應(yīng)用胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)治療侵犯隆突的左側(cè)中央型肺癌

付向?qū)?廖永德 艾波

應(yīng)用胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)治療侵犯隆突的左側(cè)中央型肺癌

付向?qū)?廖永德 艾波

目的 探討胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)治療累及隆突的左側(cè)中央型肺癌的可行性來解決這一難題。方法 對(duì)2011年3月至2012年9月間在武漢同濟(jì)醫(yī)院胸外科，應(yīng)用胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)治療累及隆突的左側(cè)中央型肺癌的2例患者資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果2例患者均順利完成手術(shù)，第1例術(shù)后恢復(fù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，術(shù)后12 d出院，隨訪19個(gè)月無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量良好，可參加輕度體力工作;術(shù)后CT及纖維支氣管鏡均提示氣道通暢。第2例患者病情恢復(fù)過程中，于術(shù)后第20天突發(fā)呼吸道大出血而窒息死亡，未行尸檢。結(jié)論 胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)可能是治療侵犯隆突的左側(cè)中央型肺癌安全、可行的治療方法。該術(shù)式可以提供良好的手術(shù)視野，減少手術(shù)創(chuàng)傷，保證腫瘤的完整切除和氣管支氣管吻合的精準(zhǔn)性。

肺癌，中央型; 隆突; 胸腔鏡

左側(cè)中央型肺癌侵犯隆突手術(shù)常需行左全肺切除+隆突切除+氣道重建術(shù)，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。該手術(shù)目前國內(nèi)外僅有個(gè)別報(bào)道［1-2］，手術(shù)入路主要有左胸一切口和雙側(cè)開胸二切口，前者術(shù)野顯露差，操作困難;后者創(chuàng)傷巨大，術(shù)后并發(fā)癥及病死率高［3］。因此，有必要探索出一條既顯露良好又減少創(chuàng)傷的新術(shù)式。武漢同濟(jì)醫(yī)院胸外科于2011年3月至2012年9月應(yīng)用胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)治療此類疾病2例，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

(一)基本資料

病例1:患者男性，50歲，因“咳嗽咳痰、痰中帶血半年，呼吸困難2個(gè)月”入院。胸部CT及三維重建示:左主支氣管腔內(nèi)腫塊影并左全肺不張，左上、下葉支氣管開口受侵犯，縱隔明顯左移(圖1)。纖維支氣管鏡示:左主支氣管新生物，管腔完全阻塞，腫瘤侵犯隆突及右主支氣管近端(圖2)?；顧z示肺癌。術(shù)前肺功能:1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)為1．93 L，F(xiàn)EV1/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)為59%，每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)為63 L/min。腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病例2:患者男性，59歲，因“干咳4個(gè)月余”入院。胸部CT示:左下肺腫塊，侵犯左主支氣管，病變累及隆突(圖3)。纖維支氣管鏡示:左主支氣管新生物阻塞管腔，沿左主支氣管一直侵犯至隆突及右主支氣管近端，左下葉支氣管閉塞(圖4)?；顧z示鱗癌。術(shù)前肺功能:FEV1為3．4 L，F(xiàn)EV1/FVC為67%，MVV為83 L/min。腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(二)麻醉和手術(shù)方法

全身麻醉和手術(shù)前局部麻醉解剖出左側(cè)股動(dòng)、靜脈，必要時(shí)血管插管，行股動(dòng)脈-股靜脈體外轉(zhuǎn)流，以保證術(shù)中氧供及CO2清除。但2例患者術(shù)中通氣均良好，故均未使用體外轉(zhuǎn)流技術(shù)。

采取靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉，插入雙腔氣管插管，單側(cè)控制通氣，氣道重建時(shí)采取經(jīng)手術(shù)野右側(cè)支氣管插管、通氣。其中第2例患者左主支氣管管腔未完全堵塞，術(shù)中氧氣導(dǎo)管插入左主支氣管給氧，延緩吻合時(shí)血氧飽和度(pulse oximeter saturation，SPO2)的下降。

2例患者均行同期雙側(cè)胸腔手術(shù):先取左側(cè)臥位，采用右胸經(jīng)第5肋間標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)剖胸切口，行隆突切除+氣道重建+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)中探查:第1例患者腫瘤位于左主支氣管內(nèi)，管腔完全堵塞，大小約5 cm×3 cm×3 cm，腫瘤向近端侵犯隆突及右主支氣管，向遠(yuǎn)端侵犯左上、下葉支氣管開口。第2例患者腫瘤來源于左下肺，癌組織沿左主支氣管一直侵犯至隆突及右主支氣管近端，腫瘤大小約5 cm× 2 cm×2cm。右胸手術(shù)時(shí)游離顯露氣管下段、隆突及左、右主支氣管，于隆突上約1 cm處離斷氣管，于右主支氣管遠(yuǎn)端離斷支氣管(圖5A、B)，兩切緣均送術(shù)中快速冰凍切片病理檢查為陰性，3-0 Surgipro線連續(xù)縫合行氣管下段-右主支氣管端端吻合以重建氣道(圖5C)，吻合前經(jīng)手術(shù)野將氣管導(dǎo)管插入右主支氣管通氣、供氧。吻合完畢，撤除經(jīng)手術(shù)野氣管插管，改經(jīng)口氣管插管，通過吻合口至右主支氣管通氣。結(jié)扎離斷奇靜脈近端，結(jié)扎但不離斷其遠(yuǎn)端，縱行剖開制成帶蒂奇靜脈瓣，環(huán)形袖套式包埋吻合口，以預(yù)防吻合口瘺。右胸手術(shù)時(shí)盡量游離帶腫瘤的左主支管，為左胸行胸腔鏡下全肺切除做準(zhǔn)備。

右胸術(shù)畢，重新翻身，取右側(cè)臥位，采用“四孔”胸腔鏡切口:腋中線第7肋間1．5cm切口為腔鏡觀察孔，腋前線第4、6肋間2 cm切口為主、副操作孔，肩胛線第7肋間2 cm切口為助手操作孔。胸腔鏡行左全肺切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。因左主支氣管于右胸內(nèi)已游離，隆突下淋巴結(jié)右胸內(nèi)已清掃，故左胸以腔鏡切割縫合器處理左肺動(dòng)、靜脈后即可完成全肺切除，同期清掃左肺門淋巴結(jié)及5、6、8、9組淋巴結(jié)。

圖1 左主支氣管腫瘤，向近端侵犯隆突及右主支氣管近端，向遠(yuǎn)端侵犯左上、下葉支氣管開口，左全肺不張。1A為左主支氣管腫瘤，縱隔窗;1B為左主支氣管腫瘤，三維重建 圖2 左主支氣管新生物，管腔完全阻塞，腫瘤侵犯隆突及右主支氣管近端 圖3 左下肺腫瘤，侵犯左上、下葉支氣管開口。3A為左下肺腫瘤，縱隔窗;3B為左下肺腫瘤，肺窗 圖4 左主支氣管新生物沿左主支氣管一直侵犯至隆突及右主支氣管近端

圖5 左側(cè)中央型肺癌患者行同期雙側(cè)胸腔手術(shù)示意圖。5A為左側(cè)中央型肺癌侵犯隆突及右主支氣管近端，并且侵犯左上、下葉支氣管開口;5B為于距隆突約1 cm處離斷下段氣管及右主支氣管，游離左主支氣管及腫瘤;5C為下段氣管與右主支氣管端端吻合重建氣道

二、結(jié)果

(一)術(shù)后病理檢查結(jié)果

第1例患者術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示:(左主支氣管)腺樣囊性癌，切緣陰性，各組淋巴結(jié)均為陰性，病理分期: pT4N0M0;第2例患者術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示:左肺中-低分化鱗癌伴“左8組”淋巴結(jié)(1/1)、“左10組”淋巴結(jié)(1/8)、“7組”淋巴結(jié)(1/1)癌轉(zhuǎn)移;其余淋巴結(jié)為陰性，切緣陰性，病理分期:pT4N2M0。

(二)術(shù)后隨訪

第1例患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸6 h后順利脫機(jī)。術(shù)后咳嗽、排痰好，呼吸功能恢復(fù)良好，第2天即可下床活動(dòng)，第12天順利出院。術(shù)后隨訪19個(gè)月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，無胸悶、呼吸困難癥狀，能從事輕體力勞動(dòng)，生活質(zhì)量良好。復(fù)查CT和纖維支氣管鏡示氣道通暢(圖6、7)，復(fù)查肺功能:FEV11．5 L，F(xiàn)EV1/FVC 83%，MVV 49 L/min。

第2例患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，因CO2潴留術(shù)后第2天行氣管切開術(shù)，間斷輔助呼吸，術(shù)后第5天順利脫呼吸機(jī)轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)，后因肺部感染再次轉(zhuǎn)入ICU呼吸機(jī)輔助呼吸，3 d后脫機(jī)轉(zhuǎn)出ICU，后病情穩(wěn)定，逐漸康復(fù)，術(shù)后第20天患者突發(fā)呼吸道大出血、窒息而意外死亡，未行尸檢，臨床考慮局部感染致大血管破裂出血可能。

圖6 左主支氣管中央型肺癌患者術(shù)后胸部CT三維重建示氣道通暢

圖7 左主支氣管中央型肺癌患者術(shù)后纖維支氣管鏡示吻合口清晰、黏膜光滑，管腔通暢

三、討論

左側(cè)中央型肺癌侵犯隆突甚至右主支氣管的病例，手術(shù)需行左全肺切除+隆突切除+氣道重建術(shù)，是胸外科的難點(diǎn)。左胸行隆突切除+氣道重建難度大，因操作位置深，主動(dòng)脈弓阻擋，顯露困難，且奇靜脈于右主支氣管根部上方橫過，一旦損傷致大出血，顯露困難，不易止血，危險(xiǎn)性高。故左胸行隆突切除+氣道重建術(shù)鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，常選擇右胸行隆突手術(shù)［4-5］;而同期雙側(cè)開胸手術(shù)則創(chuàng)傷大，因雙側(cè)胸廓結(jié)構(gòu)損傷和一側(cè)全肺切除，肺功能損失嚴(yán)重，術(shù)后呼吸衰竭及病死率高［3］;亦有文獻(xiàn)報(bào)道橫斷胸骨的前胸“蛤形”切口，雙側(cè)胸腔手術(shù)行隆突切除+氣道重建術(shù)［6］，手術(shù)創(chuàng)傷亦大，且上縱隔淋巴結(jié)清掃困難，故此類病變一直視為胸外科手術(shù)的“禁區(qū)”。胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)可能是一種良好的解決方案，有以下方面值得討論和總結(jié)。

(一)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)主要有:(1)先右側(cè)開胸行隆突切除+氣道重建術(shù)，充分發(fā)揮右胸行隆突手術(shù)的良好視野顯露及操作便利，避免了左胸行隆突手術(shù)的困難，確保了氣道重建的確切性。(2)右胸術(shù)畢，左側(cè)胸腔鏡行左全肺切除術(shù)，充分發(fā)揮腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷。(3)同期雙側(cè)胸腔手術(shù)，腫瘤整塊切除，并行雙側(cè)胸腔淋巴結(jié)清掃，保證了腫瘤切除的完整性和根治性。(4)本術(shù)式巧妙地解決了左側(cè)胸腔鏡行全肺切除的困難，因胸腔鏡行左全肺切除最困難的是左主支氣管的處理［7］，而此術(shù)式右胸內(nèi)即離斷了隆突，并充分游離左主支氣管及腫瘤，方便了腔鏡左全肺的切除。

胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)在一定程度上打破了傳統(tǒng)手術(shù)的禁忌，解決了左側(cè)中央型肺癌侵犯隆突甚至右主支氣管手術(shù)治療的難題。因此，我們認(rèn)為此術(shù)式的適應(yīng)證主要為:(1)左側(cè)中央型肺癌侵犯左主支氣管全長和隆突，病變可切除;(2)腫瘤未侵及右主支氣管遠(yuǎn)端;(3)腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心、肺功能等能耐受手術(shù)。

(二)手術(shù)要點(diǎn)

(1)右胸開放手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量游離左主支氣管及腫瘤，以利于左側(cè)胸腔鏡行左全肺切除。(2)距隆突約1 cm處離斷下段氣管及右主支氣管，留置于胸腔，左胸手術(shù)時(shí)完整取出，實(shí)現(xiàn)腫瘤的整塊切除。氣管及右主支氣管切緣術(shù)中行冰凍切片快速病理檢查，確保切緣陰性。(3)預(yù)留奇靜脈片，行氣管-支氣管吻合口環(huán)形完整包埋，預(yù)防支氣管胸膜瘺。

胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)是一種新的手術(shù)理念，既保證了腫瘤切除的徹底性和隆突重建的確切性，又避免了左胸行隆突切除+氣道重建術(shù)的困難和雙側(cè)開胸手術(shù)創(chuàng)傷巨大的難題，是治療侵犯隆突甚至右主支氣管的左側(cè)中央型肺癌的可行性術(shù)式，進(jìn)一步總結(jié)尚需積累更多病例，值得繼續(xù)研究。

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2015-01-10)

(本文編輯:周珠鳳)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．012

430030 武漢同濟(jì)醫(yī)院胸外科

付向?qū)?，Email:Fuxn2006@yahoo．com．cn

付向?qū)?，廖永德，艾波．?yīng)用胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)胸腔手術(shù)治療侵犯隆突的左側(cè)中央型肺癌［J/CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，1(1):69-72．