腫瘤侵犯上腔靜脈的外科治療

林江波 林若柏 康明強 邱罕凡 陳椿

腫瘤侵犯上腔靜脈的外科治療

林江波 林若柏 康明強 邱罕凡 陳椿

目的 探討上腔靜脈綜合征(SVCS)的手術方法，總結外科診治經(jīng)驗。方法 2008年10月至2014年7月福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科采用全上腔靜脈人造血管置換或心包補片修補成形術成功治療惡性腫瘤侵犯上腔靜脈導致的SVCS患者11例，其中惡性縱隔腫瘤8例，淋巴瘤2例，肺癌1例。9例患者采用全上腔靜脈人造血管置換;2例患者行上腔靜脈部分切除，自體心包補片重建術。結果 全組無手術死亡病例，術后患者上腔靜脈梗阻癥狀均明顯改善。全組患者術后隨訪8～68個月，除1例肺癌患者存活18個月后死于腫瘤復發(fā)轉移，其余10例患者均無腫瘤復發(fā)，生活質(zhì)量良好，術后生存時間為8個月至5年。結論 采用手術擴大切除腫瘤及受侵的上腔靜脈系統(tǒng)并行血管重建，能在短期內(nèi)顯著緩解SVCS的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，效果確切。

上腔靜脈綜合征; 腫瘤

腫瘤侵犯上腔靜脈是導致上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome，SVCS)最常見的原因。以往將惡性腫瘤侵犯上腔靜脈列為手術禁忌證，通常采用放射治療(放療)、化學治療(化療)、外科旁路手術等治療方法，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但遠期效果難以令人滿意［1］。近年來，隨著手術技術的發(fā)展，手術擴大切除病變及受侵的上腔靜脈系統(tǒng)并進行血管重建的技術受到了重視，SVCS的療效得到提高［2-3］。

一、一般資料

2008年10月至2014年7月福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科采用全上腔靜脈人造血管置換或心包補片修補成形術成功治療惡性腫瘤侵犯上腔靜脈導致的SVCS患者11例，其中男性8例，女性3例;年齡27～70歲，中位年齡51歲?；颊呔?jīng)病理檢查確診，其中8例為惡性胸腺瘤(根據(jù)胸腺瘤WHO組織學分型，胸腺癌和B3型胸腺瘤各4例;根據(jù)Masaoka臨床分期，Ⅲ期7例，Ⅳa期1例)，2例為惡性淋巴瘤，1例為右側肺癌(T4N2M，Ⅲb期)。11例患者均有SVCS，伴有不同程度的頸部、顏面部及上肢浮腫，頸靜脈怒張，胸壁側支循環(huán)靜脈充盈，嚴重者頭面部發(fā)紺、腫脹、眼瞼不能睜開。胸部增強CT三維血管重建片均可見左、右無名靜脈及上腔靜脈不同程度受壓，監(jiān)測術前上腔靜脈壓力為25～45 cmH2O(1 cmH2O=0．098 kPa)。

二、治療方法

9例患者行全上腔靜脈人造血管置換術，其中4例麻醉后開胸前先做體外上、下腔靜脈轉流(頸內(nèi)靜脈-股靜脈體外轉流法)。手術采用前胸正中切口，劈開胸骨后由于腫瘤較大、外侵明顯，常需打開心包沿升主動脈、上腔靜脈向上分離。右上肺前段肺組織被侵犯的患者，要做楔形切除或肺葉切除。分離中注意保護膈神經(jīng)(至少保留一側)。左右胸鎖關節(jié)后方(深面)游離出左右無名靜脈，或鎖骨下靜脈-頸內(nèi)靜脈。左右無名靜脈游離出來后方能確定可做人造血管置換，作為人造血管遠心端吻合之處。腫瘤后側分離主要注意主動脈弓上的三分支:無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。若腫瘤外侵或粘連這些動脈不易分離時可先做姑息切除，待腫瘤大塊移除暴露良好后再仔細進行分離根治性切除。術中采用左、右無名靜脈分次阻斷置換，單側阻斷時間不超過45 min(一般30 min內(nèi)即可完成吻合)。本組1例影像學檢查初步顯示上腔靜脈內(nèi)的血栓延及右鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈的血管(圖1)無法完全切除，置換的血管無處吻合，但進一步數(shù)字減影血管造影術(digital subtraction angiography，DSA)發(fā)現(xiàn)該兩段血管內(nèi)的血栓術中可以取出，保留住右無名靜脈遠心端，即右鎖骨下靜脈和右頸內(nèi)靜脈的匯合處與人造血管完成吻合(圖2)。

2例患者行上腔靜脈部分切除，自體心包補片重建術。其中1例肺癌患者經(jīng)右胸后外切口行右全肺切除;另1例患者經(jīng)胸部正中切口行胸腺瘤切除。

三、結果

本組無手術死亡病例，術后患者上腔靜脈阻塞癥狀均完全消失。術后發(fā)生并發(fā)癥3例，其中肺部感染2例，心房纖顫1例，均經(jīng)藥物治療痊愈。術后隨訪8～68個月，其中1例肺鱗癌(T4N2M，Ⅲb期)患者存活18個月，死于腫瘤復發(fā)轉移。2例淋巴瘤患者術前穿刺未能獲得病理診斷，術后病理明確(霍杰金淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤各1例)后輔助化療4個療程，目前健在，均已存活5年。8例惡性胸腺瘤患者術后根據(jù)病變的病理類型選擇相應的放、化療，隨訪復查腫瘤無復發(fā)，生活質(zhì)量良好，其中有1例存活5年，3例存活3年，3例存活2年，1例存活8個月。

圖1 SVCS術前DSA造影。1A為右側鎖骨下靜脈近心端匯入上腔靜脈后未顯影，其旁可見較多側支循環(huán)顯影;1B為左鎖骨下靜脈近心端匯入左無名靜脈后未顯影，其旁可見較多側支循環(huán)顯影;1C為上腔靜脈近心段3 cm血流通暢，其上的上腔靜脈閉塞未顯影

圖2 全上腔靜脈人造血管置換，先用1根人造血管連接左無名靜脈末端-右心耳;待腫瘤切除，右頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈取血栓后，再用另1根人造血管連接右無名靜脈末端-右心房

四、討論

(一)手術治療的意義

對于腫瘤侵及上腔靜脈和(或)無名靜脈引起的SVCS以往曾被認為是手術相對禁忌證，多采用姑息治療，如放、化療，或引入介入治療在上腔靜脈內(nèi)植入支架擴張，減輕癥狀后再行放、化療。這些方法雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻癥狀，但患者多在短期內(nèi)死于腫瘤轉移或SVCS復發(fā)。SVCS患者姑息保守治療僅能短暫地緩解癥狀，平均3．6個月即會復發(fā);平均生存時間10．2個月，最長19個月。國外報道SVCS患者放療1年生存率僅15．6%［4］。

近年來，隨著胸外科技術的發(fā)展，已有采用自體心包片、大隱靜脈及人工血管置換上腔靜脈的報道［2-6］。惡性腫瘤侵及上腔靜脈和無名靜脈或合并SVCS患者雖然梗阻癥狀嚴重，如能行手術切除，治療效果良好，應積極采用根治性切除，使部分惡性腫瘤侵及上腔靜脈和無名靜脈患者獲得優(yōu)于既往傳統(tǒng)治療方法的遠期療效和生活質(zhì)量。

據(jù)文獻報道，上腔靜脈系統(tǒng)血管成形患者1年生存率為100%(30/30)，3年生存率為89．3%(25/28)，5年生存率為78．3%(18/23)［5］。另有報道胸部惡性腫瘤侵及上腔靜脈，手術切除腫瘤重建上腔靜脈及無名靜脈，小細胞肺癌患者的3年和5年存活率分別為26．2%和11．2%，非小細胞肺癌患者的5年存活率為29．0%，縱隔腫瘤患者5年存活率為45．5%，姑息手術后平均生存時間1～7個月［3］?？梢姡v隔腫瘤行根治性切除對提高生存率有重要意義，預后較好。因此，縱隔腫瘤導致的癌性SVCS具有較強的上腔靜脈切除重建指證，這也是本組胸腺腫瘤病例占多數(shù)的原因。淋巴瘤是全身性疾病，治療以放、化療為主，但本組2例淋巴瘤雖經(jīng)術前穿刺活檢，仍無法獲得明確病因診斷。因此，文獻報道縱隔的局限性侵襲性淋巴瘤也是手術的適應證［7］。

事實證明，手術治療對提高患者生存率和生活質(zhì)量有重要意義，在腫瘤獲得最大限度切除的基礎上，輔以相應的放、化療，可以提高療效延長生命。因而，外科治療成為SVCS不可替代的重要治療手段。

(二)手術適應證的選擇

術前診斷應盡可能明確腫瘤的性質(zhì)和范圍。絕大部(80%～90%)SVCS是由惡性腫瘤引起的，特別是惡性縱隔腫瘤，其他如T4期肺癌等。本病術前獲得病理診斷有難度，因SVCS引起頭頸部腫脹、靜脈壓高，縱隔鏡活檢恐出血難止［8］。如果非要術前獲得病理診斷，建議采用CT引導下的穿刺活檢，但也有一定的危險性和病理的不確定性。術前要盡可能了解腫瘤大小、局部侵及范圍、血管受壓程度或梗阻部位(上腔靜脈、左無名靜脈或右無名靜脈，每條血管梗阻的起始部位和終止部位)，這對腫瘤可否切除、血管能否重建的判斷甚為重要。如果腫瘤范圍太廣，涉及鎖骨下靜脈及頸總靜脈分支以上的血管，置換的血管無處吻合;或腫瘤累及主動脈、食管、氣管、大面積胸壁等無法切除、重建者，應放棄手術。有文獻報道，腫瘤引起的SVCS者有40%無法徹底切除［6］，術前應注意評估排除此類患者。值得一提的是本組中1例影像學檢查初步顯示上腔靜脈內(nèi)的血栓延及右鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈的血管，置換的血管無處吻合，但進一步DSA造影發(fā)現(xiàn)該兩段血管內(nèi)的血栓可以術中取出，保留住右上腔靜脈遠心端右鎖骨下靜脈和右頸內(nèi)靜脈匯合處與人造血管完成吻合。另外，術前心臟大血管的彩色超聲檢查也很必要，可用來了解上腔靜脈內(nèi)血栓或瘤栓的具體部位和范圍，是否侵及右心房，以免術中用心耳鉗阻斷腔靜脈時栓子夾斷脫落，導致肺栓塞或心臟驟停。

全上腔靜脈人造血管置換或心包補片修補成形術難度大、風險高，以前是手術的相對禁忌證，現(xiàn)在逐步開展了，但一直是胸外科的難點之一，手術適應證的選擇仍需慎重考慮。術前進行必要的全面檢查，以判斷手術的耐受性、排除非局部的遠處轉移都是需要的。

(三)人造血管的準備

一般選用進口Gore-Tex人造血管，最好外帶螺紋抗壓，不易受到壓迫導致變形、閉塞。右側無名靜脈及上腔靜脈一般準備直徑1．4～1．0 cm的人造血管(根據(jù)患者體型大小，也曾報告用到直徑2．0 cm的人造血管)［3］，左側無名靜脈一般準備直徑1．2～0．8 cm的人造血管。術前根據(jù)患者個體大小準備，術中根據(jù)實際血管粗細選用。

(四)術中技術要點

(1)打開心包分離出上腔靜脈根部，在雙胸鎖關節(jié)后方(深面)游離出左右無名靜脈后，方能決定可否做全上腔靜脈置換。一般先行左側無名靜脈-右心耳人造血管搭橋，即可減壓。(2)注意保護雙側膈神經(jīng)。右側常被腫瘤侵犯，無法保留;左側必須保留，否則將嚴重影響患者術后呼吸功能的恢復。(3)竇房結位于上腔靜脈根部入右心房處，應注意保護，以免術后心律不齊不易糾正。

(五)圍術期監(jiān)護

術中麻醉后開胸前，在上-下腔靜脈轉流后，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)降壓有時不夠理想，特別是在術中操作擠壓 CVP可能再次升高，甚至達 50 mmHg (1 mmHg=0．133 kPa)以上。本組有1例患者在這種情況下術中加行右無名靜脈-右心房插管轉流，有明顯效果，置換人造血管后才拔除轉流管。術后患者進入重癥監(jiān)護病房，嚴密監(jiān)護生命體征和CVP，呼吸機輔助呼吸，控制液體入量、利尿，一般患者神志可順利恢復，頸部、顏面部及眼結膜水腫24 h左右呈明顯消退。

(六)抗凝問題

SVCS患者行上腔靜脈置換術中開始給予肝素化，置換完成后魚精蛋白中和。術后上腔靜脈壓力降低血流緩慢，易導致血栓形成，使管腔再度閉塞。關于上腔靜脈置換術后使用何種抗凝藥物及時間長短問題尚無統(tǒng)一標準。我們認為人造血管移植后再內(nèi)膜化需要相當長時間，應與心外科的人工機械瓣膜置換術同等對待，實行終生抗凝。術中肝素化，術后用低分子肝素(速必凝)3 d，逐步改為口服華法林3 mg/d，使活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)延長1．2～1．5倍(48～64 s)，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)維持在1．8～2．2(或術后3個月改為口服腸溶阿司匹林300 mg/d，終身服用)。囑患者出院服藥時警惕出血征兆，定期復查抗凝狀態(tài)，調(diào)整抗凝藥物劑量，保證抗凝治療效果。心包補片成形術的患者無須抗凝。

總之，SVCS的治療要視病變性質(zhì)、病變范圍和患者的體質(zhì)等情況而定。對可切除的腫瘤性病變，采用手術擴大切除腫瘤及受侵的上腔靜脈系統(tǒng)并行血管重建，能迅速有效地緩解SVCS的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，而且可以獲得可靠的病理學診斷。術后根據(jù)病理診斷，選擇適當?shù)姆?、化療，達到更好的療效［9-10］。

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2014-11-18)

(本文編輯:周珠鳳)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．013

350001 福州，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科

林若柏，Email:135279779@qq．com

林江波，林若柏，康明強，等．腫瘤侵犯上腔靜脈的外科治療［J/CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，1(1):73-76．