快速細孔鉆顱側腦室外引流術在救治急性重癥顱腦疾病中的應用

尉俊杰??劉慧芳

[摘要] 目的 總結快速細孔鉆顱側腦室外引流術治療無開顱手術治療指征的急性重癥顱腦疾病的臨床效果。 方法 對143例急性重癥顱腦疾病患者應用快速細孔鉆顱側腦室外引流救治的臨床資料進行總結分析。 結果 出院的143例患者中ADL評級達到Ⅰ級11%（16例），Ⅱ級26%（37例），Ⅲ級34%（49例），Ⅳ級9%（13例），Ⅴ級7%（10例），死亡13%（18例）。 結論 快速細孔鉆顱側腦室外引流術能迅速有效地阻斷急性顱內壓增高的惡性循環(huán)，從而降低重癥顱腦疾病致殘率及病死率，是急性重癥顱腦疾病的有效治療方法。

[關鍵詞] 顱腦損傷；顱內壓；快速細孔鉆顱；側腦室外引流

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-163-04

顱內壓增高是神經(jīng)外科醫(yī)生最常遇到的臨床問題，而對于顱內壓急劇增高的重癥病例，安全、有效、簡易、快速的降低顱內壓是挽救生命，改善預后的關鍵治療措施?？焖偌毧足@顱術是1963年山東醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科張慶林、張成研創(chuàng)并用于臨床，該技術在多種顱內疾病引起的顱內壓增高危象的病例搶救過程中發(fā)揮了關鍵作用。10年（2003年1月～2014年1月）間我院總收治重癥顱腦疾病467例，其中143例重癥顱腦疾病行快速細孔鉆顱側腦室外引流術治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

143例患者中男93例（65%），女50例（35%），年齡12～86歲，平均（47.8±5.4）歲。病程30d～4個月，平均（55±6）d。病例選擇標準：（1）GCS評分3～8分；（2）無開顱手術指征或家屬拒絕開顱手術，患者條件不允許開顱手術；（3）具備側腦室外引流者。

1.2 病例分組

（1）基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室36例（25.1%），丘腦出血破入腦室23例（16.1%），腦干出血破入腦室12例（8.4%），皮層出血破入腦室7例（4.9%）。（2）腦血管畸形致腦室積血13例（9.1%）。（3）原發(fā)性腦干損傷6例（4.2%）。（4）彌漫性軸索損傷14例（9.8%）。（5）重度腦橋損傷22例（22.4%）。

1.3 特殊檢查

所有病例均行顱腦CT和（或）MRI檢查。腦出血患者明確腦出血部位，出血量以及破入腦室程度；原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷，重度腦橋損傷，早期側腦室被壓情況。依據(jù)影像學檢查確定是否行快速細孔鉆顱側腦室外引流術。

1.4 治療方法

在常規(guī)救治措施的同時，快速細孔鉆顱側腦室外引流術?；颊呷⊙雠P位，取前額發(fā)際內，中線旁開2.0cm為穿刺點，必要時根據(jù)影像學資料調整穿刺點，固定頭部后碘伏消毒，用2%利多卡因局部麻醉后，用快速細孔鉆顱器的鉆頭一次性戳穿頭皮，顱骨，硬膜，拔出鉆頭，用帶有金屬導絲的硅膠管垂直于雙外耳道連線方向，導入引流管，深度約5～7cm，見腦脊液流出，固定引流管。動態(tài)監(jiān)測ICP，調整引流管高度。

1.5 術后處理

（1）保持引流管通暢；（2）記錄引流液顏色、量；（3）腦脊液常規(guī)檢測；（4）腦室引流一般不超過1周，否則行腦脊液細菌檢查，明確有無顱內感染；（5）腦室內積血嚴重，可經(jīng)引流管向腦室內注入0.9%氯化鈉注射液3mL+尿激酶3萬U，并夾閉引流管1～2h后開放，可重復2～3次/d；（6）根據(jù)腦脊液顏色、量以及頭部CT、MRI，考慮拔出引流管；（7）拔出引流管后將引流管前端送細菌培養(yǎng)+藥敏。

1.6 療效評價標準[1]

隨訪半年～10年，預后采用日常生活能力（ADL）分級法。Ⅰ級：完全恢復日常生活能力；Ⅱ級：獨立日常生活能力并恢復部分社會生活；Ⅲ級：日常生活需他人幫助；Ⅳ級：保留意識，無活動能力，日常生活需人幫助；Ⅴ植物狀態(tài)；Ⅵ死亡。

2 結果

2.1 手術時間和成功率

本組病例均在10min內完成手術，其中一次穿刺成功患者136例，成功率95.1%，其余7例（4.9%）經(jīng)二次穿刺后成功置管。見表1。

2.2 引流管留置時間

本組病例中87例（60.8%）留置引流管時間<7d，42例（29.4%）留置時間7～14d；14例（9.8%）留置時間>14d。見表1。

2.3 術后處理

本組病例中共有7例（4.9%）出現(xiàn)顱內感染，其中6例（4.2%）引流管留置時間>14d。1例（0.7%）引流管留置時間7～14d。經(jīng)過積極的抗感染及腰穿、營養(yǎng)支持、高壓氧等治療措施后7例感染均控制。

2.4 術后療效

出院143例病例中ADL[1]評級達到明顯好轉102例（71%），其中16例Ⅰ級，37例Ⅱ級，49例Ⅲ級；ADL評級（Ⅳ～Ⅴ級）的23例（16%），其中13例Ⅴ級，10例Ⅴ級；死亡18例（13%）。見表1。

2.5 康復治療

出院患者中有109例繼續(xù)康復治療（其中不包括死亡的18例和出院時ADL評級達到Ⅰ級的16例），出院后6個月再次行日常生活能力（ADL）分級法評級，其中較出院時評級有明顯好轉的96例（88%）。見表2。

2.6 典型病例

例1患者，女，55歲。因晨起小便時突然神志不清，約30min急診至我院。入院時處于深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔直徑約5mm，直接、間接對光反射消失，頸抵抗，四肢呈去腦強直狀態(tài)，GCS評分為4分。頭部CT示：左基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)（165mL）中線偏移約2cm。患者在進入病房時突然出現(xiàn)呼吸、心跳停止，立即給予心肺復蘇搶救。復蘇后，由于患者家屬拒絕行開顱血腫清除術。立即在床頭行左額快速細孔鉆顱側腦室置管，測ICP 320mm H2O，見血性腦脊液迅速流出約30mL后ICP為270mm H2O，3h后引流出血性腦脊液約100mL，測ICP為200mm H2O，引流6h后復查頭CT，大腦中線偏移約1.3cm。此后每日引流量在270～360mL，3d后復查頭部CT：殘余血量約105mL，中線偏移約0.8cm，脫水藥減半。6d后復查頭部CT：殘余血量約76mL，中線偏移約0.5cm，停用脫水藥。12d后復查頭部CT：殘余血量約60mL，中線偏移約0.2cm，且側腦室、四腦室無明顯殘余血量，拔除引流管，病情平穩(wěn)。1個月后復查頭部CT：殘余血量約26mL，中線無偏移?；颊吣茏孕斜犙?、能發(fā)言、疼痛刺激肢體能回縮，GCS評分為10分。半年后，患者能在他人幫助下行走，生活不能自理，ADL評級為IV級。endprint

例2患者，男，13歲。因玩耍時從3m高的房頂摔下，神志不清，急送于我院，患者處于深昏迷狀態(tài)。頭部CT示：雙額葉腦挫裂傷，彌漫性腦腫脹，腦室明顯縮小。立即在CT室行右額快速細孔側腦室置管，測ICP 470mm H2O，腦脊液呈淡血性，引流3h（引流液約50mL）后ICP降至320mm H2O。此后每日引流量在120～260mL，3d后ICP降至130mm H2O。6d后復查頭部CT示：腦腫脹明顯減輕，中線無偏移，患者處于淺昏迷狀態(tài)，拔除引流管。12d后能按指示配合動作，25d后神志清楚，言語流利，四肢活動正常，出院。

3 討論

急性重型原發(fā)性顱腦損傷病情嚴重，進展快，特別是原發(fā)性腦干損傷和彌漫性軸索損傷，多在數(shù)小時內引發(fā)腦水腫，最快這可發(fā)生在20～30min內[2]，致使短期內出現(xiàn)ICP增高及惡性循環(huán)，引發(fā)枕骨大孔疝致呼吸驟停，是該類患者致殘、致死的主要原因，故早期實施積極有效的搶救措施非常重要。對于生命體征不平穩(wěn)，甚至呼吸、心跳極弱的瀕死患者，只采取藥物治療無法挽救生命，其中關鍵在于建立“時間觀念”，一切診療措施必須爭分奪秒，盡快進行影像學檢查明確疾病，一旦確診為重癥顱腦疾病，均應在第一時間內行快速細孔鉆顱側腦室外引流術。

快速細孔鉆顱側腦室外引流術在腦出血破入腦室系統(tǒng)治療中的應用，原發(fā)性腦室出血和各種出血性卒中導致的繼發(fā)性腦室積血均發(fā)病急驟，且出血量較大，易出現(xiàn)血凝塊堵塞腦室系統(tǒng)造成急性梗阻性腦積水，加劇顱內壓增高的進程，使病情急劇惡化，形成急性腦疝[3-4]，另外出血本身及分解產(chǎn)物對腦干，下丘腦有刺激和直接損害作用而導致中樞性繼發(fā)性損害[5]。因此，及時有效的清除腦室內積血是治療成敗的關鍵[6]，使用快速細孔鉆顱側腦室外引流術后可迅速緩解腦水腫，梗阻性腦積水引發(fā)的急性顱內壓增高，阻斷高顱壓誘發(fā)腦疝導致死亡的惡性循環(huán)，通過持續(xù)引流減少血液分解成分對腦血管和腦組織的繼發(fā)性腦損害。

出院的143例患者中病死率13%，低于國內外文獻統(tǒng)計GCS 3 ～ 8分的病死率21.31%[7]、21.2%[8]、23%[9]、25.7%[10]。對重癥顱腦損傷的患者應用腦室外引流越早越好，最好在引發(fā)急性顱內高壓和急性腦水腫之前2h之內進行，因為此時側腦室尚未受擠壓變形。

對于并發(fā)顱內血腫、腦挫裂傷嚴重及占位效果明顯者，應首先考慮開顱手術治療。

由于該手術簡易、快捷地將血性腦脊液引流至體外，使ICP與腦室內壓力迅速降低，而周圍腫脹及水腫的腦組織壓力高，形成壓力梯度[11]促使水腫液向壓力低的腦室內滲透，從而阻斷了腦腫脹發(fā)展。

持續(xù)引流可減少腦脊液中紅細胞分解后產(chǎn)生引發(fā)腦血管痙攣的各種活性物質，從而有效地避免腦血管痙攣、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。

快速細孔鉆顱側腦室外引流術的優(yōu)點為時間短，操作簡單，創(chuàng)傷小，費用低，直接引流腦脊液，降低顱內壓，可溶解腦室內積血，有利于積血排出；避免梗阻性腦積水的發(fā)生，改善腦脊液循環(huán)，可減少脫水劑的用量，降低腎毒性；此手術不必去手術室，由一名醫(yī)生在床旁進行操作，5min內即可完成，能為搶救重癥患者贏得50～60min的寶貴時間；快速細孔鉆顱側腦室外引流術只需剃除前額部毛發(fā)，而傳統(tǒng)的Dandy鉆顱術則需剃光頭，從美觀和時間的角度快速細孔鉆顱側腦室外引流術更有優(yōu)勢。因而該技術的“快捷、簡便”是提高治療效果和降低病死率的關鍵，可完全替代傳統(tǒng)的Dandy鉆顱術[12]。

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（收稿日期：2014-11-17）endprint