伴t(8；22)(q24；q11)易位多發(fā)性骨髓瘤的研究報告附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

史沛芹，朱學(xué)濤，汪海清，楊艷

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港222000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種以克隆性漿細(xì)胞惡性增殖和異常積聚為特征的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，而細(xì)胞遺傳學(xué)分析對惡性血液病的診斷、預(yù)后均有著重要的臨床意義。大約30%～50%的MM患者可檢出非整倍體異常，其中又以涉及14q32的易位為最多見，其次依次為13q14缺失，17p13缺失和染色體數(shù)目異常[1]，而涉及t（8；22）（q24；q11）的MM在國內(nèi)少見報道。本研究以1例t（8；22）（q24；q11）伴有1q三體的MM患者，對其進(jìn)行了骨髓形態(tài)學(xué)、核型分析、中期熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）、免疫分型及臨床研究，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 男，60歲，重度貧血伴嘔吐、骨痛和骨質(zhì)疏松癥入院。查體：全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，腹平軟，肝脾未觸及，脊柱無畸形。無毒物、射線接觸史。入院診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgA ⅢB型。給予VAD方案化療以及輸血抗生素護(hù)腎保肝等對癥支持治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）64 g/L，紅細(xì)胞計數(shù)（red blood count，RBC）2.5×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)（white blood count，WBC）5.18×109/L，血小板計數(shù)（platelt count，PLT）173×109/L。外周血分類：中性0.79，淋巴0.10，單核0.06。骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍，漿系細(xì)胞明顯增多，占有核細(xì)胞總數(shù)的68%；該類細(xì)胞分布不均，胞體較大，胞質(zhì)強(qiáng)嗜堿性染藍(lán)或深藍(lán)色，可見細(xì)小空泡，核旁淡染區(qū)常消失；胞核呈類圓或不規(guī)則形，核染色質(zhì)較細(xì)致，可見1～2個核仁。雙核及多核漿細(xì)胞易見。見圖1所示：粒系、紅系細(xì)胞輕度受抑；淋巴、單核細(xì)胞大致正常。形態(tài)診斷為多發(fā)性骨髓瘤原漿細(xì)胞為主型。血沉：139 mm/h。血清蛋白電泳：球蛋白比例明顯升高，出現(xiàn)異常M帶；免疫球蛋白定量：IgA 31.3 g/L。C反應(yīng)蛋白35.20mg/L。β2微球蛋白17.20mg/L。尿素氮28.53 mmol/L。肌酐707.32μmol/L。

圖1 骨髓象顯示雙核漿細(xì)胞

1.3 染色體核型分析

采用骨髓細(xì)胞直接法和不加植物血凝素的24 h培養(yǎng)法，按常規(guī)制備染色體并采用R顯帶技術(shù)進(jìn)行核型分析。染色體異常按《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制（ISCN2005）》[2]的有關(guān)規(guī)定加以識別和描述。

1.4 FISH方法

c-myc探針購自美國Vysis公司；具體步驟按說明書進(jìn)行，用熒光顯微鏡觀察中期細(xì)胞的熒光雜交信號，并應(yīng)用染色體自動分析系統(tǒng)進(jìn)行圖像采集和分析。

1.5 流式細(xì)胞術(shù)檢測

用流式細(xì)胞儀檢測免疫表型。

2 結(jié)果

核型共分析了40中期分裂相，患者核型描述為51-53,XY,+del（1）（p11p34）,+3,+6q+,+7,t（8；22）（q24；q11）,+9,14q-,+18,+19[CP18]/46,XY[22]，如 圖2所示。異?？寺∪旧w數(shù)目51～53條不等，其結(jié)構(gòu)異常除具有MM最常涉及的1、3、6、7、9、18和19染色體外，最令人注意的是t（8；22）（q24；q11）易位。熒光原位雜交結(jié)果顯示可見3個綠色信號，表明c-myc基因發(fā)生斷裂重排。見圖3。免疫分型結(jié)果顯示68.5%的異常細(xì)胞表達(dá)CD38和CD138?；颊呓?jīng)VAD（長春新堿+阿霉素+地塞米松）方案3個月化療后IgA 10.4 g/L，C反應(yīng)蛋白<3.19mg/L，β2微球蛋白11.31mg/L。血紅蛋白70 g/L，尿素氮15.53 mmol/L，肌酐268.4μmol/L。病情好轉(zhuǎn)出院，6個月，1年后復(fù)查同。見附表。

圖2 骨髓細(xì)胞核型示53,XY,+del（1）（p11p34）,+3,+6q+,+7,t（8；22）（q24；q11）,+9,14q-,+18,+19

圖3 應(yīng)用c-m yc探針進(jìn)行FISH檢測結(jié)果顯示c-m yc基因發(fā)生斷裂重排

附表 伴有t（8；22）（q24；q11）MM的染色體異常核型

3 討論

MM是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞克隆異常增生的一種惡性腫瘤，其特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌過量的單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位。本例患者骨髓增生明顯活躍，漿細(xì)胞異常增多占68%，出現(xiàn)異常M蛋白，IgA增高、β2微球異常增高，CD38+和CD138+，腎功不全，結(jié)合染色體檢查發(fā)現(xiàn)克隆性染色體異常。因此，可確診為MM[3]。

MM的染色體異常多為復(fù)雜畸變，可同時涉及多條染色體的數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常。這些獲得性的遺傳學(xué)改變會使骨髓瘤細(xì)胞的生物學(xué)調(diào)控發(fā)生變化，繼而出現(xiàn)MM的臨床特征性改變[4]。MM的染色體異常包括染色體的數(shù)量與結(jié)構(gòu)改變。根據(jù)染色體數(shù)量的改變將其主要劃分為超二倍體組與非超二倍體組。其中超二倍體組多見于奇數(shù)染色體，如1、3、5、7、9、11、15、19和21號染色體的三體；非超二倍體則包括假二倍體、亞二倍體、近四倍體等等情況外，還包括染色體的缺失、擴(kuò)增及易位改變，1q三體為最常見伴隨異常[5]。

MM以涉及14q32的易位為最多見，最常見的 是t（11；14）（q13；q32）和t（8；14）（q24；q32），其14q32的IgH基因分別與11q13的CCND1和8q24的c-myc基因并置。而累及8q24的c-myc基因者多為伯杰特淋巴瘤或B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）[6]。c-myc基因產(chǎn)物為62 kD的磷酸化蛋白P62c-myc，由3個外顯子兩個啟動因子P1和P2組成，P1和P2控制的c-myc基因的轉(zhuǎn)錄，P2啟動被認(rèn)為是最積極的推動者，啟動子的選擇取決于表達(dá)的myc水平上。c-myc基因的第1個外顯子不編碼，只起調(diào)節(jié)作用，只有外顯子2和3共同編碼的439個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，定位細(xì)胞核內(nèi)，為核蛋白，具有轉(zhuǎn)化細(xì)胞的能力，并具有與染色體、DNA結(jié)合的特性，在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化及惡性轉(zhuǎn)化中發(fā)揮作用。t（8；14）（q24；q32）以后導(dǎo)致c-myc基因易位到IgH位點(diǎn)的高活性轉(zhuǎn)錄區(qū)，從而組成一個高轉(zhuǎn)錄活性的重排基因，啟動c-myc轉(zhuǎn)錄，使c-myc表達(dá)增強(qiáng)，c-myc表達(dá)失調(diào)更具侵襲性，促進(jìn)細(xì)胞惡變，最后導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。c-myc基因的其他少見的伴侶基因?yàn)镮g K、Igλ鏈的基因，位點(diǎn)分別在2p12和22q11，t（2；8）（p12；q24）（10-20%）和t（8；22）（q24；q11）（5%）[7]。本研究總結(jié)復(fù)習(xí)國內(nèi)外報告的伴有t（8；22）（q24；q11）MM的染色體異常核型[8-12]。該類患者對常用化療方案差，CR率35%，長期無病生存率0%～25%，預(yù)后惡劣。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)MM中異?？寺∪旧w數(shù)目多變，其結(jié)構(gòu)異常14q32、16q22、22q11和8q24為最重要，而11q13、12q13、13q21、13q14和17p13為常見的二級結(jié)構(gòu)異常，而3號染色體與MM IgA型及嚴(yán)重的腎臟損害有直接相關(guān)，可作為獨(dú)立預(yù)后的依據(jù)[13]。另外，在MM中，8q24和22q11屬于小片段易位，容易漏檢，而1q自身的大片段復(fù)制則很容易發(fā)現(xiàn)。因此，如發(fā)現(xiàn)有1q重復(fù)或1q三體，應(yīng)仔細(xì)觀察8號染色體，以免漏檢[14]。t（8；22）易位是單株前B細(xì)胞突變的一種表現(xiàn)，異?？寺〉臋z出也證實(shí)疾病的惡性本質(zhì)，有助于MM的早期診斷，治療和預(yù)后判斷，而對其基因重排易位的關(guān)鍵作用、與其他B細(xì)胞疾病的聯(lián)系由于例數(shù)太少，尚需積累更多資料，進(jìn)行更深入地研究。

染色體異常是目前針對MM遺傳學(xué)檢測最多、研究最廣的項目，對疾病發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后起著重要作用[15]，通過FISH可以檢測到細(xì)胞分裂間期中特有的遺傳學(xué)改變，常用于診斷與危險分層治療的指標(biāo)。

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