妊娠合并急性胰腺炎14例診治體會

朱利平??吳宏??吳曉??汪云

[摘要] 目的 探討妊娠合并急性胰腺炎的臨床特征、診斷、治療及母嬰的影響。 方法 回顧分析我院2011年6月～2014年5月收治的14例妊娠合并急性胰腺炎患者臨床資料。 結(jié)果 14例患者，其中10例及時(shí)終止妊娠，14例均治愈出院。結(jié)論 妊娠合并急性胰腺炎強(qiáng)調(diào)早診斷，早治療和個(gè)性化治療，適時(shí)終止妊娠可以減少母嬰并發(fā)癥；高脂血癥胰腺炎盡早行血漿置換，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]妊娠；急性胰腺炎；并發(fā)癥

[中圖分類號] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-78-04

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活，對胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥。妊娠期合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）發(fā)病急，并發(fā)癥多、病死率高，是威脅母嬰生命最危險(xiǎn)的消化系統(tǒng)并發(fā)癥之一，發(fā)生率在1/1000～1/12 000[1]，可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期，以妊娠中、晚期發(fā)病率多見，分別為26%和53%[2]。其臨床發(fā)病率不高，但由于其具有發(fā)病急、病死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，對母嬰均具有極大的危害。

孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒病死率為20%～50%，國內(nèi)大宗病例的薈萃分析顯示孕產(chǎn)婦病死率約8.5%～31%，胎兒死亡率約22.8%～23.4%。嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦的身體健康，也殃及胎兒和新生兒的生命安全。近年來其發(fā)病有增多的趨勢，并已成為部分地區(qū)外科急腹癥中致孕產(chǎn)婦死亡的首位病因[3]，因此該疾病的早期診斷，早期個(gè)性化治療對改善孕兒預(yù)后至關(guān)重要，本研究通過對我院近期妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床資料的分析，探討妊娠合并急性胰腺炎的臨床特征、診斷、治療及母嬰的影響。從而對以后該病診治提供臨床指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2011年6月～2014年5月收治的14例妊娠合并急性胰腺炎患者（其中重癥5例）。一般資料見表1。

1.2 方法

APIP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013-04制定的中國急性胰腺炎診治指南的標(biāo)準(zhǔn)[4]。分析該組病例的病因種類，輕、重癥的構(gòu)成比，血液生化指標(biāo)如淀粉酶、血糖、血脂、血液凈化治療和產(chǎn)科處理的效果和母嬰預(yù)后的特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

該14例孕婦發(fā)病孕周14周～38+4周，多發(fā)生于孕晚期（9例，64.3%），該14例妊娠合并急性胰腺炎患者發(fā)病誘因分別為：膽道疾病10例（71.4%），高脂飲食5例（35.7%），不明誘因2例（14.3%）。本組資料14例，均有上腹部疼痛，13例有不同程度的惡心、嘔吐。

2.2 主要檢驗(yàn)

CT檢查結(jié)果見表2。其中高脂血癥12例（85.7%）、高淀粉酶10例（71.4%）、高血糖6例（42.9%）。本組資料有5例患者行CT檢查，均有胰腺炎異常表現(xiàn)。

2.3 治療和預(yù)后

常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、生長抑素、制酸劑、補(bǔ)液和對癥支持治療，感染者給予抗菌藥物治療。其中5例因高脂血癥行血漿置換治療，血脂迅速恢復(fù)到較低水平，病情得到有效控制。4例發(fā)生于孕中期的急性胰腺炎均予內(nèi)科保守治療。發(fā)生于孕晚期的急性胰腺炎10例，其中1例發(fā)生死胎，平產(chǎn)分娩；1例保守治療；其余8例活胎中，1例分娩自然發(fā)動(dòng)平產(chǎn)，7例均予剖宮產(chǎn)終止妊娠。該14名患者預(yù)后均良好。分娩方式及特殊治療。母嬰預(yù)后見表3。

3 討論

3.1 主要病因

本研究中APIP的主要病因?yàn)楦咧Y，其次是膽道疾病，APIP多發(fā)生在妊娠晚期，其中重型APIP5例，對于重型APIP使用血液凈化治療效果好，且未發(fā)現(xiàn)其對胎兒存在不良影響。適時(shí)終止妊娠有利于改善母嬰預(yù)后，本組資料表明APIP的首要病因是高脂血癥（85.7%），其次為膽道疾?。?1.4%），與Li等[5]報(bào)道一致，該文獻(xiàn)報(bào)道中，APIP的主要病因?yàn)楦咧Y，其次是膽系疾病。由于娠期受激素的影響，加上大量高脂、高糖飲食引起血脂及血液黏稠度升高，微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致高脂血癥性胰腺炎的發(fā)生率有增加趨勢[6-7]。血清甘油三酯>26mmol/L是發(fā)生胰腺炎的高危因素[1]。膽系疾病是普通AP的最常見的病因。孕期雌激素水平增高使膽汁中膽固醇的濃度增高，孕激素水平增高使膽囊排空時(shí)間延長，進(jìn)而促進(jìn)膽固醇沉淀形成結(jié)石。因此，膽系疾病是APIP的另一大病因[8]。妊娠合并胰腺炎的患者幾乎都同時(shí)伴有膽石癥[9]。

3.2 診斷

診斷方面，惡心、嘔吐、上腹疼痛是妊娠合并急性胰腺炎的三大癥狀，但缺乏特異性。病人通常非常痛苦，并且有低熱、心動(dòng)過速；低血壓也常見。本組資料14例，均有上腹部疼痛，13例有不同程度的惡心、嘔吐、。妊娠期增大的子宮使急性胰腺炎的腹痛可以很輕微甚至不典型，有時(shí)以頻繁惡心、嘔吐為主要癥狀，易與妊娠期胃腸道反應(yīng)相混淆；胰腺炎的炎性滲出激惹子宮導(dǎo)致子宮收縮，可誤診為胎盤早剝、早產(chǎn)或臨產(chǎn)等。從而容易造成誤診或漏診。血、尿淀粉酶的測定是診斷胰腺炎的重要依據(jù)，但特異性差。90%以上的急性胰腺炎患者血清淀粉酶增高。但它們的升高程度與疾病的嚴(yán)重程度不成比例。本組14例，血、淀粉酶有不同程度的升高。但血清淀粉酶正常時(shí)并不能排除急性胰腺炎可能，特別是高脂血癥性胰腺炎患者。由于高脂血癥的干擾，其中50%的患者淀粉酶可能不增高[1]。CT檢查對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度、附近器官是否受累和對預(yù)后的判斷有幫助?？芍苯臃从骋认倌[脹程度、有無壞死，伴胰周及腹膜后積液時(shí)可見胰腺腫大，有明顯的密度減低區(qū)，以體尾部為多。本組資料有5例于終止妊娠后、1例于產(chǎn)前行CT檢查，均表現(xiàn)為胰腺周圍腫脹、增大、邊緣模糊、積液等，有助診斷。

3.3 治療

3.3.1 妊娠合并急性胰腺炎的診治 強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化治療”原則，按不同病因、疾病嚴(yán)重程度及妊娠不同時(shí)期施行不同的治療方案。妊娠期的處理原則與非妊娠期相同。結(jié)合本組資料，在妊娠合并胰腺炎的治療方面，對于高脂血癥APIP可采用血漿置換迅速降低血脂水平，減少相關(guān)致死性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本組5例高脂血癥性APIP患者行血漿置換后血脂水平迅速顯著降低，病情好轉(zhuǎn)。血漿置換穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用，能在早期清除過多的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，顯著減少腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素血癥，可能有利于減輕全身炎癥反應(yīng)，改善心、肺、腎等器官功能[11]。因此，我們認(rèn)為對重癥APIP患者適時(shí)使用血漿置換治療能改善患者的預(yù)后。

3.3.2 終止妊娠 AP產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)可能影響胎兒的生長發(fā)育，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、DIC和多器官功能衰竭可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至宮內(nèi)死亡[12]。終止妊娠有利于AP病情的緩解，孕婦分娩后血甘油三酯明顯下降[13]。對于妊娠晚期患者，經(jīng)評估認(rèn)為胎兒出生后存活的可能性大，即應(yīng)果斷終止妊娠；孕早、中期患者應(yīng)加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒死亡應(yīng)及早采取措施排出死胎。對有下列情況應(yīng)盡快終止妊娠：（1）明顯的流產(chǎn)或早產(chǎn)征象；（2）胎兒窘迫或死胎；（3）已近臨產(chǎn)期；（4）嚴(yán)重感染或多器官功能障礙綜合征（MODS）。終止妊娠的方法應(yīng)選擇最快，對母體影響最小的方法，一般應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。以保證母親安全，一般應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。本組資料14例中10例為晚期妊娠。除2例自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩，1例保守治療外，其余7例均及時(shí)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。母嬰結(jié)局良好，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，對腹腔有乳糜樣液的患者，進(jìn)行上腹部引流，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后腹脹等情況，對緩解病情有利。說明適時(shí)終止妊娠對APIP者有重要意義。

妊娠合并急性胰腺炎雖然發(fā)病率低，但起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多。所以強(qiáng)調(diào)早診斷，早治療是減低母兒死亡率的關(guān)鍵。對高脂血癥胰腺炎患者要盡早行血漿置換。對妊娠近足月、病情嚴(yán)重者，宜考慮盡早剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)中視病情放置上腹部引流，有助改善母嬰預(yù)后。

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（收稿日期：2014-10-11