不同眼壓水平對(duì)PACG患者術(shù)后視野MD值的影響

冷遠(yuǎn)梅??蔡?hào)|梅

[摘要] 目的 觀(guān)察不同眼壓水平對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）患者術(shù)后視野MD值的影響，尋找對(duì)PACG術(shù)后患者視野損害程度最低的目標(biāo)眼壓值。 方法 選取我院原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后患者120例，入組時(shí)檢查視野、眼壓，以后每月測(cè)一次眼壓，1年后再次測(cè)視野、眼壓，根據(jù)眼壓情況，將患者分為三組，A組：平均眼壓≥17mm Hg，B組：平均眼壓<17mm Hg而>12mm Hg，C組：平均眼壓≤12mm Hg，比較三組患者1年前后視野的變化情況。結(jié)果 A組36例，B組38例，C組46例， 1年前后平均缺損（MD）差值：A組為-1.540±0.613，B組為-0.480±0.606，C組為-0.005±0.507。三組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后眼壓控制在12mm Hg以下，視野損害最小。

[關(guān)鍵詞] 眼壓；原發(fā)性比閉角型青光眼；視野；MD

[中圖分類(lèi)號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-194-03

隨著我國(guó)社會(huì)人口的逐漸老齡化，青光眼發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。青光眼為一種眼內(nèi)壓升高壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致視神經(jīng)損害及視功能障礙的眼病，主要特征為高眼壓、視神經(jīng)萎縮、視野缺損及視力下降。青光眼可分為三大類(lèi)：即原發(fā)性、先天性及繼發(fā)性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在非選擇性人群中原發(fā)性青光眼發(fā)病率為0.52%，年齡在40歲以上的人群中其發(fā)病率達(dá)1%～2%，其中約有1/10的青光眼患者喪失視功能，所以青光眼是一種常見(jiàn)致盲眼病，它嚴(yán)重影響著人們的健康。原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是指無(wú)眼部繼發(fā)因素的情況下，由于瞳孔阻滯增加所導(dǎo)致的前房角附著性或粘連性關(guān)閉，房水外流受阻而引起眼壓升高的一類(lèi)青光眼。在全世界大約6700萬(wàn)青光眼患者中，約有一半為閉角型青光眼。PACG是全球最常見(jiàn)的青光眼類(lèi)型，是雙眼盲的主要原因之一 [1-3]。

手術(shù)是原發(fā)性閉角型青光眼的首選方法，但術(shù)后眼壓控制的患者仍然會(huì)出現(xiàn)視力下降、視野繼續(xù)損害的情況，本研究探索原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后不引起視功能進(jìn)一步損害或視功能損害程度最低的目標(biāo)眼壓值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院手術(shù)治療眼壓控制在正常范圍的急性原發(fā)性閉角型青光眼患者120例（120眼），雙眼符合要求者選右眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性原發(fā)性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）小梁切除術(shù)后眼壓已控制在正常范圍（≤21mm Hg）者；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)；（1）極晚期病例不能作靜態(tài)闡值視野檢測(cè)者；（2）對(duì)視力和視野有影響或潛在影響的眼部其他疾病如角膜疾病、白內(nèi)障、葡萄膜疾病和視網(wǎng)膜疾病等；（3）不能完成隨訪(fǎng)者[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 觀(guān)察內(nèi)容 入組時(shí)檢查視野、眼壓，以后每月測(cè)一次眼壓，1年后再次測(cè)視野、眼壓，根據(jù)眼壓情況，將患者分為三組，A組：平均眼壓≥17mm Hg；B組：平均眼壓<17mm Hg而>12mm Hg；C組：平均眼壓≤12mm Hg，比較三組患者1年前后視野的變化情況。

1.2.2 檢查方法 統(tǒng)一采用TEC-3K全自動(dòng)視野計(jì)，檢查程序選用青光眼閾值檢測(cè)程序，檢測(cè)中心30度59個(gè)點(diǎn)。受檢者檢查前先在暗室適應(yīng)5～10min，雙眼檢查次序隨機(jī)，檢查完一眼后給予受檢者一定時(shí)間充分休息，以緩解疲勞，再行另一眼檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組36例，B組38例，C組46例， 1年前后平均缺損（MD）差值：A組為-1.540±0.613，B組為-0.480±0.606，C組為-0.005±0.507。三組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MD差值三組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），眼壓控制在≥17mm Hg，視野損害最大，眼壓控制在≤12mm Hg視野損害最小。見(jiàn)表1 ～ 2。

3 討論

眼壓是導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)損害的主要因素，小梁切除術(shù)、虹膜周切術(shù)等能逆轉(zhuǎn)或防止前房角關(guān)閉從而降低眼壓，是治療閉角型青光眼常用的方法[5-6]，小梁切除手術(shù)后眼壓雖然控制在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的正常范圍，但是其視神經(jīng)可能已經(jīng)脆弱，在這一所謂正常的眼壓水平下，仍有進(jìn)一步損害的可能，必然會(huì)導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的視野受損，因此針對(duì)不同的PACG個(gè)體，何種眼壓水平對(duì)其視神經(jīng)是安全的，值得進(jìn)一步探討。

以往認(rèn)為，無(wú)論采用藥物、激光或手術(shù)治療，將原發(fā)性青光眼的眼壓降低至正常眼壓范圍內(nèi)，認(rèn)為10～21mm Hg就達(dá)到了處理目標(biāo)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些原發(fā)性青光眼或高眼壓癥患者，即使將他們的眼壓控制在正常范圍內(nèi)，病情還在進(jìn)展。這種現(xiàn)象表明，雖然已將眼壓降至正常范圍內(nèi)，但對(duì)于具體的單一患者而言，眼壓降低的幅度還不夠，尚未降低至使其病情不再進(jìn)展的程度。正是針對(duì)這種情況，提出了“目標(biāo)眼壓”的概念，即在處理原發(fā)性青光眼患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)努力使他們的眼壓降低至能夠阻止或減緩視神經(jīng)損傷的一個(gè)穩(wěn)定范圍內(nèi)[7-8]。在治療的過(guò)程中還應(yīng)當(dāng)根據(jù)原來(lái)控制的眼壓、視乳頭損傷及視野缺損的狀況和進(jìn)展來(lái)調(diào)整目標(biāo)眼壓。目標(biāo)眼壓概念的提出，改變了我們治療原發(fā)性青光眼的根本思路，而使大量的患者避免了致盲的結(jié)局[9]。

臨床上確定目標(biāo)眼壓的精確值有一定難度，臨床上對(duì)于所有青光眼、尤其治療后眼壓已降至21mm Hg以下時(shí)視野損害依然進(jìn)展的患者，將發(fā)病后“治療成功”的標(biāo)準(zhǔn)千篇一律地規(guī)定為21mm Hg，顯然是不合理的。每人“個(gè)體眼壓的正常水平”并不等于整個(gè)“群體眼壓的正常范圍”，一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限值并不代表所有患者發(fā)病前各自的基線(xiàn)值。所以，對(duì)于任何患者，首先考慮以正常眼壓均值即15 ～ 16mm Hg作為目標(biāo)眼壓，符合患者中絕大多數(shù)的實(shí)際情況和要求，是具有普遍價(jià)值的目標(biāo)眼壓水平[10]。由于個(gè)體差異及其他影響因素，不同患者目標(biāo)眼壓值不同，同一患者不同病期目標(biāo)眼壓值也不同。一般而言，對(duì)早期青光眼患者，眼壓控制在17mm Hg以下即相對(duì)安全；而晚期青光眼患者眼壓可能需要控制在12mm Hg左右[11]。endprint

電腦自動(dòng)視野計(jì)可以提供精確的、標(biāo)準(zhǔn)的視野檢查方法和檢查結(jié)果，電腦自動(dòng)視野計(jì)得到了人們的認(rèn)可，廣泛應(yīng)用在臨床與科研當(dāng)中[12-13]。常用的有平均光敏感度（mean sensitivity，MS）、平均缺損（mean defect，MD）。MS個(gè)體間差異較大，故MS沒(méi)有正常參考范圍。MD是最重要的檢查指標(biāo)， 它能充分利用視野的全部信息，包括了每一個(gè)點(diǎn)與正常

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值相差的所有丟失量，因此MD所反映的視野缺損更全面、準(zhǔn)確，所以本實(shí)驗(yàn)采用MD這個(gè)指標(biāo)。

本研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性急性閉角型青光眼術(shù)后仍需控制眼壓，眼壓控制越低，視野損害越小。但本次樣本量小，觀(guān)察時(shí)間短，還需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間進(jìn)一步研究中證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Foster PJ， Buhrmann R， Quigley HA， et al. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys[J]. Br J Ophthalmol，2002，86（2）：238-242.

[2] 孫由芹.原發(fā)性閉角型青光眼定義和分類(lèi)的困惑與思考[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13（12）：2418-2420.

[3] 趙家良.眼科疾病臨床診療規(guī)范教程[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：120-121.

[4] 張日新.銀杏葉囊對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后視野保護(hù)作用的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照多中心臨床研[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2009：15-23.

[5] Medeiros FA， Pinheiro A，Moura FC， etal.Intraocular pressure fluctuations in medical versus surgically treated glaucomatous patients[J].J Ocul Pharmacol Ther，2002，l8（6）：489-498.

[6] 姜中銘.復(fù)合式小梁切除術(shù)治療急性閉角型青光眼54例體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2011，51（31）：103-104.

[7] Kass MA，Heuer DK，Higginbotham EJ，et a1.The ocular hypertension treatment study：a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma[J].Arch Ophthalmol，2002，120：701-7l3.

[8] Japel HD.Target pressure in glaucoma therapy[J].Glaucoma，1997，6：133-138.

[9] 趙家良.重視原發(fā)性青光眼的早期診斷和干預(yù)[J].中華眼科雜志，2007，43（9）：769-771.

[10] 任澤欽.對(duì)“正常眼壓”的認(rèn)識(shí)有待深入[J].眼科，2007，17（1）：6-9.

[11] 陳曉明，劉旭陽(yáng).抗青光眼藥物聯(lián)合治療的策略[J].中華眼科雜志，2006，42（11）：1047-1050.

[12] 張杰，鐘一聲.中心視野檢查聯(lián)合周邊視野檢查在青光眼診斷中的價(jià)值[J].臨床眼科雜志，2010，18（5）：407-409.

[13] Humphrey.視野檢測(cè)分析原則[M].袁援生譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：58-60.

（收稿日期：2014-10-24）endprint