動(dòng)態(tài)腦電圖對卒中后癲癇的診斷價(jià)值

葉勝陽　孫毅

[摘要] 目的 探討動(dòng)態(tài)腦電圖對卒中后癲癇的臨床診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析93例卒中后癲癇患者的資料，比較動(dòng)態(tài)腦電圖與常規(guī)腦電圖對癲癇的檢出率，同時(shí)分析腦電圖異常放電部位與卒中病變部位以及卒中后癲癇發(fā)作間隔時(shí)間的關(guān)系。 結(jié)果 動(dòng)態(tài)腦電圖與常規(guī)腦電圖對卒中后癲癇的檢出率存在顯著性差異（χ2=53.8，P<0.05），卒中后癲癇患者腦電圖異常率與對照組存在顯著性差異，卒中后癲癇的發(fā)生率與病變部位有明顯相關(guān)性，卒中病變累及大腦皮層的，癲癇發(fā)生率較其他部位病變明顯增高，而且卒中后癲癇發(fā)生以兩周內(nèi)為主。 結(jié)論 動(dòng)態(tài)腦電圖能提高卒中后癲癇診斷的陽性率，并有助于明確與腦卒中病變部位的關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)態(tài)腦電圖；腦卒中；癲癇

[中圖分類號] R742.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0088-04

腦卒中也稱為腦血管意外，是一組突然起病、由腦部血液循環(huán)障礙引起的疾病總稱，包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腦出血等，它有很高的發(fā)病率和死亡率，而且可以引發(fā)一系列的并發(fā)癥，如卒中后癲癇。本研究回顧性分析93例卒中后癲癇患者的動(dòng)態(tài)腦電圖結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2013年12月間收治的腦卒中患者1565例，根據(jù)卒中的不同類型，分為腦梗死（cerebral infarction，CI）組1358例、腦出血（cerebral hemorrhage，CH）組191例、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）組16例。93例患者經(jīng)臨床診斷為卒中后癲癇，作為研究組，男52例，女41例，男女比例為1.27∶1，年齡最小45歲，最大92歲，平均（63.6±11.3）歲，根據(jù)卒中類型的不同，分為CI組63例，CH組27例，SAH組3例。

1.2 診斷依據(jù)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病會(huì)議提出的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究所選取病例均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。卒中后癲癇的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前沒有癲癇病史，并排除腦部和其他代謝性病變，并以腦血管病發(fā)作2周為界，2周內(nèi)出現(xiàn)的癲癇稱早期癲癇發(fā)作；發(fā)病2周以后出現(xiàn)的癲癇稱為遲發(fā)性癲癇發(fā)作[2]。對于癲癇分類參照1989年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）提出的癲癇發(fā)作的臨床和腦電圖分類方法進(jìn)行劃分。

1.3 方法

臨床診斷卒中后癲癇的93例患者全部行動(dòng)態(tài)腦電圖檢查，在進(jìn)行動(dòng)態(tài)腦電圖檢查前均進(jìn)行常規(guī)腦電圖檢查作為對照。動(dòng)態(tài)腦電圖使用上海諾誠動(dòng)態(tài)腦電圖儀，常規(guī)腦電圖則使用加拿大ELTEK16導(dǎo)數(shù)字腦電圖儀，電極均按照國際10/20系統(tǒng)放置，同時(shí)行單雙極導(dǎo)聯(lián)描記，常規(guī)腦電圖除進(jìn)行睜閉眼試驗(yàn)，未進(jìn)行其他特殊誘發(fā)實(shí)驗(yàn)。根據(jù)93例卒中后癲癇患者的年齡、性別、病變類型、部位以及病變范圍的大小，從無卒中后癲癇的患者中選取各觀察指標(biāo)均相似的93例作為對照組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)腦電圖與常規(guī)腦電圖癲癇檢出率比較

93例卒中后癲癇患者，動(dòng)態(tài)腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)有癇樣放電71例，陽性率為76.3%（71/93），而常規(guī)腦電圖僅發(fā)現(xiàn)癇樣放電21例，占22.6%（21/93），兩者比較有顯著性差異（χ2=53.8，P<0.05），見表1。

表1 動(dòng)態(tài)腦電圖與常規(guī)腦電圖癲癇檢出率比較[n（%）]

2.2 研究組與對照組AEEG異常率比較

研究組的AEEG異常率達(dá)到92.5%，明顯高于對照組的30.1%，兩者有顯著性差異（χ2=76.2，P<0.01），見表2。

表2 研究組與對照組AEEG異常率比較[n（%）]

2.3 病變部位與癲癇的關(guān)系

病變部位的不同，癲癇的發(fā)生率也有差異，皮質(zhì)病灶癲癇的發(fā)生率明顯高于皮質(zhì)下，兩者比較有顯著性差異（χ2=8.81，P<0.05），即使同為腦葉，也以顳葉發(fā)生率為高，見表3、4。

表3 病變部位與癲癇分布[n（%）]

2.4卒中后癲癇首次發(fā)作時(shí)間分布

93例卒中后癲癇患者中，60例發(fā)生于2周以內(nèi)，占總數(shù)的64.5%；2周以后發(fā)生者33例，占35.5%；可見以2周以內(nèi)發(fā)生癲癇者占多數(shù)。見表5。

表5 卒中后癲癇首次發(fā)作時(shí)間分布

3 討論

世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：中國腦卒中發(fā)病率排名世界第一，比美國高出1倍。我國第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明，腦卒中已成為中國第一位死因。腦卒中除了高致死率外，還具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅國民生命和健康生活質(zhì)量。本研究卒中后癲癇發(fā)生率為5.9%，與報(bào)道的4.7%～8.6%相仿[3]。

癲癇可以分為原發(fā)性癲癇（idiopathic epilepsy）、隱原性癲癇（cryptogenic epilepsy）和繼發(fā)性癲癇（symptomatic epilepsy），其中繼發(fā)性癲癇也稱為癥狀性癲癇，是指在臨床上可以發(fā)現(xiàn)有明確病因的癲癇，占癲癇患者的23.0%～39.0%。卒中后癲癇是繼發(fā)性癲癇的一種，指腦卒中后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，能排除腦部和其他代謝性病變，并且癇樣放電與腦卒中的部位具有一致性。腦卒中所致的癲癇，在癲癇已知的病因中所占比重最大，可達(dá)到42.2%。Hauser總結(jié)了各年齡階段癲癇的發(fā)病原因，65歲以上的癲癇患者其致癇原因60%～70%為腦血管病[4]。

卒中后癲癇的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不同的卒中類型，其繼發(fā)癲癇的機(jī)制亦不同[5，6]。80%左右的腦梗死發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系，其中又以大腦中動(dòng)脈區(qū)為主。腦梗死早期，局部腦組織的缺血、缺氧，引起腦細(xì)胞代謝障礙，致使腦功能受損，繼而由于酸性代謝產(chǎn)物的影響，引起腦組織水腫，隨著缺血、缺氧時(shí)間的延長，腦部膠質(zhì)細(xì)胞增生，使腦組織灌注不全，加重腦組織的損害。腦電圖反映的是腦部的功能狀態(tài)，與腦代謝關(guān)系密切，尤其對皮質(zhì)缺血敏感。腦組織對完全缺血僅能耐受5～10 min，之后缺血區(qū)將發(fā)生梗死。梗死中心無腦電活動(dòng)，半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞缺血、缺氧時(shí)神經(jīng)元釋放大量的興奮性氨基酸（EAA），如谷氨酸（Glu）與天門冬氨酸，而其中的谷氨酸大量釋放后，激活谷氨酸受體，使Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致神經(jīng)元的興奮性增加；同時(shí)腦梗死后發(fā)生梗死周圍的去極化，釋放K+，觸發(fā)擴(kuò)散性抑制，引起異常放電。腦電圖可反映腦損傷的部位和程度，梗死范圍越大，部位越淺，異常程度越高。腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，因?yàn)楣?yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，高壓血流沖擊血管壁導(dǎo)致破裂出血。腦出血早期腦損害的主要原因是血腫的直接壓迫和刺激，隨后占位的血腫和其分解產(chǎn)物導(dǎo)致周圍腦組織水腫、變性、出血及壞死，大量生物活性物質(zhì)被釋放和表達(dá)，刺激周圍神經(jīng)元的異常放電，導(dǎo)致癲癇的發(fā)生。

癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，大多數(shù)在數(shù)十秒至數(shù)分鐘，并且發(fā)作形式多樣、發(fā)作時(shí)間不可預(yù)測，常規(guī)的腦電圖檢查時(shí)間短，大多在10～20 min左右，長的也不過30 min，不利于檢測是否存在癇樣放電，而動(dòng)態(tài)腦電圖則克服了檢查時(shí)間短的缺陷，而且其檢查過程能全面地反映各種生理狀態(tài)和各種刺激下的腦電活動(dòng)，包括自然睡眠狀態(tài)。目前許多研究認(rèn)為癲癇發(fā)作及發(fā)作間期癇樣放電主要出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)（NREM）睡眠期，尤其多見于NREMⅠ、Ⅱ期[7-9]，這可能與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)被抑制有關(guān)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)存在于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，具有上行喚醒功能，其作用就是維持與改變大腦皮層的興奮狀態(tài)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是腦干近中軸部分廣泛分布的許多網(wǎng)狀交織的細(xì)神經(jīng)纖維束，和散在其間的形狀不一、大小不等的神經(jīng)元胞體和核團(tuán)共同組成的疏散的集合體。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)作為一個(gè)功能性單元，它接受軀體感覺、內(nèi)臟感覺、聽覺和視覺等很多傳導(dǎo)束的傳入沖動(dòng)，并將這些沖動(dòng)傳導(dǎo)給丘腦網(wǎng)狀核，然后激活大腦皮層上廣泛散布的有關(guān)區(qū)域，使皮層神經(jīng)元保持興奮狀態(tài)，以維持意識的醒覺狀態(tài)。在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)被抑制的情況下，大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的固有電活動(dòng)釋放增加，其中淺睡期紡錘波的同步化機(jī)制可激活發(fā)作間期癲癇樣放電，而深睡期丘腦皮層細(xì)胞的同步化慢波活動(dòng)則可能減少癲癇樣放電的發(fā)生，所以動(dòng)態(tài)腦電圖可以大大提高癲癇診斷的陽性率，研究組93例動(dòng)態(tài)腦電圖的陽性率達(dá)到76.3%，與常規(guī)組的22.6%比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=53.8，P<0.05）。

研究認(rèn)為，卒中后癲癇的發(fā)生率與病灶部位有明顯相關(guān)性[10，11]。理論上來說，腦內(nèi)任何部位受到刺激都可能產(chǎn)生癲癇發(fā)作，但是由于不同腦區(qū)的興奮閾值不同，因而對癲癇的易感性不同，閾值低的區(qū)域更容易產(chǎn)生癲癇放電，稱為癲癇易感區(qū)，從而成為癲癇發(fā)作的起源區(qū)，這是由不同區(qū)域的神經(jīng)元組成、結(jié)構(gòu)排列、神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的分布特征所決定的。一般來說新皮層中的Rolandic區(qū)（感覺運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)）、枕葉皮層、額葉輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、顳葉內(nèi)側(cè)以及邊緣系統(tǒng)最常發(fā)生。局限性癲癇是大腦皮質(zhì)某個(gè)部位的器質(zhì)性病變引起的癲癇發(fā)作，國際分類叫單純部分發(fā)作，其臨床特點(diǎn)取決于大腦異常放電的部位及傳播范圍。局限性癲癇可以通過皮層間和皮層下路徑擴(kuò)散，其引起發(fā)作的最終共同通路是腦干和脊髓。比如皮層間的擴(kuò)散路徑可以按Jackson方式擴(kuò)散至鄰近腦區(qū)，經(jīng)胼胝體擴(kuò)散至對側(cè)半球或者經(jīng)皮質(zhì)間通路擴(kuò)散至其他腦區(qū)，如枕葉起源的發(fā)作擴(kuò)散到額葉前運(yùn)動(dòng)區(qū)；而皮層下路徑主要有經(jīng)丘腦、蒼白球至共同通路；經(jīng)丘腦“逆點(diǎn)燃”導(dǎo)致繼發(fā)性雙側(cè)半球同步化；或者經(jīng)中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)至共同通路。本組研究皮質(zhì)病灶患者癲癇發(fā)生率顯著高于皮質(zhì)下，而且癇樣放電捕捉到的局灶性癇樣放電灶，主要位于顳部，這也與文獻(xiàn)報(bào)道吻合[12-14]。

有64.5%的卒中繼發(fā)癲癇首次發(fā)作時(shí)間在2周以內(nèi)，而2周以后繼發(fā)癲癇的發(fā)生率有所下降，這與兩者發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)。早期腦組織缺血缺氧，致神經(jīng)細(xì)胞膜電位變化，出現(xiàn)過度去極化，腦組織有大量鈣離子聚集，可誘發(fā)突觸前釋放過量的興奮性氨基酸（EAAs），主要為內(nèi)源性Glu。引起細(xì)胞毒性作用，加重組織損傷，增加同步化放電。出血可激發(fā)局限性或彌漫性的腦血管痙攣，使同側(cè)或?qū)?cè)腦血流量降低，缺血、缺氧而引起癲癇發(fā)作。代謝紊亂導(dǎo)致大量興奮毒性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，大腦皮質(zhì)、海馬的神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性增高，癲癇發(fā)作閾值降低，易引起癲癇發(fā)作。遲發(fā)性癲癇的機(jī)制可能為卒中病灶囊腔的機(jī)械性刺激以及逐漸發(fā)生的神經(jīng)細(xì)胞變性、膠質(zhì)細(xì)胞增生、瘢痕形成、腦組織萎縮、粘連、移位牽拉等引起的神經(jīng)元異常放電。根據(jù)繼發(fā)癲癇發(fā)生時(shí)間的不同，臨床上亦采取不同的治療措施，早發(fā)性癲癇絕大多數(shù)不需長期服用抗癲癇藥物，而癇性發(fā)作出現(xiàn)越晚，需服抗癲癇藥物者比例越高[15]。

癲癇反復(fù)發(fā)作，造成腦組織缺氧、水腫、功能損害，大腦受損神經(jīng)的高頻放電直接對腦造成損害，久而久之導(dǎo)致患者記憶力減退，智能降低，反復(fù)發(fā)作腦部損害，這些都嚴(yán)重影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)，所以如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對癲癇患者來說顯得尤為重要。動(dòng)態(tài)腦電圖記錄時(shí)間長，其檢查的敏感性高，且檢測期間不影響自然生物周期及發(fā)作規(guī)律，同時(shí)對患者檢查的整個(gè)過程都有記錄，從而對提高卒中后癲癇診斷的陽性率、局灶性癲癇的定位、癲癇波發(fā)放的定量觀察及指導(dǎo)患者用藥等都具有一定的作用。

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（收稿日期：2014-11-28）