18F-脫氧葡萄糖PET-CT在鑒別周圍性非小細(xì)胞肺癌陽性前哨淋巴結(jié)中的價(jià)值

郝少雨 韓丹 張百江 宋平平 劉希斌 宋崢崢 付政

18F-脫氧葡萄糖PET-CT在鑒別周圍性非小細(xì)胞肺癌陽性前哨淋巴結(jié)中的價(jià)值

郝少雨1韓丹2張百江1宋平平1劉希斌1宋崢崢1付政3

目的 分析18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)診斷的陽性淋巴結(jié)與應(yīng)用染料法診斷的前哨淋巴結(jié)(SLN)在周圍性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性以及兩者間的關(guān)聯(lián)性，探討PET-CT在肺癌SLN中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃的影響。方法 選擇2012年7月至2014年6月期間在山東省腫瘤醫(yī)院可手術(shù)切除的周圍性NSCLC患者60例，所有患者手術(shù)前行PET-CT檢查判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。術(shù)中肺癌SLN應(yīng)用親脂的異舒泛藍(lán)染料法進(jìn)行識(shí)別后單獨(dú)送快速病理檢驗(yàn)。常規(guī)行肺切除術(shù)，再將所探測(cè)的非前哨淋巴結(jié)分別切除，行常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)病理檢查及免疫組織化學(xué)檢查，PET-CT和SLN最終以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果

癌，非小細(xì)胞肺; 體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī); 淋巴結(jié); 診斷

完全性肺原發(fā)癌切除及系統(tǒng)規(guī)范的縱隔淋巴結(jié)清掃是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)外科手術(shù)治療的基本原則。在NSCLC手術(shù)中，淋巴結(jié)清掃的方式與患者的預(yù)后密切相關(guān)。盡管完全系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)被列為肺癌根治性手術(shù)治療規(guī)范，但對(duì)于淋巴結(jié)清掃的范圍和方式，在臨床實(shí)踐中仍存在不少問題和爭論［1］。術(shù)中選擇何種淋巴結(jié)清掃術(shù)直接關(guān)系到患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低及患者預(yù)后。因此，本研究創(chuàng)新性地將正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography，PET-CT)和肺癌前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)結(jié)合，探討兩者在預(yù)測(cè)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性以及指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃方式中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2012年7月至2014年6月在山東省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的NSCLC患者。入選標(biāo)準(zhǔn):患者病例資料完整，并經(jīng)病理學(xué)確診，按照2009年國際肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［2］，評(píng)估術(shù)前TNM分期為ⅢA期內(nèi);糖尿病患者血糖濃度≤8 mmol/L;術(shù)前均未接受輔助放療和化療。最后共入組60例NSCLS患者，其中男性34例，女性26例;年齡34～71歲，平均(61．2±3．4)歲。檢查前征得患者及家屬同意并簽署知情同意書后進(jìn)入本研究。

二、PET-CT檢查

PET-CT中心的PET-CT(Discovery LS型)由GE公司出品，包括回旋加速器(Minitrace，GE公司出品)、FDG合成模塊(Tracerlab，GE公司出品)等配套設(shè)備。PET由18環(huán)探測(cè)器組成，采用BGO晶體，橫斷層中心分辨率為 4．8 mm，軸向分辨率為4．0 mm。配置四螺旋CT。顯像劑為18-FDG，由美國GE公司生產(chǎn)的Minitrace型醫(yī)用回旋加速器生產(chǎn)，放化純＞95%，pH值為5．6?；颊哂赑ET-CT定位前禁食4～6 h，靜脈注射前常規(guī)檢測(cè)空腹血糖濃度，血糖濃度控制在8 mmol/L內(nèi)，安靜、避光、平臥15 min后肘靜脈注射顯像劑(18F-FDG，5．55～7．40 MBq/kg)，平靜休息40～60min后開始螺旋CT增強(qiáng)掃描，床速22．5 mm/s、0．8 s/周，矩陣512×512，圖像融合時(shí)轉(zhuǎn)換128×128，胸部采集一般為2～3個(gè)床位，PET發(fā)射掃描采用二維掃描，矩陣128×128，每個(gè)床位采集4～6 min，每個(gè)床位斷層面為35層，兩相鄰床位間有一個(gè)斷層面迭代，每個(gè)床位掃描長度為14．6 cm，采用有序子集最大期望值(ordered subset expectation maximization，OSEM)法重建圖像，層厚5 mm，利用CT透射掃描數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰 減 校 正 (computed tomography attenuationcorrected，CTAC)，校正后的PET圖像與CT圖像融合后分別得到橫斷面、矢狀面和冠狀面的PET、CT及PET-CT圖像，同時(shí)測(cè)定相應(yīng)部位的CT值與PET的標(biāo)準(zhǔn)攝取(standardized uptake value，SUV)值。SUV以2．5為界值來確定腫瘤良惡性及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，其中SUV≥2．5臨床診斷為惡性腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;SUV＜2．5為陰性)。

三、應(yīng)用染料法檢測(cè)肺癌SLN

常規(guī)開胸后，術(shù)中沿肺腫瘤邊緣分4點(diǎn)(3、6、9、12點(diǎn))注入異舒泛藍(lán)(isosulfan blue)溶液1 ml，然后進(jìn)行SLN識(shí)別。將術(shù)中觀察到的最先藍(lán)染的淋巴結(jié)或術(shù)后在臺(tái)下繼續(xù)解剖發(fā)現(xiàn)的藍(lán)染淋巴結(jié)，無論其術(shù)后病理證實(shí)是否轉(zhuǎn)移，都定義為SLN，術(shù)中單獨(dú)送快速病理檢驗(yàn)。術(shù)中記錄各淋巴結(jié)站的藍(lán)染順序及藍(lán)染淋巴結(jié)的數(shù)目。手術(shù)方式采用肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，即肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)中分別阻斷處理肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管。肺切除后，將所探測(cè)的淋巴結(jié)分別切除，所有切除標(biāo)本均行常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)病理檢查，必要時(shí)行免疫組織化學(xué)檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。采用篩查試驗(yàn)方法，以應(yīng)用染料法檢測(cè)肺癌SLN為金標(biāo)準(zhǔn)，比較分析不同方案的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等。

結(jié)果

一、一般資料

本組60例患者中，肺葉切除56例，全肺切除4例(其中3例淋巴結(jié)浸潤侵犯肺動(dòng)脈干，1例左主支氣管受侵犯，表1)。按照2009年國際肺癌新TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后病理分期:其中Ⅰa期15例，Ⅰb期13例，Ⅱa期10例，Ⅱb期7例，Ⅲa期15例。術(shù)后病理證實(shí)均為NSCLC患者。

二、PET-CT分期與術(shù)后病理結(jié)果的關(guān)系

PET-CT分期與術(shù)后病理結(jié)果一致者49例，PET-CT使18．3%(11/16)的患者臨床分期發(fā)生改變，其中分期升高者4例，下降者7例。PET-CT分期的準(zhǔn)確度為81．7%(49/60)，使11．7%(7/60)的患者治療計(jì)劃發(fā)生改變。

三、SLN的分布情況

60例手術(shù)患者在術(shù)中瘤周被注射異硫藍(lán)染料后未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)，從注射染料到成功辨認(rèn)出SLN的時(shí)間為15～60 min，平均42 min，在術(shù)中有37例應(yīng)用異硫藍(lán)染料法成功識(shí)別出藍(lán)染SLN，包括鱗癌9例，腺癌23例，其他5例，其中左肺上葉12例，左肺下葉3例，右肺上葉6例，右肺中葉6例，右肺下葉10例(表2)。有10例SLN發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，跳躍性轉(zhuǎn)移率為27．0%(10/37)，由多至少依次發(fā)生于右肺上葉﹑左肺上葉﹑右肺中葉和右肺下葉，左肺下葉未見跳躍性轉(zhuǎn)移;23例患者的SLN無法進(jìn)行探測(cè)或探測(cè)失敗，SLN檢出率達(dá)61．7%(37/60，圖1、2)。

表1 非小細(xì)胞肺患者一般資料

四、PET-CT診斷SLN靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性

伴SLN檢出的37例NSCLC包括鱗癌9例，腺癌23例，其他5例，共清掃藍(lán)染SLN 85枚，平均2．30枚/例。術(shù)中所有清掃的淋巴結(jié)行常規(guī)H-E病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查，有18例患者中共52枚SLN未查到轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，有4例(22．2%)發(fā)生非前哨淋巴結(jié)(non-sentinel lymph node，non-SLN)轉(zhuǎn)

移;15例患者在術(shù)前經(jīng)PET-CT診斷為N0(表3)。有19例患者中共33枚SLN查到轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞(其中有15例患者共25枚SLN在術(shù)前經(jīng)PET-CT診斷為陽性)，其中4例SLN單獨(dú)轉(zhuǎn)移，15例(78．9%)合并其他淋巴站轉(zhuǎn)移(表4)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，PET-CT診斷SLN的靈敏度為78．9%(15/19)，特異度為83．3% (15/18)，陽性預(yù)測(cè)值為83．3%(15/18)，陰性預(yù)測(cè)值為78．9%(15/19)，符合率為81．1%(30/37)。

表2 非小細(xì)胞肺癌患者前哨淋巴結(jié)SLN的分布情況(例)

圖1 患者左肺上葉腺癌，術(shù)后病理示前哨淋巴結(jié)伴4L、7組轉(zhuǎn)移。1A為術(shù)前行PET-CT檢查，示左肺上葉軟組織灶伴主-肺動(dòng)脈窗區(qū)淋巴結(jié)FDG高攝取;1B為術(shù)中瘤周注射染料后主-肺動(dòng)脈窗區(qū)淋巴結(jié)首先發(fā)生藍(lán)染成為前哨淋巴結(jié)(白色箭頭)，可見藍(lán)染的引流淋巴管(黑色箭頭) 圖2 患者右肺上葉鱗癌，術(shù)后病理示前哨淋巴結(jié)及非前哨淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。2A為術(shù)前行PET-CT檢查示腔靜脈前淋巴結(jié)無FDG攝取;2B為術(shù)中瘤周注射染料后5 min，腔靜脈前淋巴結(jié)發(fā)生藍(lán)染(白色箭頭)，奇靜脈弓前方可見通向SLN的藍(lán)染淺表?xiàng)l索狀淋巴管(黑色箭頭)

表3 經(jīng)病理診斷SLN陰性病例中PET-CT與non-SLN的符合情況(例)

表4 經(jīng)病理診斷SLN陽性病例中PET-CT與非SLN的符合情況(例)

討論

當(dāng)前，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)作為NSCLC根治手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后的治療提供準(zhǔn)確分期的依據(jù)。在接受淋巴結(jié)清掃術(shù)的NSCLC(pT1-T2，N0，M0)患者中，近40%的患者術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移或腫瘤復(fù)發(fā)［3-6］。其重要原因一方面是未能在早期發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移外，另一方面是未能行合理淋巴結(jié)清掃［7］。但是，到底有多少NSCLC患者(尤其是Ⅰ期)能從系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)中得到根本獲益，據(jù)Nomori等［8］報(bào)道在接受系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的Ⅰ期NSCLC患者中，只有5%的患者會(huì)從中根本受益。如何從接受手術(shù)切除的眾多NSCLC患者中區(qū)分適合接受系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)這一部分受益人群呢?

腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般遵循先轉(zhuǎn)移至SLN再向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的規(guī)律。Moton等［9］采用術(shù)中在腫瘤周圍注射異舒泛藍(lán)的方法尋找藍(lán)染淋巴結(jié)，取出后送病理檢查，根據(jù)SLN的病理診斷結(jié)果決定是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。Albertiai等［10］在報(bào)告中指出 SLN組織學(xué)檢查的準(zhǔn)確率為95%，SLN陰性的患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性小于2%。我們?cè)诜伟┗颊咝g(shù)中應(yīng)用異舒泛藍(lán)淋巴顯像及SLN活檢的方法，探討PETCT在肺癌SLN中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃的影響。

CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是依據(jù)淋巴結(jié)的大小和形狀，一般以淋巴結(jié)長徑＞10 mm且無明顯鈣化作為肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感度和特異度都不高，Webb等［11］在1991年研究表明，單獨(dú)用CT診斷淋巴結(jié)，其假陰性和假陽性分別高達(dá)21%和40%，盡管如此，Al-Sarraf等［12］在分析淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的高危因素研究中，對(duì)215例患者臨床資料進(jìn)行分析后認(rèn)為:N2組淋巴結(jié)若在CT影像上明顯腫大(＞10 mm)，即使在PET-CT上無FDG高攝取，也是N2容易發(fā)生微轉(zhuǎn)移的高危因素，其他高危因素還包括原發(fā)腫瘤的位置，尤其腫瘤發(fā)生于右肺上葉，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊，其早期就很容易發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移造成4組和7組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移［13］，這與我們的研究一致，也能很好地解釋在本研究中發(fā)生于右肺上葉的腫瘤為何多伴有跳躍性轉(zhuǎn)移。

PET-CT在預(yù)測(cè)N1轉(zhuǎn)移方面的價(jià)值仍存在著爭論，其對(duì)N1識(shí)別準(zhǔn)確率的報(bào)道由42%到80%不等［14］，遠(yuǎn)高于CT對(duì)N1識(shí)別的準(zhǔn)確率13%［15］。在本研究中，PET-CT識(shí)別肺門淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率高達(dá)91．9%(34/37)，但對(duì)N1組(11、12組)識(shí)別的準(zhǔn)確率為37．8%(14/37)，低于其他有關(guān)報(bào)道，可能與本研究選擇的患者中有較多的11組和12組轉(zhuǎn)移，容易受肺間血管的部分容積效應(yīng)影響，導(dǎo)致PET-CT檢測(cè)效應(yīng)喪失。然而，PET-CT在識(shí)別N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì)已被廣泛肯定［16-18］。本研究中，PET-CT對(duì)N2識(shí)別的準(zhǔn)確率達(dá)91．9%(34/37)，有3例患者N2組發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移(術(shù)前PET-CT無高攝取)，其中有兩例N2組術(shù)中被藍(lán)染，分別作為第1(SLN)和第2藍(lán)染組被清掃，假陰性率被糾正了66．7%(2/ 3)，其假陰性原因可能是這些N2組作為腫瘤淋巴引流的優(yōu)先“接收站”，起初只含有微小的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移灶，未能達(dá)到PET-CT的分辨率，但其淋巴引流通暢，容易快速發(fā)生藍(lán)染，提示SLN作為淋巴引流第1站更容易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此，術(shù)中將有FDG高攝取和SLN以及其他發(fā)生藍(lán)染的淋巴結(jié)均做清掃，可以明顯提高陽性淋巴結(jié)清除率，避免遺漏。

SLN探測(cè)技術(shù)應(yīng)用于肺癌有助于提高淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移的檢出率，并有可能使部分早期NSCLC患者避免接受創(chuàng)傷較大的廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，也促進(jìn)了對(duì)肺癌手術(shù)治療禁忌證的重新評(píng)估，使一部分肺功能較差的尤其是肺氣腫的患者獲得手術(shù)治療機(jī)會(huì)。Kitagawa等［19］學(xué)者同樣認(rèn)為，在不影響治療效果或患者生存期的前提下，應(yīng)盡可能縮小淋巴結(jié)清掃范圍。本研究借助PET-CT術(shù)前診斷的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，結(jié)合術(shù)中SLN的探測(cè)引導(dǎo)技術(shù)做淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示經(jīng)PET-CT診斷的SLN的總符合率為81．1%;在19例經(jīng)病理證實(shí)為陽性SLN的患者中(包括隱匿性轉(zhuǎn)移3例)，4例SLN單獨(dú)轉(zhuǎn)移，有15例(78．9%)患者合并其他淋巴站轉(zhuǎn)移。以上結(jié)果提示我們，當(dāng)SLN在術(shù)中行快速冰凍切片病理結(jié)果為陽性時(shí)，其他淋巴站很可能也伴有轉(zhuǎn)移，應(yīng)該行系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。在18例經(jīng)病理證實(shí)為陰性SLN的患者中，有15例患者在術(shù)前經(jīng)PET-CT診斷為N0，病理證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的11例，有4例(22．2%)腺癌患者發(fā)生其他淋巴站轉(zhuǎn)移，腫瘤長徑＞3 cm。以上提示當(dāng)SLN在術(shù)中行快速冰凍切片病理結(jié)果為陰性，尤其是腫瘤長徑＜3 cm，病理類型為鱗癌時(shí)［20-21］，其他淋巴站伴有轉(zhuǎn)移的可能性很小，可減少系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃范圍，但術(shù)前CT顯示縱隔淋巴結(jié)有明顯腫大(＞10 mm)、融合或PET-CT檢查示縱隔淋巴結(jié)有明顯FDG高攝取時(shí)，建議可采取選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃，但對(duì)于7組淋巴結(jié)，Kim等［22］認(rèn)為它是上下縱隔淋巴結(jié)匯集處，也可能是向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的“突破口”，下葉肺癌向隆突轉(zhuǎn)移更為多見，該處應(yīng)行根治性淋巴結(jié)切除。

本組結(jié)果顯示，肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多于鱗癌以及其他類型肺癌，這是由于腺癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移較早且較多，也容易發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)顯示，腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為57．1%(40/70)，鱗癌為29．6(74/250)［23］。本組腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為52．2%(12/23)，高于鱗癌的11．1%(1/9)，雖然病例數(shù)較少，但結(jié)果也強(qiáng)烈提示腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于鱗癌。

綜上所述，PET-CT能較準(zhǔn)確地鑒別陽性SLN，借助PET-CT術(shù)前診斷的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息結(jié)合術(shù)中SLN的探測(cè)引導(dǎo)技術(shù)，可以豐富對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)，為術(shù)中選擇合理淋巴結(jié)清掃術(shù)式提供依據(jù);同時(shí)，又能使外科醫(yī)師縮小非治療作用的淋巴結(jié)清掃范圍，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。但SLN在肺癌領(lǐng)域的研究和應(yīng)用比起在乳腺癌和黑色素瘤仍有較大差距，還有許多問題需要解答。除了進(jìn)一步消除SLN概念適用于肺癌的疑慮外，在病例的選擇、示蹤劑的選擇、注射途徑和方法、獲取SLN的時(shí)間等技術(shù)方面都有待完善。

1 ZhongW， Yang X， BaiJ， etal． Complete mediastinal lymphadenectomy:the core component of multidisciplinary therapy in resectable non-small cell lung cancer［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(1):187-195．

2 Detterbeck FC，Boffa DJ，Tanoue LT．The new lung cancer staging system［J］．Chest，2009，136(1):260-271．

3 Melfi MA，Chella A，Mencon GF，et al．Intraoperative radioguided sentinel lymph node biopsy in non-sm all cell lung cancer［J］．Eur J Cardio-thoracic Surg，2003，23(2):214-220．

4 Soltesz EG，Kim S，Laurence RG，et al．Intraoperative sentinel lymph node mapping of the lung using near-infrared fluorescent quantum dots［J］．Ann Thorac Surg，2005，79(1):269-277．

5 Pulte D，Li E，Crawford BK，et al．Sentinel lymph node mapping and molecular staging in non-small cell lung carcinoma［J］．Cancer，2005，104(7):1453-1461．

6 Atinkaya C，Ozlem Kücük N，Koparal H，et al．Mediastinal intraoperative radioisotope sentinel lymph node mapping in nonsmall-cell lung cancer［J］．Nucl Med Commun，2005，26(8): 717-720．

7 Tsang GM，Watson DC．The practice of cardiothoracic surgeons in the perioperative staging of non-small cell lung cancer［J］．Thorax，1992，47(1):3-5．

8 Nomori H，Iwatani K，Kobayashi H，et al．Omission of mediastinal lymph node dissection in lung cancer:its techniques and diagnostic procedures［J］．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2006，12(2):83-88．

9 Morton DL，Wen DK，Wong JH，etal．Technicaldetails of Tntraoperatine lymphatic mapping for early stage melanoma［J］．Arch surg，1992，127(4):392-399．

10 Albertiai JJ， CruseCW， RaparortD， etal．Imtraoperative radiolymphoscintigraphy improves sartinel lymph made identification for patients with melanoma［J］．Avn Surg，1996，223(2): 217-224．

11 Webb WR，Gastonis C，Zerhouni EA，et al．CT and MR imaging in staging non-smallcellbronchogeniccarcinoma: reportofthe radiologic diagnostic oncology group［J］．Radiology，1991，178(3): 705-713．

12 Al-Sarraf N，Aziz R，Gately K，et al．Pattern and predictors of occult mediastinal lymph node involvement in non-small cell lung cancer patients with negative mediastinal uptake on positron emissiontomography［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2008，33(1):104-109．

13 Kotoulas CS，F(xiàn)oroulis CN，Kostikas K，et al．Involvement of lymphatic metastatic spread in non-small cell lung cancer according to the primary cancer location［J］．Lung Cancer，2004，44(2):183-91．

14 Cerfolio RJ，Ojha B，Bryant AS，et al．The accuracy of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with non-small cell lung cancer［J］．Ann Thorac Surg，2004，78(3):1017-1023．

15 Halter G，Buck AK，Schirrmeister H，et al．Lymph node staging in lung cancer using FDG-PET［J］．Thorac Cardio Surg，2004，52(2): 96-101．

16 Cuaron J，Dunphy M，Rimner A．Role of FDG-PET scans in staging，response assessment and follow up care for non-small cell lung cancer［J］．Front Oncol，2012，2:208．

17 楊文鋒，于金明，付政，等．18F-脫氧葡萄糖PET-CT與強(qiáng)化CT對(duì)非小細(xì)胞肺癌區(qū)域淋巴診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)［J］．中華腫瘤雜志，2009，31(12):925-928．

18 吳儀儀，張建，左長京，等．PET/CT與增強(qiáng)CT對(duì)肺癌淋巴結(jié)診斷及分期的比較［J］．臨床肺科雜志，2014，19(10):1846-1848．

19 Kitagawa Y，Ohgami M，F(xiàn)ujii H，et al．Laparoscopic detection of sentinel lymph nodes in gastrointestinal cancer:a novel and minimally invasive approach［J］．Ann Surg Oncol，2001，8(9 Suppl):86S-89S．

20 Sakurai H，Asamura H，Watanabe S，et al．Clinicopathologic features of peripheral squamous cell carcinoma of the lung［J］．Ann Thorac Surg，2004，78(1):222-227．

21 Asamura H，NakayamaH， KondoH， etal．Lymphnode involvement，recurrence，and prognosis in resected small peripheral non-small-cell lung carcinoma:are these caicinomas candidates for video-assisted lobectomy？［J］Thorac Cardiovasc Surg，1996，111 (6):1125-1134．

22 Kim AW．Lymph node drainage patterns and micrometastasis in lung cancer［J］．Semin Thorac Cardiovasc Surg，2009，21(4):298-308．

23 王論青，張哲，尹志伊，等．原發(fā)性肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清除臨床價(jià)值的探討［J］．中華腫瘤防治雜，2008，15(18):1408-1410．

Application of18F-deoxyglucose PET-CT in diagnosingpositivesentinel lymph nodesofperipheral non-small cell lung cancer

Hao Shaoyu1，Han Dan2，Zhang Baijian1，Song Pingping1，Liu Xibin1，Song Zheng-zheng1，F(xiàn)u Zheng3．1Department 6 of Thoracic Surgery，2Department of Radiation Oncology，3PET/CT Center，Shandong Province Cancer Hospital，Jinan 250117，China

Zhang Baijiang，Email:zhbaijiang@sina．com

Objective To analyze the sensitivity，specificity and accuracy as well as correlation of positive lymph nodes diagnosed by18F-deoxyglucose positron emission computed tomography(PET-CT)and sentinel lymph nodes(SLN)detected using blue dyes in lymph node metastasis of peripheral non-small cell cancer(NSCLC)，and investigate the value of PET-CT in SLN of lung cancer and its significance with mediastinal lymph nodes dissection．Methods Sixty patients with resectable peripheral NSCLC were randomly selected from Shandong Province Cancer Hospital between July 2012 and June 2014 in this study．All patients underwent integrated PET-CT before operation for lymph node staging．The first lymph nodes to stain blue with oleophilic isosulfan blue dye defined as SLN were sent separately for fast pathological examination at thoracotomy，then all the non-SLN detected intraoperatively were also sent for hematoxylin-eosin(H-E)staining and immunohistochemical examination after pneumectomy．Pathological diagnosis was served as golden standard for comparing PET-CT with SLN．Results Atthoracotomy，SLNs were successful identified in 37 of 60 peripheral NSCLC patients injected with isosulfan blue dye，and the rate of SLN detection was 61．7%．Eighty-five blue-stained SLNs were resected．Of them，52 SLNs in 18 patients were proved negative，while 15 of these 18 patients were diagnosed N0 by PET-CT before operation，and 4 patients(22．2%)had only non-SLN metastasis．Thirty-three SLNs in 19 patients were proved positive，while 15 patients including 25 SLNs were diagnosed positive by PET-CT before operation，with the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and coincidence rate of PET-CT for SLN diagnosis of 78．9%(15/19)，83．3%(15/18)，83．3%(15/18)，78．9%(15/19)and 81．1%(30/ 37)，respectively．Conclusions Integrated PET-CT diagnoses SLN quite precisely．PET-CT shows high coincidence rate for clinical staging and postoperative pathological staging in NSCLC．Combined PET-CT and SLN procedure facilitates the precise estimation of localized lymph node involved as well as the determination of relevant pattern of lymphadenectomy，which may accordingly have important impact on the prognosis and postoperative treament in NSCLC patients．

Carcinoma，non-small cell lung; Tomography，emission-computed; Lymph node; Diagnosis

2015-01-09)

(本文編輯:周珠鳳)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．009

山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(ZR2013HL046)

250117 濟(jì)南，山東省腫瘤醫(yī)院外六科1，放射腫瘤科2，PET/CT中心3

張百江，Email:zhbaijiang@sina．com

在60例接受手術(shù)切除的周圍性NSCLC患者中，術(shù)中有37例應(yīng)用異舒泛藍(lán)染料法成功識(shí)別出藍(lán)染SLN，SLN檢出率達(dá)61．7%(37/60)。共清掃出藍(lán)染SLN 85枚，有18例患者中共52枚SLN未查到轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，其中有15例患者在術(shù)前經(jīng)PET-CT診斷為N0，有4例患者(22．2%)發(fā)生非前哨淋巴結(jié)(non-SLN)轉(zhuǎn)移;有19例患者中共33枚SLN查到轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，其中有15例患者共25枚SLN在術(shù)前經(jīng)PETCT診斷為陽性，PET-CT診斷SLN的靈敏度為78．9%(15/19)，特異度為83．3%(15/18)，陽性預(yù)測(cè)值為83．3%(15/18)，陰性預(yù)測(cè)值為78．9%(15/19)，符合率為81．1%(30/37)。結(jié)論 PET-CT能較準(zhǔn)確的鑒別陽性SLN。PET-CT對(duì)NSCLC的臨床分期和術(shù)后病理分期的符合率高。將PET-CT和SLN技術(shù)結(jié)合，可以促進(jìn)對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確評(píng)估和淋巴結(jié)清掃術(shù)的正確選擇，從而對(duì)患者預(yù)后和術(shù)后治療方式產(chǎn)生重要影響。

郝少雨，韓丹，張百江，等．18F-脫氧葡萄糖PET-CT在鑒別周圍性非小細(xì)胞肺癌陽性前哨淋巴結(jié)中的價(jià)值［J/CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，1(1):48-54．