經(jīng)胸骨柄“L”型前徑路切口治療胸頂部腫瘤

潘旭峰 陳勇 施建新

經(jīng)胸骨柄“L”型前徑路切口治療胸頂部腫瘤

潘旭峰 陳勇 施建新

腫瘤，胸頂部; 手術(shù)徑路

胸頂部腫瘤的切除一直是胸外科手術(shù)的難點(diǎn)之一。由于胸頂部空間狹小，又有許多重要的器官、血管、神經(jīng)出入，一旦發(fā)生惡性腫瘤，極其容易發(fā)生外侵而造成切除困難。因此，發(fā)生于胸頂部的腫瘤在過去很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)都被認(rèn)為無(wú)法治愈，直到20世紀(jì)60年代，Shaw等［1］介紹了后徑路切除Pancoast瘤，才開啟了外科手術(shù)治療的大門。30年后Dartevelle等［2］報(bào)道了前徑入路的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，該術(shù)式由于極大改善了胸頂部大血管和臂叢神經(jīng)的暴露，從而大大增加了手術(shù)的安全性和切除率。但是傳統(tǒng)的Dartevelle術(shù)式切除了胸鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后影響上肢的功能活動(dòng)，而且造成肩部的畸形。在此，我們介紹一種保留胸鎖關(guān)節(jié)的經(jīng)胸骨柄“L”型前入路切口，該切口能夠避免造成肩部畸形和對(duì)上肢功能活動(dòng)帶來(lái)的影響。

一、技術(shù)要點(diǎn)

“L”型切口(圖1)沿著胸鎖乳突肌前緣一直延伸到胸骨上凹的中點(diǎn)，沿著前正中線往下延伸，通常到第2肋間往外延伸至腋前線(也有延伸至第1或者第3肋間)。電刀分離皮下組織、肌肉層，第2肋間結(jié)扎乳內(nèi)血管，沿前正中線劈開胸骨柄，并沿著第2肋間往術(shù)側(cè)橫斷。咬骨鉗咬斷第1肋軟骨，用砂帶套住游離的胸骨柄往外上方牽拉，從而達(dá)到胸廓入口重要結(jié)構(gòu)的暴露(圖2)。無(wú)名動(dòng)靜脈、鎖骨下動(dòng)靜脈暴露都非常清晰，必要時(shí)沿著血管走向，往頭側(cè)游離頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈以完成暴露。胸廓入口的結(jié)構(gòu)從前往后，最先遇到的是鎖骨下靜脈，后方為前斜角肌，切斷前斜角肌，后方為鎖骨下動(dòng)脈和臂叢。鎖骨下靜脈切除后無(wú)須重建，鎖骨下動(dòng)脈切除后必須重建，通常選用6～8 mm的聚四氟乙烯(polytetrafluoroethene，PTFE)人工血管重建。為了保證上肢的功能，C8及其以上的神經(jīng)根必須完整保留。關(guān)胸時(shí)胸骨柄復(fù)位用鋼絲縫合固定。肺葉切除的患者放置上下胸管各一根，非肺部手術(shù)放置下胸管一根，胸頂放置負(fù)壓小球引流。

二、討論

前徑路術(shù)式極大改善了胸頂部重要結(jié)構(gòu)的暴露，增加了手術(shù)的切除率和安全性，一直備受推崇［3-5］。但是Dartevelle術(shù)式影響患者術(shù)后的上肢功能并造成肩部的畸形。我們目前選用的切口能夠解決上肢功能受損和畸形的問題(圖2)。通常情況下我們選擇第二肋間進(jìn)胸，但是根據(jù)原發(fā)腫瘤的類型、位置和需要切除胸壁的范圍，我們也選擇其他肋間進(jìn)胸。如果為原發(fā)性肺癌，行肺葉切除，我們一般選擇第2或者第3肋間，第3肋間更加有利于肺門的暴露和淋巴結(jié)的清掃。如果為縱隔腫瘤，無(wú)須切除肺臟，絕大部分選用第1肋間。另外，如果腫瘤以侵犯縱隔大血管為主，我們也選用第2或者第3肋間，利于縱隔大血管暴露。左側(cè)胸頂部的腫瘤術(shù)后容易并發(fā)乳糜胸，術(shù)中通常在主動(dòng)脈弓上方、食管左側(cè)進(jìn)行胸導(dǎo)管預(yù)防性結(jié)扎。患者術(shù)后需要嚴(yán)密觀察各項(xiàng)體征，清醒后立即觀察上肢活動(dòng)情況，了解臂叢是否受損。對(duì)于靜脈切除以及動(dòng)脈重建的患者，術(shù)后常規(guī)抗凝(通常術(shù)后6 h開始低分子肝素抗凝)，患者下床后改為口服阿司匹林。動(dòng)脈重建患者需要密切觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)和肢體血供情況。胸壁切除的患者術(shù)后常規(guī)加壓包扎，以避免術(shù)后反常呼吸。

圖1 L型切口沿著胸鎖乳突肌前緣至胸骨上凹中點(diǎn)，第2肋間延伸到腋前線;該切口不造成肩部的畸形，術(shù)后不影響上肢的活動(dòng)。1A為大體圖;2B為示意圖

圖2 翻開鎖骨和游離的胸骨柄后，清楚顯示上縱隔和頸部的重要大血管。2A為大體圖;2B為示意圖

1 Shaw RR，Paulson DL，Kee JL．Treatment of superior sulcus tumor by irradiation followed by resection［J］．Ann Surg 1961;154(1):29-40．

2 Dartevelle PG， Chapelier AR， Macchiarini P， et al．Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1993，105 (6):1025-1034．

3 Grunenwald D，Spaggiari L．Transmanubrialosteomuscular sparing approach for apical chest tumors［J］．Ann Thorac Surg，1997，63 (2):563-566．

4 Parissis H，Young V．Treatment of pancoast tumors from the surgeons prospective:re-appraisal of the anterior-manubrial sternal approach［J］．J Cardiothorac Surg，2010，5:102．

5 Foroulis CN，Zarogoulidis P，Darwiche K，et al．Superior sulcus (Pancoast)tumors:current evidence on diagnosis and radical treatment［J］．J Thorac Dis，2013，5(Suppl 4):S342-358．

2015-02-01)

(本文編輯:周珠鳳)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．015

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科

施建新，Email:sjx_sch@126．com

潘旭峰，陳勇，施建新．經(jīng)胸骨柄“L”型前徑路切口治療胸頂部腫瘤［J/CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，1(1):79-80．