腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的療效及安全性比較

婁玥 俞耀軍

[摘要] 目的 比較腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的療效及安全性。 方法 將我院2011年1月～2014年1月住院治療的胃癌根治術(shù)患者45例作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中23例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，設(shè)為腹腔鏡組，其余22例行開腹手術(shù)為開腹組，比較兩組的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時間；術(shù)后并發(fā)癥情況：包括吻合口瘺、肺部感染、粘連性腸梗阻、切口感染情況。 結(jié)果 腹腔鏡組患者的術(shù)后住院時間顯著短于開腹組，腹腔鏡組患者的切口長度顯著短于開腹組，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量顯著少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但腹腔鏡組的手術(shù)時間顯著長于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率13.0%，顯著低于開腹組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)較開腹手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡胃癌根治術(shù)；開腹手術(shù)；并發(fā)癥；安全性

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0034-04

胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率逐年增加且日趨年輕化。外科手術(shù)仍是治療胃癌的常用方法，其中腹腔鏡胃癌根治術(shù)相對于傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)成為近年來新發(fā)展的一種手術(shù)方式[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于胃癌的治療中，并取得了較好的療效[2]。本研究旨在比較腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2011年1月～2014年1月住院治療的胃癌根治術(shù)患者45例作為研究對象，術(shù)前均行上消化道鋇餐及電子胃鏡檢查，明確病變部位及病理類型，行病理檢查確診。其中男25例，女20例，年齡42～70歲，平均（52.8±6.2）歲。發(fā)病部位：胃竇部28例，賁門部14例，其他部位3例。腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期21例。將45例胃癌根治術(shù)患者根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中23例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，設(shè)為腹腔鏡組，其余22例行開腹手術(shù)為開腹組，兩組患者的性別、年齡、病灶部位、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。氣管插管全麻，于臍下緣橫行切開皮膚、皮下，穿刺針進(jìn)針，建立CO2氣腹，腹腔CO2氣壓維持12～15 mmHg。于臍孔置入10 mm套管針。于患者左側(cè)腋前肋緣下行直徑12 mm穿孔為腹腔鏡手術(shù)的主操作孔，其余3個直徑 5 mm的輔操作孔分別于臍左側(cè)處5 cm偏上、右側(cè)腋下前線肋緣下方、右側(cè)鎖骨中線與臍平行偏上。游離并切除大網(wǎng)膜，分離并用可吸收夾夾住胃網(wǎng)膜右血管根部，清除幽門下淋巴結(jié)，解剖肝十二指腸韌帶、胃右動脈、膽總管、肝固有動脈及肝總動脈，游離胃大小彎側(cè)，切斷十二指腸，繼續(xù)游離、清除第7組、第11組、第1、3組淋巴結(jié)，切斷大網(wǎng)膜結(jié)腸脾曲至胃大彎側(cè)之間的無血管區(qū)，取臍上縱行長約7 cm正中切口，將胃拉出切口，荷包鉗夾閉幽門下約3 cm的十二指腸并予以離斷，上方在腫瘤以上約5 cm處切斷胃組織。按常規(guī)畢Ⅱ式手術(shù)方式進(jìn)行消化道重建。

1.2.2 開腹組 行開腹手術(shù)。全麻，于臥位下取上腹部正中切口，阻斷胃周的血管，并切除網(wǎng)膜，對淋巴結(jié)進(jìn)行全面清除，對胃進(jìn)行切除處理，并重建消化道以及其他處理。

1.3 觀察指標(biāo)

包括平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括吻合口瘺、肺部感染、粘連性腸梗阻、切口感染情況）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者的術(shù)后住院時間[（10.2±1.3）d]顯著短于開腹組[（16.5±2.8）d]，腹腔鏡組患者的切口長度[（5.1±1.3）cm]顯著短于開腹組[（16.2±3.7）cm]，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量[（120.4±27.8）mL]顯著少于開腹組[（432.5±68.3）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），但腹腔鏡組的手術(shù)時間[（286.2±31.7）min]顯著長于開腹組[（232.9±28.3）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時間比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后安全性比較

腹腔鏡組無一例出現(xiàn)肺部感染、粘連性腸梗阻，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，顯著低于開腹組的50.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較（n，%）

3 討論

胃癌發(fā)病率占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的50%～63%，在我國居全部惡性腫瘤之首[3]。傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)一直是過去治愈早期胃癌的首選方法，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科的廣泛應(yīng)用，越來越多的胃癌患者傾向于在腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌手術(shù)雖然在手術(shù)時間上相對較長，但通過對術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥方面的研究均被證實(shí)其在治療療效方面具有優(yōu)勢。本研究表2、3也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。由表2可知，腹腔鏡組患者的術(shù)后住院時間顯著短于開腹組，腹腔鏡組患者的切口長度顯著短于開腹組，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量顯著少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），但腹腔鏡組的手術(shù)時間顯著長于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。與相關(guān)研究[2-6]報道的觀點(diǎn)是一致的，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有切口小、出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。趙群等[7]將101例胃癌患者分為腹腔鏡手術(shù)51例（腹腔鏡組），開腹手術(shù)50例（開腹組），比較兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后排便時間、術(shù)后住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開腹組患者在手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后排便時間、術(shù)后住院時間方面比較，差異均存在顯著性，也證實(shí)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。費(fèi)書珂等[6]研究也證實(shí)，腹腔鏡組的切口長度明顯較開腹組短（P<0.05），術(shù)中出血量明顯少于開腹組（P<0.05）；平均住院時間比開腹組短（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃癌根治術(shù)對胃癌患者有效且安全可行，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。孫欽立等[8]對 39例行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（腹腔鏡組），對 40例開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（開腹組）患者，術(shù)后腹腔鏡組的平均手術(shù)時間分別為（204.64±38.4）min，開腹組的手術(shù)時間（166.1±436.8）min，腹腔鏡組的手術(shù)時間顯著長于開腹組（P<0.05）；但腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后外周血 T淋巴細(xì)胞及 NK細(xì)胞活性顯著優(yōu)于開腹組（P<0.05），說明腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全可行的，其微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?。趙慶洪等[9]通過比較腹腔鏡下胃癌根治術(shù)與開放性胃癌根治術(shù)的差異，探討腹腔鏡下胃癌根治性的可行性。結(jié)果證實(shí)腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），而腹腔鏡組的術(shù)中平均出血量分別顯著少于對照組（P<0.05），且腹腔鏡組術(shù)后平均胃腸功能恢復(fù)時間分別短于對照組（P<0.05）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中無臟器損傷，術(shù)后無出血、吻合口漏及肺部感染等并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)安全、可行，與開放性胃癌根治術(shù)具有相同的淋巴結(jié)清掃范圍。柴建平[10]通過比較胃癌患者開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的療效的差異，證實(shí)腹腔鏡組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、自主下床活動時間、肛門排氣時間、尿管拔除時間、住院時間等方面均優(yōu)于開腹手術(shù)組，說明腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)利于機(jī)體的恢復(fù)。目前已被認(rèn)可的腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)的適應(yīng)證為腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)。但對于胃癌伴大面積漿膜面受侵或腫瘤直徑>10 cm或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者或腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤者則不宜采用腹腔鏡手術(shù)[2，11-15]。但腹腔鏡胃癌根治術(shù)同開腹手術(shù)一樣應(yīng)遵循腫瘤外科的根治原則和無瘤技術(shù)，充分切除病灶及足夠的周圍正常組織：清除各站淋巴結(jié)及脂肪組織：消滅腹腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞：血管根部結(jié)扎：盡量減少對腫瘤組織的擠壓并施行整塊切除。合理的淋巴結(jié)清掃也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，淋巴結(jié)清掃是否徹底是判定手術(shù)能否滿足根治腫瘤的要求的重要指標(biāo)[16-22]。

綜上，我們認(rèn)為，腹腔鏡胃癌根治術(shù)療效確切，較開腹胃癌根治術(shù)具有出血少、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-10）