院內部控制的困境與應對策略的分析，醫(yī)院內部控制建設是當務之急，醫(yī)院應結合自身的實際，加強組織領導，認真做好內部控制的宣傳培訓，抓好重點業(yè)務環(huán)節(jié)，強化各科室的協(xié)調配合，全力推進醫(yī)院內控體系建設，提升醫(yī)院運營管理效能，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

俆元元，田立啟，候常敏，操禮慶.醫(yī)院經濟運行精細化管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014.

（作者單位：云南省臨滄市人民醫(yī)院財務科）