天津市醫(yī)療保險社會化服務(wù)體系規(guī)劃研究

趙蘊 蘇振興 李東 劉俊 朱春梅

[摘要] 天津市醫(yī)療保險制度改革自2001年11月開始全面實施以來，令廣大參保人的醫(yī)療保障權(quán)益得到了切實維護。但是從長遠(yuǎn)來看，由于醫(yī)療保險社會化服務(wù)程度較低，醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展受到了嚴(yán)重制約。本文將結(jié)合調(diào)研數(shù)據(jù)，歸納出天津市醫(yī)療保險社會化服務(wù)體系存在的問題，對其進行深入分析，進而針對問題現(xiàn)狀，提出相關(guān)對策及具體解決方案，加快制定我市醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，切實推動便捷、高效的社會化管理服務(wù)體系的建立。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；社會化；服務(wù)體系；體系建設(shè)

[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2015.30.112

1 引言

自2001年起，天津市醫(yī)療保險改革已從城鎮(zhèn)職工開始起步，經(jīng)過不斷的努力，實現(xiàn)了低水平、廣覆蓋、有保障的基本醫(yī)療需求目標(biāo)，確立了以大病保障為主、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合為特征的現(xiàn)代保險體系以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系。與此同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已基本做到全面覆蓋，整合成為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的制度體系，于2009年建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，均由人力資源社會保障部門統(tǒng)一管理，將市和區(qū)縣兩級統(tǒng)籌改為市級統(tǒng)籌，形成全市統(tǒng)一以及省級統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。

2 天津市醫(yī)療保險存在的問題

2.1 醫(yī)保制度改革矛盾滋生，服務(wù)機制尚未完善

天津市基本醫(yī)療保險制度改革采取的是漸進方式，從部分人群開始設(shè)計制度，逐步推進，本身帶有很強的階段性和試驗性，不可避免存在一些局限和矛盾。如醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給與需求相矛盾，醫(yī)療保險與醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展相矛盾。然而最主要的矛盾就是醫(yī)療保險與病人對醫(yī)療服務(wù)的高要求相矛盾以及醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高投入相矛盾。

2.2 信息服務(wù)體系缺乏管理，服務(wù)平臺亟須優(yōu)化

在國家區(qū)級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)的指導(dǎo)意見下，我市對各區(qū)縣的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)信息平臺做了一些要求。但是，醫(yī)療保險社會化信息服務(wù)體系尚未真正建立起來。首先，信息系統(tǒng)間存在彼此獨立，無法互聯(lián)互通，影響了數(shù)據(jù)信息的流通與使用。另外，醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展不平衡，基層醫(yī)療單位的信息化建設(shè)存在不足，并且缺乏系統(tǒng)科學(xué)的管理辦法。

2.3 基金持續(xù)機制無法長久，保障水平有待提高

隨著社會的老齡化進程的加快，工作種類變更頻率提高和城鄉(xiāng)一體化進程的快速推進，醫(yī)?；鹈媾R著不可靠的風(fēng)險逐漸顯現(xiàn)。居民醫(yī)保資金崩盤將導(dǎo)致符合住院治療的病人得不到報銷或影響衛(wèi)生民調(diào)指標(biāo)的嚴(yán)重后果，

2.4 經(jīng)辦、體系流程存在漏洞，運行環(huán)境整頓不足

在經(jīng)辦體系中，全市各個經(jīng)辦單位之間的銜接仍然存在漏洞，交流口徑不一、評價指標(biāo)缺失、基金不平衡的問題仍然突出。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作的良好運行離不開其運行環(huán)境，即大的醫(yī)療衛(wèi)生體制。在衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革發(fā)展緩慢的階段，醫(yī)保工作受到了一定程度的制約。

3 天津市醫(yī)療保險社會化服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃的建議

3.1 實施醫(yī)療保險社會化服務(wù)應(yīng)具備的條件

3.1.1 構(gòu)建社會保障組織系統(tǒng)，具體落實各級機構(gòu)職能

目前，社會保障組織系統(tǒng)已成為一個獨立的社會管理和社會工作系統(tǒng)。醫(yī)療保險作為社會保障體系中的一個組成部分，在現(xiàn)代社會中發(fā)揮著重要作用。現(xiàn)階段我國明確規(guī)定醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)按照“屬地管理”原則具體執(zhí)行，規(guī)定“基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)以地級以上行政區(qū)作為統(tǒng)籌管理部門”。并且要求各級人民政府切實加強管控力度、嚴(yán)格按照以上原則開展相關(guān)工作，制定醫(yī)保改革的總體規(guī)劃方案，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)資金籌集、管理和支付工作，歸口勞動部門管理的社會保險機構(gòu)，屬于非營利性質(zhì)的機構(gòu)，負(fù)責(zé)具體辦理基本養(yǎng)老保險和企業(yè)補充養(yǎng)老保險相關(guān)工作。可見，我國醫(yī)療保險制度中，已經(jīng)形成比較完善的組織機構(gòu)，天津市在這方面尤其比較突出。這為醫(yī)保服務(wù)社會化服務(wù)體系建立奠定了組織基礎(chǔ)。

3.1.2 搭建覆蓋城鄉(xiāng)網(wǎng)絡(luò)平臺，滿足不同群體多種需求

天津市社會保障管理信息化基礎(chǔ)主要涵蓋以下幾方面內(nèi)容：首先打造了以完整安全為主要規(guī)范的覆蓋面極廣、涉及城鄉(xiāng)兩方面的硬件網(wǎng)絡(luò)平臺容災(zāi)系統(tǒng)。其次是打造了能夠滿足不同群體的公共服務(wù)平臺。該平臺以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以社會保障體系、業(yè)務(wù)專網(wǎng)等資源為依托，組織搭建一體化勞動保障信息門戶。第三是大大推進辦理模式的創(chuàng)新。各相關(guān)部門也逐步形成了完善的辦理模式，具體展開來為“基金一級結(jié)算、業(yè)務(wù)兩級經(jīng)辦，管理三個層面，網(wǎng)絡(luò)四級平臺、經(jīng)辦五險合一”。這種模式得到了各省市相關(guān)部門的廣泛認(rèn)可。第四是基金的管理水平得到了明顯的加強。基金財務(wù)賬套系統(tǒng)實現(xiàn)了全面的電算化管理。最后是公共服務(wù)效率顯著提升。并且呈現(xiàn)渠道、選擇的多樣化拓展，滿足各階層群體的廣泛需求，查詢方便。

3.1.3 拓寬資金籌集相關(guān)渠道，保證運行效率基金安全

天津市實行社會醫(yī)療保險費為主，稅收支出、個人自付為輔的混合籌資體系，不斷拓寬資金渠道、激發(fā)資金活力，用以進一步補充完善社保基金，以滿足社會對保險需求的鏈?zhǔn)皆鲩L，實現(xiàn)既定的政策目標(biāo)。從實際運營效果來看，目前的資金籌集能力基本能夠滿足現(xiàn)階段的社會需求。隨著醫(yī)療改革工作的進一步開展，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求大幅釋放，資金的支付壓力與日俱增。天津市政府也據(jù)此提出了一系列解決方案。首先，實行多基金組合形式。鼓勵除基本醫(yī)療保險外，其他的醫(yī)療保險資金可由個人與企業(yè)，按全部或部分的方式予以出資。與此同時，為個人、家庭及企業(yè)建立專門的專項基金。此外，政府在稅收、信貸等領(lǐng)域要出臺相應(yīng)的政策措施，積極鼓勵民營資本等資本的投資積極性，努力拓展資金來源。另外，建立高效、完善的資金籌資體系，大幅降低籌資成本。通過立法方式，建立一套完善的機制體系，將社保基金由集中管理轉(zhuǎn)為分散管理，將政府職能與具體資金管理實操業(yè)務(wù)拆分，主要作用于監(jiān)督工作，大大提高了機構(gòu)運行效率，確保資金安全。

3.1.4 創(chuàng)新研究醫(yī)療保險制度，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式

近年來，天津市政府非常關(guān)注醫(yī)療保險制度的創(chuàng)新研究，并采取了一系列措施，旨在奠定醫(yī)保社會化服務(wù)體系的創(chuàng)新基礎(chǔ)。第一，全民補貼與全民籌資相結(jié)合以保障籌資公平性。第二，建立社會醫(yī)療救助和大病醫(yī)療救助基金。第三，改革基本醫(yī)療保險基金供需雙方的支付方式。第四，商業(yè)保險公司的介入，增強了醫(yī)療保險社會化服務(wù)體系的活力。

3.2 對天津市醫(yī)療保險社會化服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃的建議

3.2.1 優(yōu)化服務(wù)中心設(shè)施配置，著眼參保人員技能培訓(xùn)

建議政府將社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的建筑用面積列入基建計劃，進行統(tǒng)籌考慮，確保房屋來源及租金問題得到有效解決，此舉將大大有利于相關(guān)工作的具體開展，并且能夠探索出一條符合現(xiàn)代社區(qū)服務(wù)機構(gòu)目標(biāo)定位的，能夠自主運行的有效機制。

各級主管衛(wèi)生工作的行政部門要嚴(yán)格界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能定位，明確規(guī)定適宜的技術(shù)及設(shè)備。政府應(yīng)進一步加大投資力度，加快儀器設(shè)備的更新完善工作，確保功能需求，確保質(zhì)量安全。與此同時，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備共享力度，鼓勵共享，提高資源的使用效率。

加強人員培訓(xùn)工作，將醫(yī)護資源由醫(yī)院服務(wù)的模式逐步轉(zhuǎn)入社區(qū)服務(wù)模式，為社區(qū)居民提供更加便捷的實效服務(wù)。

3.2.2 加強醫(yī)?；鹬С龉芾?，建立醫(yī)?；拘畔⑾到y(tǒng)

資金應(yīng)配置完善的預(yù)算制度，并且應(yīng)該建立在客觀中立的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體情況，在資金預(yù)算的正式支出前，應(yīng)仔細(xì)調(diào)查人群需求，盡量貼近參保人員的實際需求，滿足全體參保人基本醫(yī)療需求的時效性。

加強醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部控制，協(xié)調(diào)醫(yī)療系統(tǒng)各部門間的關(guān)系，在日常的醫(yī)療會診運作過程中，要明確制定資金安全維護及降低資金浪費率的工作目標(biāo)；培養(yǎng)內(nèi)部專業(yè)人士的費控意識，提升醫(yī)療資金運作效率；建立嚴(yán)格規(guī)范的審核及監(jiān)督機制，通過制度的不斷完善，進一步優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)的各種行為，減少資金浪費；對醫(yī)療機構(gòu)進行有效監(jiān)管監(jiān)督。

醫(yī)療保險的具體辦理機構(gòu)應(yīng)通過系統(tǒng)將參保人員的各項信息錄入檔案，并且明確信息化管理的具體流程，明確經(jīng)辦機構(gòu)及定點機構(gòu)、加大定點零售藥店的信息化建設(shè)進程，共享辦理人相關(guān)信息，便于審核人員對相關(guān)進度進行實時監(jiān)管，杜絕資金的不規(guī)范使用現(xiàn)象。

3.2.3 狠抓醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，各類平臺全面實施運行

結(jié)合天津市醫(yī)療信息技術(shù)服務(wù)建設(shè)的實際現(xiàn)狀，計劃在3年時間內(nèi)，將11個區(qū)5個縣有機規(guī)劃成不同的整改區(qū)域，使用同一標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)，避免人力物力的過度浪費。打造醫(yī)療信息平臺、政務(wù)管理共享平臺、業(yè)務(wù)智能化管理平臺等一系列特色平臺，進一步完善信息綜合服務(wù)功能，實現(xiàn)電子檔案的數(shù)據(jù)收集、存儲和共享工作，實現(xiàn)衛(wèi)生局與各基層業(yè)務(wù)歸口部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)交流，在技術(shù)及資源等各方面實現(xiàn)高效共享。

3.2.4 合理發(fā)揮政府專項職能，善于利用市場經(jīng)濟調(diào)節(jié)

醫(yī)保事業(yè)是社會公益性事業(yè)的組成部分，也是社會保障體系不可分割的重要構(gòu)成，結(jié)合當(dāng)前的社會經(jīng)濟發(fā)展水平，政府應(yīng)在財政上給予一定的支持。目前，醫(yī)療保險制度尚未健全，與市場經(jīng)濟的經(jīng)濟形勢未能良好結(jié)合，因此政府在醫(yī)保改革的過程中，將扮演更為重要的角色。政府對于解決醫(yī)保工作中的種種弊端及問題將能夠發(fā)揮更為重要的作用。借助政府的干預(yù)調(diào)節(jié)職能，可基本保證全體社會成員享受到平等的權(quán)利，確保衛(wèi)生資源的公平分配，大大降低社會矛盾點。與此同時，在管控私人醫(yī)療保險等方面，能夠保障醫(yī)保覆蓋面，并且對費用上漲進行合理管控。

醫(yī)療保險工作艱巨而復(fù)雜，其具體工作均是涉及民生的社會性工程，是一項具有準(zhǔn)公共性質(zhì)的社會產(chǎn)品，并且在當(dāng)前的經(jīng)濟形勢下，具有一定的市場性，因此遵循市場的一般規(guī)律及普遍法則。在如今的市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)療保險體制不能脫離經(jīng)濟體制的軌道脈絡(luò)。因此，醫(yī)療保險工作的推進應(yīng)嚴(yán)格遵守市場規(guī)律，重視市場建設(shè)工作，充分發(fā)揮市場、政府兩方面作用，確保市場在醫(yī)療資源配置進程中扮演更加重要的角色。構(gòu)建醫(yī)療保險社會服務(wù)體系，既應(yīng)該考慮市場經(jīng)濟的特殊環(huán)境，也要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的實際情況，以經(jīng)濟體制改革帶動醫(yī)保改革工作，引入市場機制的軌道發(fā)展中去。