食管異物的合理化診治

蔣勇 林凌 張建衛(wèi) 胡定中 曹克堅(jiān) 陳文虎

食管異物的合理化診治

蔣勇1林凌2張建衛(wèi)1胡定中2曹克堅(jiān)2陳文虎2

目的 探討食管異物的臨床特點(diǎn)，總結(jié)食管異物的合理化診療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2008年1月至2013年12月上海市胸科醫(yī)院收治的199例食管異物患者的臨床資料。根據(jù)影像學(xué)及輔助檢查結(jié)果將食管損傷程度分為無穿孔或局限性穿孔以及非局限性穿孔兩類，第一類首選內(nèi)鏡治療輔以保守觀察，第二類首選手術(shù)治療。總結(jié)分類治療的效果。比較單純內(nèi)鏡組與手術(shù)組在患者性別、年齡、就醫(yī)時(shí)間以及異物類型與嵌頓部位上的差異。結(jié)果 176例患者在異物吞咽發(fā)生后48 h內(nèi)到該院就診，超過48 h就診的23例;其中經(jīng)食管鏡或手術(shù)確認(rèn)存在食管異物的共196例。異物中以魚骨、家禽、家畜類骨為主(116例，59．1%)，其次為義齒(31例，15．8%)。嵌頓部位位于食管第1狹窄處120例(61．2%)，第2狹窄處63例(32．2%)，第2狹窄處以下13例(6．6%)。食管無穿孔或僅為局限性穿孔的179例患者首選內(nèi)鏡治療輔以保守觀察，治療成功175例(97．8%);內(nèi)鏡取異物失敗或并發(fā)癥轉(zhuǎn)手術(shù)治療3例，1例死于嚴(yán)重的縱隔感染。20例非局限性穿孔患者首選手術(shù)治療。手術(shù)組就醫(yī)時(shí)間大于48 h的占30．4%(7/23)，且均為尖銳性異物，就醫(yī)延遲和尖銳性異物比例均明顯高于內(nèi)鏡組的9．1% (16/176)(χ2=9．066，P=0．003;χ2=4．799，P=0．028)。結(jié)論 異物的嵌頓部位與食管異物的類型及患者基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。就醫(yī)時(shí)間超過48 h與尖銳型異物是需要手術(shù)介入的主要危險(xiǎn)因素。輔以合理的麻醉方式，纖維食管鏡能安全取出絕大多數(shù)食管異物。在食管異物的診治中取出食管異物并非治療的終點(diǎn)，遵循合理的診療流程判斷并治愈異物吞咽所造成的損傷才是治療的關(guān)鍵。

食管異物; 食管損傷; 食管鏡

食管異物是常見的食管外科急診之一，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷評估與合理化治療方案是降低食管異物并發(fā)癥與病死率的關(guān)鍵。食管異物是指能導(dǎo)致食管吞咽性損傷的物體，既包括不可食用的物體或食物中的不可食用部分，這些也被稱為真性食管異物;同時(shí)，還包括造成嵌頓的可食用的食物團(tuán)塊。尖銳性異物是指有銳角突起或有鋒利邊緣的物體，如魚刺、骨片、帶固定鉤的假牙等。邊緣光滑或軟質(zhì)的為非尖銳性異物，如食物團(tuán)塊、硬幣、紐扣或電池等。通過回顧性分析199例有食管異物吞咽史患者的診治經(jīng)過，探討食管異物的臨床特點(diǎn)，總結(jié)食管異物的合理化診療經(jīng)驗(yàn)。

一、臨床資料

收集2008年1月至2013年12月上海市胸科醫(yī)院急診連續(xù)收治的有食管異物吞咽史的患者。查體時(shí)間接喉鏡下異物可見者均先轉(zhuǎn)至耳鼻喉專科治療，未納入本次研究。納入本次回顧性分析的患者共199例，其中男性109例，女性90例;平均年齡51．4歲(8～83歲)。絕大多數(shù)患者就診時(shí)能準(zhǔn)確描述食管異物的類型、過程與發(fā)生時(shí)間?；颊叩闹髟V主要是頸部或胸骨后疼痛伴吞咽困難或吞咽痛。所有患者均詳細(xì)詢問既往病史尤其是上消化道疾病史，并進(jìn)行了全面查體。

二、影像學(xué)及其他輔助檢查

所有患者均先行頸、胸的正側(cè)位X光片檢查，別、年齡、就醫(yī)時(shí)間、異物的尖銳類型與嵌頓部位上 上消化道泛影葡胺造影以及頸、胸部CT平掃，必要時(shí)加查腹部平片。影像學(xué)檢查結(jié)果提示可能有合并氣道損傷時(shí)，行診斷性氣管鏡檢查，明確氣道損傷程度及部位;影像學(xué)檢查結(jié)果提示有胸腔積液時(shí)行診斷性胸腔穿刺，明確積液性質(zhì)，了解有無合并血管損傷的可能。如在增強(qiáng)CT中發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)大血管旁出現(xiàn)異常造影劑外滲則高度提示合并有食管大血管瘺可能。

三、食管吞咽性損傷的分類

根據(jù)患者的體征、全身炎癥反應(yīng)程度、影像學(xué)及輔助檢查結(jié)果將食管異物患者分為兩類:無食管穿透性損傷或僅為局限性食管穿孔以及非局限性食管穿孔。無食管穿透性損傷或僅為局限性食管穿孔:影像學(xué)檢查未見造影劑外滲，頸部或縱隔內(nèi)無明顯感染征象，且無全身炎癥反應(yīng)。非局限性穿孔:影像學(xué)檢查提示穿孔較大伴造影劑明顯外滲，或頸部、縱隔、胸腔內(nèi)有明顯積氣、積液形成伴顯著全身炎癥反應(yīng)，或提示有食管氣管瘺或食管大血管瘺可能。

四、治療方法

將歐式貼近度的概念融入到智慧城市建設(shè)公眾參與水平評價(jià)中，能夠直觀地反映出兩個(gè)模糊集的貼近程度，其值越小表示兩者越疏遠(yuǎn)，反之則表示越接近.由于公眾參與水平評價(jià)屬于綜合系統(tǒng)性評價(jià)，所以采用先乘后加算法對歐式貼近度進(jìn)行計(jì)算，貼近度越接近1，說明公眾參與水平越高.根據(jù)評價(jià)指標(biāo)熵權(quán)wij及差平方復(fù)合模糊物元可得出歐式貼近度復(fù)合物元模糊矩陣RD為[10]

經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)食管穿透性損傷或僅為局限性穿孔的患者首選內(nèi)鏡治療方式;提示為非局限性食管穿孔的患者直接轉(zhuǎn)外科治療，并按外科需要行輔助性內(nèi)鏡檢查治療。綜合治療流程如圖1所示。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集所有患者異物吞咽發(fā)生至就醫(yī)的時(shí)間、食管異物類型與尖銳度、嵌頓的部位、治療的方法、并發(fā)癥及治療結(jié)果的資料。比較內(nèi)鏡組與手術(shù)組在性 的差異。采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

資料與方法

計(jì)量資料以x－±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 食管異物的診療流程(穿孔:內(nèi)鏡檢查后的穿孔判斷需由泛影葡胺/碘油食管造影再次確認(rèn);觀察性保守療法:軟食，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高時(shí)可予常規(guī)抗生素治療，了解癥狀與體溫的變化，定期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)復(fù)查碘油造影或CT;治療性保守療法:禁食，胃腸減壓，廣譜抗生素應(yīng)用，抑酸，營養(yǎng)支持，了解癥狀與體溫的變化，定期復(fù)查血常規(guī)、碘油造影或CT)

結(jié)果

一、異物吞咽患者的臨床特征

199例患者異物吞咽發(fā)生至就醫(yī)時(shí)間為2 h～8 d，其中176例在異物吞咽發(fā)生后48 h內(nèi)來我院就診，超過48 h的共23例。199例患者中有食管相關(guān)病史的患者5例(2．5%)，其中2例為食管癌Ivor Lewis術(shù)后，食物團(tuán)嵌頓在吻合口部位;2例為賁門失弛癥，食物團(tuán)塊嵌頓在胸下段食管;1例為反流性食管炎伴下段食管狹窄，食物團(tuán)塊也嵌頓在胸下段食管。199例患者中，經(jīng)食管鏡或手術(shù)確認(rèn)存在食管異物的共196例;2例有明確異物吞咽史，但影像學(xué)檢查與食管鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異物，僅有食管黏膜損傷，隨訪1周后癥狀緩解;1例患者在誤咽雞骨后第8天來我院急診，在誤咽雞骨后的第2天曾因頸部吞咽疼痛不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查食管吞鋇造影未見異常，來我院就診時(shí)主要表現(xiàn)為胸骨后痛、吞咽痛伴高熱、氣促、心動(dòng)過速，入院后急診CT檢查提示廣泛的全縱隔炎癥伴膿腫形成，立即予急診手術(shù)探查引流并在術(shù)中同時(shí)行食管鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)異物。

二、食管異物的種類和嵌頓部位

196例確認(rèn)的異物中魚骨類(魚、蟹、甲魚)85例(43．4%)，三禽(雞、鴨、鵝)與三牲(豬、牛、羊)類骨頭31例(15．8%)，義齒31例(15．8%)，其余按數(shù)量排序依次為果核12例、食物團(tuán)塊9例、硬幣6例、帶包裝的藥物5例、刀片3例等。196例食管異物的嵌頓部位位于食管第1狹窄處(胸廓入口以上)120例(61．2%)，第2狹窄處(主動(dòng)脈弓水平) 63例(32．2%)，第2狹窄處以下13例(6．6%)。

199例患者中，因影像學(xué)等輔助檢查未提示非局限性食管穿孔而首選軟質(zhì)食管鏡探查治療的179例。典型病例如圖2，癥狀僅頸部吞咽痛，無發(fā)熱。急診CT提示異物位于第一狹窄處，食管壁明顯增厚，管周未見造影劑外滲及積液積氣?；颊哂诩痹\全身麻醉下行纖維食管鏡成功取出異物，留院保守治療觀察3 d后恢復(fù)良好出院。179例中2例未發(fā)現(xiàn)異物，僅見食管黏膜損傷;發(fā)現(xiàn)異物并成功取出或推入胃內(nèi)且無后續(xù)并發(fā)癥的共173例;內(nèi)鏡取異物成功后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)頸部食管穿孔引發(fā)局部感染而行頸部切開引流1例;內(nèi)鏡取異物失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療2例，均是由于異物較大且有2個(gè)以上銳利邊緣嵌頓于食管肌層內(nèi)。典型病例如圖3所示，食管雖無縱隔積氣、積液及血管旁異常滲出影，因不能排除刺入左鎖骨下動(dòng)脈可能，仍首選手術(shù)探查。探造影提示假牙位于第二狹窄水平，未見造影劑外滲，急診內(nèi)鏡探查提示假牙固定鉤3個(gè)均完全刺入食管壁中。由于異物臨近主動(dòng)脈，鏡下無法用力調(diào)整異物位置，取異物失敗。然后，急診行右后外側(cè)切口剖胸探查食管切開取異物。手術(shù)順利，術(shù)后10 d患者恢復(fù)經(jīng)口攝食，康復(fù)出院。1例患者因食管異物嵌頓72 h后并發(fā)嚴(yán)重縱隔感染來院急診，內(nèi)鏡探查后未及取異物患者就因縱隔感染嚴(yán)重并發(fā)休克死亡。首選內(nèi)鏡治療的患者治療成功率為97．8% (175/179)。176例內(nèi)鏡治療的患者中，166例在常規(guī)表面麻醉下行食管鏡;10例在異丙酚靜脈輔助麻醉或經(jīng)口插管全身麻醉下進(jìn)行。輔助麻醉的原因主要是患者無法耐受清醒下食管鏡檢查或內(nèi)鏡醫(yī)師估計(jì)取異物難度大時(shí)間可能較長。

圖2 非局限性食管穿孔首選軟質(zhì)食管鏡探查治療。2A為CT影像;2B為異物雞骨;2C為長度測量

圖3 食管3個(gè)假牙固定鉤異物管理內(nèi)鏡取異物失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療

手術(shù)組患者共23例。手術(shù)原則為取出異物，盡可能修補(bǔ)食管穿孔，充分清洗感染區(qū)域并妥善放置引流。按手術(shù)原因分類，23例中影像學(xué)確診非局限性食管穿孔直接手術(shù)的患者18例。典型病例如圖4A、4B所示?；颊哒`食鴨骨后6 h來院急診，查體示體溫38．2℃，左側(cè)頸部皮下氣腫伴明顯壓痛，口服泛影葡胺后增強(qiáng)CT提示頸段食管左側(cè)頸深間隙內(nèi)造影劑明顯外滲。急診行左頸側(cè)切開清創(chuàng)取異物食管修補(bǔ)引流術(shù)。術(shù)后1周拔除引流，患者恢復(fù)經(jīng)口攝食，康復(fù)出院。另有1例男性患者，38歲，誤咽魚刺3 d后來院急診。主訴為胸骨后疼痛伴吞咽痛。胸片及食管造影未發(fā)現(xiàn)異物，CT檢查發(fā)現(xiàn)魚刺位于主動(dòng)脈弓上，已向左前方穿透食管壁(圖4C)。查發(fā)現(xiàn)血管無穿孔，只有左鎖骨下動(dòng)脈外膜血腫。經(jīng)取出魚刺，清洗、修補(bǔ)后患者于術(shù)后10 d治愈出院。除外以上原因直接手術(shù)的19例，另有內(nèi)鏡取異物失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療2例，影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物但有明確縱隔膿腫形成的1例，內(nèi)鏡取異物后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)頸部食管非局限性穿孔行頸部切開引流1例。按手術(shù)方式分類，23例中直接切開取異物并同期修補(bǔ)引流的21例，無異物無穿孔的經(jīng)右胸全縱隔切開引流1例，胸食管切除同期胸骨后胃代1例(該例患者因誤食甲魚骨5 d后來院急診，檢查發(fā)現(xiàn)異物嵌頓于食管第二狹窄處，為非局限性食管穿孔伴縱隔膿腫形成，無大血管損傷。急診手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)嵌頓異物兩端均出現(xiàn)穿孔，該段食管節(jié)段性壞死嚴(yán)重已無法修補(bǔ))。2例術(shù)前擬診為食管主動(dòng)脈瘺的患者，均經(jīng)左后外切口開胸縫合修補(bǔ)引流，1例治愈，1例于術(shù)后第2天死于主動(dòng)脈瘺口再次破裂出血。手術(shù)組所有患者除1例死亡外，術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺1例，頸部切口感染2例，右側(cè)膿胸1例，均治愈出院。手術(shù)組總體治愈率為95．7%(22/ 23)，并發(fā)癥發(fā)生率為21．7%(5/23)。

四、內(nèi)鏡組和手術(shù)組臨床特征比較

199例患者中，僅使用軟質(zhì)食管鏡探查治療的內(nèi)鏡組患者共176例(88．4%)，手術(shù)組患者23例(11．6%)。內(nèi)鏡組患者年齡8～81歲，平均(51．0 ±13．5)歲;手術(shù)組患者年齡20～83歲，平均(54．3 ±15．3)歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1．801，P=0．281)。內(nèi)鏡組患者男性92例，女性84例;手術(shù)組患者男性17例，女性6例，兩組間性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但接近臨界值(χ2=3．845，P= 0．050)。兩組患者的就醫(yī)時(shí)間、異物的嵌頓部位和類型比較結(jié)果見表1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示手術(shù)組患者就醫(yī)時(shí)間＞48 h的占30．4%，就醫(yī)延遲比例明顯高于內(nèi)鏡組的9．1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9．066，P=0．003)。手術(shù)組100%為尖銳性異物，內(nèi)鏡組為82．4%;手術(shù)組尖銳性異物的比例顯著高于內(nèi)鏡組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．799，P=0．028)，其中21例為各類骨頭和帶固定鉤的假牙，2例為犯罪嫌疑人吞咽的刀片和金屬異物。

圖4 非局限性食管穿孔直接手術(shù)病例。4A、4B為同一患者，CT影像和異物鴨骨;4C為另一患者的CT影像，異物為魚刺

討論

一、食管異物的類型與發(fā)病區(qū)域飲食習(xí)慣密切相關(guān)

表1 食管異物患者內(nèi)鏡組與手術(shù)組一般情況對比

食管異物的類型與發(fā)病區(qū)域的飲食習(xí)慣密切相關(guān)。異物的嵌頓部位與食管異物的類型及患者基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。食管異物就其性質(zhì)可分為3類，即非食物性物體、食物中不可食用部分及食物中可食用部分，前兩種異物常被統(tǒng)稱為真性食管異物。本組199例食管異物患者主要來自于上海及周邊地區(qū)，確認(rèn)的196例異物中為真性食管異物導(dǎo)致嵌頓的187例，占95．4%。前2位分別是魚骨類(85例)及家禽家畜類骨頭(31例)，共占59．1%;其次則為義齒類31例(15．8%);再次為果核12例(6．1%)。在廣東沿海地區(qū)海鮮與家禽類在餐飲中多見，姚卓華等［1］報(bào)道的626例汕頭沿海地區(qū)的食管異物中，以魚骨類(367例，58．6%)和家禽類(187例，29．9%)為主，共占88．5%，家畜類骨頭及義齒少見。中國西北部為大棗產(chǎn)區(qū)，劉暉等［2］報(bào)道的1252例中國西北地區(qū)的食管異物中，真性異物占89．0%，其中棗核居首位(752例，60．1%)，其次為錢幣(270例，21．6%)、義齒(69例，5．5%)，而動(dòng)物骨片僅23例(1．8%)。三個(gè)不同地域的案例報(bào)道顯示異物的種類與發(fā)病區(qū)域的餐飲習(xí)慣密切相關(guān)，且國內(nèi)案例報(bào)道中絕大多數(shù)為真性食管異物。本組199例食管異物中異物嵌頓于食管第1狹窄水平的占61．2%，而嵌頓于食管第2狹窄水平的占32．2%。這一結(jié)果與國內(nèi)同行等［1］的報(bào)道［2］大致相似，與國外的類似報(bào)道［3］也基本相同。可見真性食管異物的嵌頓主要以食管第1狹窄水平為主，占近60%;食管第2狹窄水平為其次，占近30%;而位于食管下段的較少見，不足10%。在美國路易斯安那大學(xué)醫(yī)院報(bào)道的949例食管異物中，真性食管異物僅占55%，其嵌頓部位發(fā)生比例與本組類似，以食管第1狹窄水平以上為主;而異物為可食用的食物(肉塊、蔬菜團(tuán)塊)時(shí)所導(dǎo)致的嵌頓多發(fā)生在中下段食管，占食物類嵌頓的56%;其中嵌頓位于食管第2狹窄水平以下的下段食管的比例占42%［4］。這一結(jié)果可能與北美患者肥胖所導(dǎo)致的食管功能障礙或胃食管反流所引發(fā)的食管下段狹窄有關(guān)。因此，可食用的食物所造成的下段食管內(nèi)的嵌頓多提示患者本身可能存在食管功能的異常。本組5例有食管疾病史的患者所發(fā)生的異物嵌頓位置均與原發(fā)食管疾病所導(dǎo)致的狹窄有關(guān)。

二、影像學(xué)檢查對食管異物診治意義重大

治療前的影像學(xué)檢查對于判斷食管異物的有無、嵌頓的位置、食管損傷的程度，并從而選擇相應(yīng)的治療措施有重大意義。在采取治療措施前進(jìn)行完善的影像學(xué)檢查是必需的，頸、胸、腹的正側(cè)位X線片及造影檢查可以診斷出大多數(shù)的異物位置，并了解有關(guān)頸部、縱隔和腹部的游離氣體和造影劑的外滲情況。食管造影的禁忌證是食管異物嵌頓已造成完全性的食管梗阻，造影劑則以泛影葡胺或其他水溶性造影劑為宜。CT檢查則更有利于觀察食管壁的完整性及連續(xù)性，還可以觀察鄰近組織、氣管、大血管及縱隔受累情況。在食管異物穿孔的定位、定性診斷方面價(jià)值更高［5］。本研究中圖2所示患者即為CT檢查重要性的最佳佐證，完善的術(shù)前檢查與評估是正確選擇治療方案的基石。

食管鏡的檢查與治療通常是食管異物診治的首選方案，其唯一的絕對禁忌證是患者有信號(hào)性嘔鮮血，且影像學(xué)提示可能有異物穿孔造成的食管大血管瘺存在。因?yàn)橐坏┰跓o外科準(zhǔn)備下取出此類異物將造成難以控制的大出血。其次，在食管異物造成的損傷明確需要外科介入時(shí)，食管鏡的檢查與治療也可作為一種外科治療的術(shù)中輔助而非首選方案。因此，選擇食管鏡為首選治療的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地判斷異物吞咽所導(dǎo)致的食管及周圍組織的損傷程度。我院在臨床實(shí)踐中依據(jù)體檢、影像學(xué)及其他輔助檢查將食管損傷程度分為無食管穿透性損傷或僅為局限性食管穿孔以及非局限性食管穿孔兩類。第一類共179例首選內(nèi)鏡治療輔以保守觀察，治療成功175例(97．8%)，僅3例需進(jìn)一步外科介入治療，1例死亡。因此，我院的這一食管損傷程度分類方法對首選治療方案的選擇有切實(shí)的指導(dǎo)意義。

三、食管異物的病程長短與食管穿孔的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)

本次回顧性研究顯示手術(shù)組的就醫(yī)時(shí)間顯著晚于內(nèi)鏡組。尖銳性異物常在24 h內(nèi)發(fā)生穿孔，而鈍性異物的壓榨性壞死穿孔常發(fā)生較晚［6］。紐扣電池這樣的鈍性異物在食管內(nèi)嵌頓后也會(huì)較快導(dǎo)致食管穿孔。究其原因是對食管壁的電流性損傷，及電池短路引發(fā)的侵蝕性電解質(zhì)外泄所導(dǎo)致的食管壁化學(xué)性腐蝕［7］。本次回顧性研究還顯示手術(shù)組的異物均為尖銳型，與內(nèi)鏡組有顯著差異。異物的尖銳程度是導(dǎo)致食管穿孔的高危因素。趙晉波等［8］的研究提示，銳性食管異物是食管異物需手術(shù)干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于就醫(yī)時(shí)間顯著延長和高危的尖銳性異物導(dǎo)致了非局限性食管穿孔，風(fēng)險(xiǎn)明顯升高而需要外科介入治療。因此，及時(shí)就醫(yī)、及早取出尖銳性異物是減少患者痛苦、改善疾病預(yù)后的根本。

四、內(nèi)鏡下取食管異物主要通過硬質(zhì)食管鏡和軟質(zhì)食管鏡兩種方式

早期國外報(bào)道的通過硬質(zhì)食管鏡取異物的成功率高達(dá)96% ～99%［9-10］，而通過軟質(zhì)食管鏡取異物的成功率則略低，為76% ～85%［11-12］。兩種方式的并發(fā)癥與病死率相仿［13］。國內(nèi)姚卓華等［1］報(bào)道的626例食管異物以及劉暉等［2］報(bào)道的1 252例食管異物均是通過硬質(zhì)食管鏡完成的。近年來隨著纖維食管鏡器械與技術(shù)的發(fā)展，治療的安全性與成功率大大提高。2011年美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)已將軟質(zhì)纖維內(nèi)鏡作為取食管異物的首選［14］。本研究中首選軟質(zhì)纖維內(nèi)鏡治療的患者179例，治療成功率為97．8%。我們認(rèn)為對于取出各種食管異物，硬鏡和軟鏡都是安全有效的。提高食管鏡取異物的成功率關(guān)鍵在于:(1)通過詳細(xì)的病史詢問以及影像學(xué)檢查盡可能地明確起病時(shí)間、異物類型、嵌頓位置以及所導(dǎo)致的食管損傷程度，必要時(shí)可先行一次診斷性內(nèi)鏡檢查，以全面了解異物嵌頓的具體情況、患者對食管鏡治療的耐受程度，并估計(jì)取異物的方案、難度與時(shí)間。(2)對于耐受力差的患者，或估計(jì)取異物難度大時(shí)間可能較長的情況下，應(yīng)考慮在手術(shù)室內(nèi)由麻醉醫(yī)師輔助異丙酚靜脈麻醉下實(shí)施操作。這樣既有利于減少患者的躁動(dòng)、惡心嘔吐、嗆咳、憋氣等反射，也有利于縮短操作時(shí)間，萬一有突發(fā)事件可及時(shí)轉(zhuǎn)為全麻插管。這一點(diǎn)也由何中揚(yáng)等［15］的臨床觀察所證實(shí)。(3)內(nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)與技巧也是一個(gè)決定性因素。關(guān)于如何在食管鏡下取有風(fēng)險(xiǎn)異物的技巧已在潘汝明［16］、徐建光等［17］的研究中詳細(xì)論述。我們的經(jīng)驗(yàn)是內(nèi)鏡下充分暴露異物的技巧，合理的利用各種器械，牽拉與推送入胃策略的配合以及異物取出時(shí)保護(hù)套的應(yīng)用是操作成功的關(guān)鍵。

五、目的是治愈食管異物吞咽造成的損傷

在食管異物的診治中取出食管異物并非治療的終點(diǎn)，判斷并治愈異物吞咽所造成的損傷才是治療的目的。食管鏡治療只是取出異物，而對于食管損傷的判斷需綜合食管鏡檢查、影像學(xué)檢查及隨訪的結(jié)果。嚴(yán)格按流程實(shí)施合理化治療是減少誤診、降低并發(fā)癥率的保障。有異物吞咽史但碘油造影、食管鏡均未發(fā)現(xiàn)異物及穿孔，如患者癥狀體征無緩解需警惕以下情況:(1)異物雖已通過食管但已造成隱匿性穿孔，常見于小而尖銳的異物吞咽，吞咽時(shí)已造成穿透性食管損傷，并已有感染性液體經(jīng)穿孔滲入腔外。就診時(shí)異物可能已自穿孔處自行脫落，穿孔已閉合且在食管鏡檢查中難以發(fā)現(xiàn)，但管腔外的膿腫已形成，不及時(shí)治療有引發(fā)嚴(yán)重的下墜性全縱隔炎癥的可能，病死率極高。本組研究中異物吞咽8 d后就診的患者即為此類典型。姚卓華等［1］的研究中也發(fā)現(xiàn)41例咽后膿腫與后縱隔膿腫中，異物不存在者多達(dá)29例。因此，無異物不等于無損傷，仍需觀察性保守治療。雖未見異物但癥狀無緩解甚至進(jìn)一步加重者需高度警惕，及時(shí)外科介入。(2)食管鏡探查無異物還可多見于小魚刺的異物吞咽。有些患者吞咽異物后常希望通過吞咽一些饅頭、飯團(tuán)類食物促使異物脫落排入消化道內(nèi)。但有時(shí)卻會(huì)造成異物經(jīng)后續(xù)用力吞咽的壓迫而完全刺穿管壁到達(dá)腔外，致使在食管鏡檢查時(shí)無法發(fā)現(xiàn)并取出異物。位于管腔外的異物既有可能對周圍組織造成物理性損傷，也有可能造成繼發(fā)的感染膿腫形成。CT檢查對此類情況的診斷意義重大，圖5所示病例即為此類典型。此外，食管鏡成功取出異物后的再次檢查評估也是極其重要的。目的就是評估異物所造成的食管損傷。因?yàn)楫愇锎嬖跁r(shí)，食管的損傷會(huì)被異物遮擋而無法看清，異物取出后才能完全暴露并評估損傷的程度與范圍。在內(nèi)鏡下難以判斷穿孔有無時(shí)，食管鏡后需再次行上食管造影或選擇治療性保守療法進(jìn)行觀察。有時(shí)內(nèi)鏡取出異物就只是拔掉了食管穿孔處的塞子，食管內(nèi)容物會(huì)經(jīng)穿孔處擴(kuò)散引發(fā)感染。因此，如患者取異物后體溫不降或癥狀不消失，必須行頸部+胸部CT檢查以排除腔外膿腫形成的可能，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。本研究中就有1例患者在內(nèi)鏡取異物后，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)頸部食管穿孔引發(fā)頸深間隙感染而及時(shí)行頸部切開引流。

綜上所述，食管異物的類型有明顯的地域性，異物的嵌頓部位與食管異物的類型及患者基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。就醫(yī)時(shí)間超過48 h與尖銳型異物是需要手術(shù)介入的主要危險(xiǎn)因素。輔以合理的麻醉方式，纖維食管鏡能安全取出絕大多數(shù)食管異物。我院的食管損傷分類方法與合理的診療流程是治愈食管異物導(dǎo)致的食管損傷并減少并發(fā)癥和降低病亡率的關(guān)鍵。

1 姚卓華，羅育新，王豪．食管異物及其并發(fā)癥626例臨床分析［J］．中國熱帶醫(yī)學(xué)，2005，5(3):526-528．

2 劉暉，張曉彤，汪立，等．食管異物1252例臨床分析［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)，2005，12(4):119-121．

3 Athanassiadi K，Gerazounis M，Metaxas E，et al．Management of esophageal foreign bodies:a retrospective review of 400 cases［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2002，21(4):653-656．

4 Pearson FG，Cooper JD，Deslauriers Jean，et al．Esophageal Surgery［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002．

5 De Lucas E M，Sadaba P，Lastra GP，et al．Value of helical computed tomography in the management of upper esophageal foreign bodies［J］．Acta Radiol，2004，45(4):369-374．

6 Nandi P，Ong GB．Foreign body in the oesophagus:review of 2394cases［J］．Br J Surg，1978，65(1):5-9．

7 Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al．Guideline for the management of ingested foreign bodies［J］．Gastrointest Endosc，2002，55(7):802-806．

8 趙晉波，田豐，汪鍵，等．食管異物需手術(shù)干預(yù)的危險(xiǎn)因素分析［J］．中華胃腸外科雜志，2011，14(9):709-710．

9 Jackson CL．Foreign bodies in the esophagus［J］．Am J Surg，1957，93(2):308-312．

10 Chaikhouni A，Kratz JM，Crawford FA．Foreign bodies of the esophagus［J］．Am Surg，1985，51(4):173-179．

11 Vizcarrondo FJ，Brady PG，Nord HJ．Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract［J］．Gastrointest Endosc，1983，29(3): 208-210．

12 Barros JL， Caballero A Jr， Rueda JC， et al．Foreign body ingestion:management of 167 cases［J］．World J Surg，1991，15 (6):783-788．

13 Webb WA． Managementofforeign bodies ofthe upper gastrointestinal tract:update［J］．Gastrointest Endosc，1995，41 (1):39-51．

14 Ikenberry SO，Jue TL，Anderson MA，et al．Management of ingested foreign bodies and food impactions［J］．Gastrointest Endosc，2011，73(6):1085-1091．

15 何中揚(yáng)，梁華，覃宏康，等．無痛食管鏡在食管異物取出術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22(2):171-172，175．

16 潘汝明，麻樹人，張寧，等．經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道難取有風(fēng)險(xiǎn)異物技巧［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(7):768-770．

17 徐建光，王明振．經(jīng)內(nèi)鏡取出穿透性食管異物11例［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(1):44-45．

Reasonable algorithm of the management of esophageal foreign bodies

Jiang Yong1，Lin Ling2，Zhang Jianwei1，Hu Dingzhong2，Cao Kejian2，Chen Wenhu2．1Department of Endoscopy，2Department of Thoracic Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

Lin Ling，Email:forrestll702@163．com

Objective To investigate the clinical characteristics of esophageal foreign bodies，and summarize the reasonable algorithm of the management．Methods The clinical records of 199 consecutive patients with esophageal foreign bodies ingestion treated in Shanghai Chest Hospital between January 2008 and December 2013 were retrospectively collected．According to the findings of clinical signs，radiological images and other examinations，the patients were classified into two types，and were treated following a settled algorithm．Type 1 was defined as no or restricted esophageal perforation，and was sent to esophagoscopy first．Type 2 was defined as non-restricted esophageal perforation，and was sent to surgery first．The clinical outcomes of these two types were collected．The age，gender，duration of impaction，sharpness of esophageal foreign bodies and localization of entrapment were compared between endoscopy group and surgery group．Results A hundred and seventy-six patients came to hospital within 48 h after impaction，while 23 patients did after 48 h．Esophageal foreign bodies were confirmed in 196 patients through esophagoscopy or surgery．The most frequent type of esophageal foreign bodies was the bones of fish，domestic fowls and animals(116 cases，59．1%)，and the secondary type was the dentures(31 cases，15．8%)．The frequency of location of entrapment was 61．2%(120 cases)esophagus．A hundred and seventy-nine patients were classified as type 1，among whom 175(97．8%)were successfully treated only with esophagofiberoscopy，3 were sent to surgery later after failed retrieval of esophageal foreign bodies or complications after retrieval，and the other 1 died of septic shock following severe mediastinitis．Twenty patients with non-restricted esophageal perforation were treated by surgery first．As for the surgery group，the percentages of impaction duration longer than 48 h and sharp type of esophageal foreign bodies were 30．4%(7/23)and 100%，respectively，both of which were significantly higher than the endocopy group(9．1%，16/176)(χ2=9．066，P=0．003;χ2=4．799，P=0．028)．Conclusions Impaction duration longer than 48 h and sharp esophageal foreign bodies are significant risk factors for surgical interference．With rational anesthesia，esophagofiberoscopy can safely retrieve most esophageal foreign bodies．The therapeutic ending of esophageal foreign bodies ingestion is not the retrieval of the esophageal foreign bodies but more importantly is the quick assessment and cure of the esophageal injury after esophageal foreign bodies ingestion by following a reasonable algorithm．

Esophageal foreign bodies; Esophageal injuries; Esophagoscopy

2015-01-15)

(本文編輯:周珠鳳)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．010

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院內(nèi)窺鏡室1，胸外科2

林凌，Email:forrestll702@163．com

at the first esophageal physiological narrow，32．2%(63 cases)at the second and 6．6%(13 cases)in the lower

蔣勇，林凌，張建衛(wèi)，等．食管異物的合理化診治［J/CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，1(1):55-62．