溫針灸結合推拿對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者血清骨保護素、降鈣素及骨鈣素的影響

范榮，劉玉金

（三亞市中醫(yī)院 骨傷科，海南 三亞572000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床上常見的一種慢性骨關節(jié)疾病，多見于中老年人，尤以50～60歲為常見，女性發(fā)病較多[1]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要病理變化是關節(jié)軟骨的退行性變。本病屬中醫(yī)“骨痹”“痹證”范疇。臨床多表現(xiàn)為膝關節(jié)腫痛，伴屈伸不利、筋脈攣急[2]。隨著中醫(yī)藥對骨性關節(jié)炎發(fā)病機制與藥物作用機制研究的深入，治療手段也逐漸豐富。KOA臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，在上下樓梯、下蹲起立時出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，甚至步行受限并伴有關節(jié)腫脹，對日常生活和工作造成嚴重影響[3]。隨著我國人口老齡化程度加劇，KOA患病人數逐漸增多。本研究于2013年1月-2014年1月，采用溫針灸結合推拿治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，同時觀測患者血清骨保護素（osteoprotegerin,OPG）、降鈣素（calcitonin，CT）及骨鈣素（bone gla protein，BGP）含量變化?，F(xiàn)總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 診斷及患者選擇標準

1.1.1 診斷標準 依據骨關節(jié)炎診治指南（2007版）制定[4]。KOA診斷標準：①近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；②X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2 000個/ml；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤3min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。經綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥，可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

1.1.2 納入標準 ①符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準；②排除合并有其他系統(tǒng)疾病的患者；③受試者自愿并簽署知情同意書；④對課題研究意義有正確認識，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性；⑤患者病程在1個月以上。

1.1.3 排除標準 ①不符合膝骨關節(jié)炎診斷標準和納入標準的患者；②凡未按規(guī)定治療，無法確定療效或資料不全等影響療效判定者；③正在接受其他相關治療，可能影響本研究效應指標觀測的患者；④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者等；⑤年齡大于75歲及小于18歲的患者；⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.1.4 一般資料 120例均為我院住院患者，查隨機數字表按就診順序分為兩組。觀察組60例中，男14例，女46例；年齡最小41歲，最大77歲，平均62.76歲；病程最短1個月，最長10年，平均11.8個月。對照組60例中，男22例，女38例；年齡最小40歲，最大72歲，平均59.4歲；病程最短1個月，最長9年，平均12.3個月。兩組患者性別、年齡和病程經統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 ①溫針灸：患者臥位，膝關節(jié)下墊一薄枕，選用犢鼻、內膝眼、血海、梁丘、陽陵泉和足三里等穴，用26號1.5寸一次性針灸針直刺入穴位，得氣后行平補平瀉手法，而后將一段2 cm長艾柱置于針柄上點燃，至燃盡后再灸1壯，共灸2壯，以感到穴位皮膚溫熱舒適為度，每日留針40min，每日1次，10次為一療程；②推拿：患者取仰臥位，膝下墊薄枕，醫(yī)者站于患者患膝側，以掌根和大小魚際按揉髕骨及周圍軟組織，著重于膝髕上部，運用滾按揉彈撥法交替于髕韌帶、內側副韌帶、外側副韌帶和髕下內外側脂肪墊，并點按內外膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽陵泉、伏兔和足三里等穴?；颊吒┡P位，醫(yī)者以滾法按法揉法拿法等手法用于大腿后側窩及小腿后側，彈撥腘窩處肌腱，點按委中和承山等穴位，并屈伸膝關節(jié)?；颊哐雠P位，患膝伸直，醫(yī)者用雙手拇指按壓在髕骨下緣處，由下而上推按髕骨數次，再用手指扣住髕骨向上提拿數次?；枷デ?0°，醫(yī)者一手扶膝，一手抓踝，做屈膝搖法，被動活動膝關節(jié)。雙手掌對齊，在膝關節(jié)周圍行搓法，反復數次，以透熱為度。以上手法每日治療1次，治療30min，15次為一療程。

1.2.2 對照組 口服雙氯芬酸鈉片劑（北京諾華制藥有限公司，藥物批準文號：國藥準字H11021640），每次25mg，每日3次，連續(xù)服用15 d，治療結束后評定療效。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清OPG 于治療前后清晨空腹采集患者肘靜脈血，檢測患者血清OPG水平，OPG采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒由奧地利Biomedica公司提供。

1.3.2 骨代謝指標CT和BGP 于治療前后清晨空腹采集患者肘靜脈血，檢測HCT和BGP采用放射免疫法檢測，試劑盒由中國原子能研究院同位素研究室提供。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效判定 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中對骨性關節(jié)炎的治療規(guī)定中的病情輕重度分級標準的項目，分別在治療前后觀察膝關節(jié)疼痛、晨僵、活動度等變化，并計算病情輕重程度之積分：①疼痛：0分：關節(jié)無疼痛，下蹲自如，行走不受限；1分：偶有疼痛或不適，能下蹲，最大行走距離>1 000m但有限；2分：時有疼痛，下蹲困難，最大行走距離300～1000m；3分：頻頻疼痛，不能下蹲，最大行走距離<300m；②晨僵：0分：起床后不需活動關節(jié)即可起身行走；1分：起床后有不適感，稍活動后消失；2分：起床后有疼痛，稍活動后減輕；3分：起床后疼痛明顯，活動后不能減輕；③活動受限：0分：膝關節(jié)主動屈伸范圍>135°；1分：110°～135°；2分：90°～110°；3分：<90°。

1.4.2 療效等級 療效等級分為臨床控制、顯效、有效、無效四級。①臨床控制：癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少≥95%；②顯效：癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少≥70%～95%；③有效：癥狀基本消除，關節(jié)活動輕度受限，積分減少30%～70%；④無效：癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%。計算公式為：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×l00%。

1.5 不良反應的觀察

觀察并記錄溫針灸和推拿可能出現(xiàn)的不良反應：皮膚燙傷、頭暈、惡心和癥狀加重等其他嚴重不良事件。

1.6 統(tǒng)計學處理

研究數據的管理采用Excel軟件建立數據庫，用專業(yè)統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，計量資料進行t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；組間比較采用兩樣本t檢驗，計量資料各項指標評定分值采用均數±標準差（±s）表示。所有數據均采用雙側統(tǒng)計的檢驗方法，P<0.05被認為所檢驗差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療1個月后，治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后積分比較

兩組治療后積分均較治療前減少（P<0.05），但治療組積分下降程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表1 臨床療效比較 （n=120）

表2 兩組治療前后積分比較 （n=120）

2.3 對照組和治療組患者治療前后血清OPG、BGP及CT水平的變化

兩組患者治療后血清OPG和BGP含量均高于治療前（P<0.05），而CT較前無明顯變化。見表3。

表3 例患者治療前后血清OPG、BGP及CT水平的比較 （±s）

表3 例患者治療前后血清OPG、BGP及CT水平的比較 （±s）

組別 OPG/（pg/m l） BGP/（μg/ml） CT/（pg/ml）觀察組（n=60）治療前 3.96±1.25 3.35±1.42 10.59±2.67治療后 4.35±1.34 5.18±2.19 10.62±3.81對照組（n=60）治療前 3.87±1.15 3.47±0.97 10.42±2.95治療后 4.02±1.58 4.72±1.67 11.33±1.28正常參考值 4.18～192.55 4.82～10.27 <100

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，由氣血虧虛、勞損或感受風寒濕邪所致。研究表明，針刺能消除局部軟組織痙攣，促進血液循環(huán)，改善局部新陳代謝，抑制或消除局部炎性物質的產生。還能夠抑制大腦皮層疼痛中樞，阻斷神經遞質受體的傳導，增強鎮(zhèn)痛作用。溫針灸還能夠發(fā)揮艾灸的作用，能夠使溫熱感通過針柄沿針身傳導至穴位處，溫經散寒作用更強。研究證實，艾灸能改善血液濃稠度、凝滯性、聚集性等，降低IL-1與TNF-α 的含量，減少炎癥刺激，加快局部病理性廢物的消除能力，提高痛閾值，明顯改善疼痛[5]。明顯改善機體抗氧化平衡紊亂狀況，增強機體清除自由基的能力[6]。針灸合用，可補肝腎、化痰瘀、活血止痛。推拿具有疏通經絡，溫經散寒，松解粘連，恢復肌肉肌腱的彈性，增加關節(jié)活動度的作用；具有解痙鎮(zhèn)痛，松解粘連，滑利關節(jié)，改善局部血液循環(huán)，增加血流量，促進瘀血的吸收，降低膝關節(jié)內壓力[7-8]，從而恢復膝關節(jié)的壓力、應力和張力平衡，使癥狀得到改善。采用溫針灸配合推拿治療后，能夠有效提高膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效。本研究結果表明治療組和對照組的臨床療效分別為96.7%和85.0%，溫針灸結合推拿治療組患者的臨床有效率明顯高于對照組。且治療組患者病情積分下降程度也明顯高于對照組。結果提示溫針灸結合推拿治療膝骨關節(jié)病具有較好的臨床療效，并且優(yōu)于單純雙氯芬酸鈉治療。

一些研究證實KOA患者反映骨吸收水平的CT顯著增高，而反映骨生成水平的BGP指標并無顯著增高[9]，說明膝關節(jié)性骨性關節(jié)炎患者的骨代謝平衡被打破，骨吸收大于骨生成，從而導致骨量的丟失。在骨吸收過程中破骨細胞（osteoclast，OC）起到了關鍵的作用，目前認為OC是能夠吸收骨的唯一細胞，OC的分化發(fā)育需要細胞因子和基質細胞或成骨細胞直接接觸調節(jié)，有核因子κβ 受體活化因子（recetptor activator of NF-κb，RANK和）核因子κβ受體活化子配體（receptor activator of NF-κB ligand，RANKL）。其中OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)對OC分化和功能的調節(jié)起到了重要的作用。OPG是1997年被發(fā)現(xiàn)的一種新的細胞因子，能夠抑制OC的分化和成熟，從而抑制骨吸收。隨后發(fā)現(xiàn)OPG抑制骨吸收的作用是通過競爭性結合成骨細胞及骨髓基質細胞分泌表達的RANKL來阻止BANKL與OC前體細胞或OC細胞膜上的RANK之間的結合而實現(xiàn)的[10]。RANKL與RANK結合后，可以促進破骨細胞的分化及骨吸收活性?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多激素、細胞因子均是通過上調或下調OPG的表達來抑制或增加骨吸收，如雌激素[11]、TGF-β 等。近年來國外有報道KOA患者OPG水平降低[12]，或sRANKL/OPG比率升高，并認為這可能是導致KOA患者骨量丟失，骨密度下降的原因。但目前尚未見有藥物有效調節(jié)KOA患者OPG水平的報道。本研究采用溫針灸結合推拿治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，結果表明治療后KOA患者的血清OPG水平明顯升高（P<0.05）；治療后OPG水平也明顯高于對照組治療后水平；骨生成指標BGP明顯增高（P<0.05，P<0.01），提高程度也明顯高于對照組；而CT水平治療前后差異無統(tǒng)計學意義。本研究顯示溫針灸結合推拿治療后KOA患者骨吸收指標減少，骨生成指標增加，說明溫針灸結合推拿能夠正性調節(jié)KOA患者骨代謝水平，增加骨生成減少骨吸收，從而增加骨量，從而改善患者骨關節(jié)運動功能。

綜上所述，筆者認為溫針灸結合推拿對KOA患者有良好的治療作用，且安全可靠，特別是能夠通過提高血清OPG水平，從而調節(jié)患者的骨代謝，減少骨吸收、促進骨生成，增加AS患者骨量，提高患者骨密度，這在目前有關KOA的治療研究中少有報道。

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