中醫(yī)院校病理案例式教學(xué)法的應(yīng)用

張璐瑤　趙玉男　戴建國(guó)　黃玉芳　王子妤　任宏艷　姚　琦　程雪琴

中醫(yī)院校病理案例式教學(xué)法的應(yīng)用

張璐瑤趙玉男戴建國(guó)黃玉芳王子妤任宏艷姚琦程雪琴

（南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室，南京210000）

摘要：病理學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的一門(mén)重要橋梁學(xué)科。病理學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)是學(xué)生思維方式的轉(zhuǎn)換，學(xué)生要學(xué)會(huì)以臨床思維來(lái)看待疾病，然而，單純的理論教學(xué)很難達(dá)到這一目的。本論文探討中醫(yī)院校在病理教學(xué)中如何開(kāi)展案例式教學(xué)，為培養(yǎng)學(xué)生臨床思維以及今后走向臨床打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：病理學(xué)；案例式教學(xué)法；中醫(yī)院校；教學(xué)改革

病理學(xué)是一門(mén)研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，其主要研究?jī)?nèi)容是疾病過(guò)程中機(jī)體的細(xì)胞、組織和器官出現(xiàn)的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及功能代謝改變，從而為疾病的診斷、治療、預(yù)防提供理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)［1］。病理學(xué)在醫(yī)學(xué)體系中占據(jù)重要地位，它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科。在學(xué)習(xí)病理學(xué)之前，醫(yī)學(xué)生主要接觸的是解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，而學(xué)習(xí)病理學(xué)之后，醫(yī)學(xué)生即將開(kāi)始學(xué)習(xí)診斷學(xué)、內(nèi)外婦兒等臨床學(xué)科。醫(yī)學(xué)生面臨的不僅僅是學(xué)習(xí)內(nèi)容的轉(zhuǎn)變，更重要的是思維方式的轉(zhuǎn)變。在接觸病理學(xué)之后，醫(yī)學(xué)生開(kāi)始學(xué)習(xí)以臨床思維來(lái)思考疾病，而如何培養(yǎng)學(xué)生臨床分析能力是病理教學(xué)難點(diǎn)。

中醫(yī)院校的病理教學(xué)又有自身的困難。首先，目前我國(guó)現(xiàn)實(shí)狀況是中西醫(yī)共存、中西醫(yī)共同發(fā)展，中醫(yī)院也離不開(kāi)西醫(yī)的檢查方法和診療手段。因此，中醫(yī)院校學(xué)生中西醫(yī)知識(shí)都需要學(xué)習(xí)，這就帶來(lái)西醫(yī)基礎(chǔ)課程學(xué)時(shí)偏少，學(xué)生的西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)并不扎實(shí)的問(wèn)題。而病理的學(xué)習(xí)必須基于人體解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)等西醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科，學(xué)生只有先掌握正常結(jié)構(gòu)，才能理解疾病狀態(tài)下這些器官組織發(fā)生了哪些病變。學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)給病理教學(xué)帶來(lái)不小困難。其次，中西醫(yī)思維方式存在較大差異，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辯證思維，而西醫(yī)強(qiáng)調(diào)邏輯思維。在疾病診治時(shí)，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，強(qiáng)調(diào)天人合一、辨證論治，而西醫(yī)注重局部，強(qiáng)調(diào)線性思維和因果邏輯關(guān)系。中醫(yī)院校學(xué)生這兩種思維方式都需要學(xué)習(xí)，并且有的專(zhuān)業(yè)更偏重于中醫(yī)辯證思維的培養(yǎng)，這給病理教學(xué)過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維能力帶來(lái)不小困難。

案例式教學(xué)法是于1880年由哈佛大學(xué)提出，最初用于培養(yǎng)管理人才。20世紀(jì)80年代，這種教學(xué)法在我國(guó)高校逐步推廣。案例式教學(xué)法采用典型案例作為教學(xué)內(nèi)容，將學(xué)生置于一個(gè)真實(shí)病例情景中，通過(guò)師生之間和學(xué)生之間互動(dòng)、討論，讓學(xué)生以一名臨床醫(yī)生的角度來(lái)思考問(wèn)題，從而解決問(wèn)題。案例式教學(xué)法生動(dòng)、直觀，在病例分析過(guò)程中，潛移默化地培養(yǎng)學(xué)生臨床邏輯思維能力［2］。本文就中醫(yī)院校病理教學(xué)中推廣案例式教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)和困難作探討。

1　案例式教學(xué)法面臨的困難

病理學(xué)教學(xué)分總論和各論兩部分，總論講解疾病的共同病理表現(xiàn)，而各論按照器官系統(tǒng)來(lái)講解不同疾病的特征病理表現(xiàn)。本教研室一般在各論一個(gè)器官系統(tǒng)理論知識(shí)教授完畢后，引入一個(gè)典型病例。比如在心血管系統(tǒng)講解完成后，引入一個(gè)急性心肌梗死的病例。在施行案例式教學(xué)法的實(shí)踐過(guò)程中，遇到過(guò)不少問(wèn)題，現(xiàn)總結(jié)如下：

首先，學(xué)生對(duì)病例中很多醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不理解。比如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，嗜睡、昏睡、昏迷、暈厥，學(xué)生只有一個(gè)模糊印象，并不知道這幾個(gè)癥狀的區(qū)別，這給病例的理解和整體把握帶來(lái)不小困難。其次，病例中會(huì)有體格檢查和輔助檢查結(jié)果。對(duì)于體格檢查，學(xué)生更是一頭霧水。比如，右心功能衰竭會(huì)導(dǎo)致體循環(huán)淤血，病例中經(jīng)常會(huì)有體循環(huán)淤血的體格檢查描述，如腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，觸診見(jiàn)肝臟在肋緣下5cm等。由于學(xué)生尚未學(xué)習(xí)臨床診斷學(xué)，對(duì)這些體格檢查結(jié)果無(wú)法理解，也無(wú)法聯(lián)系到體循環(huán)淤血作出右心衰的診斷。除此之外，對(duì)于輔助檢查，病例中經(jīng)常會(huì)附出實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，如血常規(guī)和血生化等等。這給病例理解帶來(lái)較大困難，因?yàn)閷W(xué)生尚不知道這些檢查的正常范圍，更加無(wú)從了解病例給出的檢查結(jié)果是否異常，是出現(xiàn)怎樣的異常，這些異常又會(huì)給診斷提供哪些證據(jù)。臨床診斷、體格檢查和輔助檢查都是西醫(yī)診斷的重要依據(jù)，學(xué)生對(duì)任一環(huán)節(jié)不理解都會(huì)給最后病例診斷帶來(lái)巨大困難。

其次，臨床病例的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，如一位多年慢性支氣管炎的患者，后期可并發(fā)肺氣腫、右心功能衰竭。在分析臨床病例時(shí)，需要用發(fā)展的、動(dòng)態(tài)的眼光來(lái)看待問(wèn)題，同時(shí)，臨床病例可能跨越多個(gè)器官系統(tǒng)，如老慢支合并右心衰的病例，跨越了心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，同時(shí)需要學(xué)生具備一部分病理生理學(xué)知識(shí)。這些都對(duì)剛剛接觸臨床知識(shí)的醫(yī)學(xué)生提出不小的挑戰(zhàn)。

2　如何克服案例式教學(xué)法推廣過(guò)程中的困難

盡管在病理教學(xué)推廣案例式教學(xué)法有不小困難，但這種教學(xué)法對(duì)學(xué)生今后進(jìn)入臨床、培養(yǎng)臨床思維非常有幫助。做好案例式教學(xué)需要教師和學(xué)生的共同努力。

對(duì)于教師而言，案例式教學(xué)法需要教師課前投入更多精力。教學(xué)病例的選擇需要反復(fù)斟酌，由于病理學(xué)是學(xué)生初次接觸臨床知識(shí)的學(xué)科，教師最好選取較典型的病例，這樣容易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高他們的成就感，從而讓更多的學(xué)生有興趣參與其中。并且，一開(kāi)始不宜選擇過(guò)于復(fù)雜的病例，待所有各論章節(jié)都學(xué)習(xí)完畢，學(xué)生們已經(jīng)逐步掌握病例分析方法后，再選取幾個(gè)復(fù)雜病例講授。同時(shí)，教師呈現(xiàn)病例過(guò)程中，可以補(bǔ)充一些知識(shí)點(diǎn)。比如在呈現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果時(shí)，教師可將結(jié)果的正常范圍在附注中補(bǔ)充列出，這樣有助于學(xué)生作出判斷。如果遇到學(xué)生尚未學(xué)習(xí)到的體格檢查結(jié)果，教師可通過(guò)圖片或錄像等方式向同學(xué)們作簡(jiǎn)單講解。病例分析的難點(diǎn)就是給出診斷結(jié)果，教師在學(xué)生整體把握病例特點(diǎn)后，可將病例和之前講授的理論知識(shí)點(diǎn)作結(jié)合，逐步引導(dǎo)學(xué)生作出診斷。

對(duì)于學(xué)生而言，案例式教學(xué)法需要學(xué)生在課余時(shí)間查閱資料。由于中醫(yī)院校的西醫(yī)課程學(xué)時(shí)有所壓縮，讓學(xué)生在課堂上討論病例勢(shì)必會(huì)造成學(xué)時(shí)不夠，影響整體教學(xué)進(jìn)度。教師可先將病例呈現(xiàn)給學(xué)生，讓學(xué)生們自己挑出病例中不理解的部分，課后自行查閱資料，這樣不僅僅可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也可以幫助教師了解學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。

3　案例式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

案例式教學(xué)法最大的優(yōu)點(diǎn)是能切實(shí)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，這同時(shí)也是病理教學(xué)的重要任務(wù)。案例式教學(xué)法直接給學(xué)生呈現(xiàn)一個(gè)臨床病例，讓學(xué)生置身于一個(gè)真實(shí)的病例情景中，將自己想象為一名臨床醫(yī)生，用臨床醫(yī)生的視角來(lái)分析病例、解決病人的問(wèn)題。在這一過(guò)程中，不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，而且學(xué)生的臨床思維能力也在潛移默化中得到迅速提高。

案例式教學(xué)還能培養(yǎng)學(xué)生檢索知識(shí)的能力。大學(xué)教學(xué)目的并不是單純知識(shí)的灌輸，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生自己檢索和學(xué)習(xí)知識(shí)的能力。教師在進(jìn)行案例式教學(xué)過(guò)程中，可以向?qū)W生介紹一些醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)平臺(tái)和論壇，如中文網(wǎng)站中國(guó)知網(wǎng)、丁香園，或者外文網(wǎng)站pubmed等等。如今筆記本電腦和網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)在學(xué)生中相當(dāng)普及，學(xué)生的網(wǎng)絡(luò)檢索運(yùn)用能力非常熟練?？稍缛找龑?dǎo)學(xué)生開(kāi)始學(xué)習(xí)檢索和閱讀文獻(xiàn)，這將對(duì)今后學(xué)生自學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)和科研能力有良好的引導(dǎo)作用。

除此之外，案例式教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，可以讓學(xué)生分組討論，每組討論得出大家都認(rèn)可結(jié)論后，派選代表上臺(tái)演講。這樣課堂氛圍更加輕松，學(xué)生能夠自由討論，互相交流學(xué)習(xí)。同時(shí)，這將有助于培養(yǎng)學(xué)生演講能力和幻燈片制作技能。

4　結(jié)語(yǔ)

病理學(xué)作為一門(mén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，一方面要進(jìn)行理論基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)，另一方面還要重視理論是臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生臨床分析能力，這樣才能真正起到橋梁作用。案例式教學(xué)法是理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)方法，以臨床病例作為引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生臨床分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力［3］。案例式教學(xué)法在實(shí)踐過(guò)程中會(huì)遇到各種困難，這需要教師不斷提升自身水平，也需要學(xué)生的積極配合，這樣才能切實(shí)提高中醫(yī)院校學(xué)生的臨床能力。

參考文獻(xiàn)

[1]黃玉芳．病理學(xué)[M]．9版．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012．

[2]白玉，李暉．淺談多種教學(xué)模式在病理教學(xué)中的應(yīng)用[J]．科技視界，2015(9): 105．

[3]陳定寶，沈丹華．臨床病理學(xué)教學(xué)初探[J]．診斷病理學(xué)雜志，2014(3):148-149．

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2015.18.059

文章編號(hào)：1672-2779（2015）-18-0115-02

收稿日期：（本文編輯：楊杰本文校對(duì)：黃玉芬2015-07-31）

ZHANG Luyao， ZHAO Yunan， DAI Jianguo， HUANG Yufang， WANG Ziyu， REN Hongyan， YAO Qi， CHEN Xueqin
(Department of Pathology， School of Basic Medical Science， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210000， China)

Abstract:Pathology is an important bridge between basic medicine and clinicalmedicine.The difficulty of pathology teaching is how to train clinical thinking.Students should learn to treat disease with clinical thinking.However,it is difficult to attain the teaching objective in a theory teaching approach.The paper discussed how to carry out the case-based teaching in the teaching of Pathology in colleges and universities of TCM in order to cultivate the students'clinical thinking and to lay a solid foundation for future clinical practice.

Keywords:Pathology；case-based teachingmethod；collegesand universities of TCM；teaching reform