化療在胸腺腫瘤治療中的臨床價值:中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組回顧性研究

馬可 韓泳濤 陳克能 方文濤 中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組

化療在胸腺腫瘤治療中的臨床價值:中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組回顧性研究

馬可1韓泳濤1陳克能2方文濤3中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組4

目的 分析探討化療在胸腺腫瘤治療中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組(the Chinese Alliance of Research for Thymomas，ChART)數(shù)據(jù)庫中1994年3月至2012年12月納入的MasaokaⅢ/Ⅳa期及胸腺腫瘤化療病例739例，初步評估不同模式化療的臨床價值，采用Kaplan-Meier法繪制不同亞組患者生存曲線，分析影響預(yù)后的因素。結(jié)果 Masaoka-Koga分期、手術(shù)的根治性和病理學(xué)類型是影響患者長期生存的主要因素。初始化療有效率50．8%(30/59)，客觀緩解率11．9%(7/59)。初始化療使R0切除率從66．6%(397/596)提高至72．9%(43/59)。Masaoka-KogaⅢ/Ⅳ期胸腺癌未術(shù)后化療組與術(shù)后化療組5年、10年生存率分別為71．0%、66．6%和53．5%、42．6%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．003，P=0．953)。Masaoka-KogaⅣ期胸腺瘤未術(shù)后化療組與術(shù)后化療組5年生存率分別為85．7%、76．1%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．030，P=0．862)。Masaoka-KogaⅢ胸腺瘤患者未術(shù)后化療組和術(shù)后化療組5年、10年生存率分別為92．1%、65．0%和88．1%、59．6%，未術(shù)后化療組生存率顯著優(yōu)于術(shù)后化療組(χ2=13．294，P=0．000)。Masaoka-KogaⅢ/Ⅳ期胸腺瘤R0切除后患者未術(shù)后化療組和術(shù)后化療組5年生存率分別為92．8%和67．2%，未術(shù)后化療組生存率也顯著優(yōu)于術(shù)后化療組(χ2=10．856，P=0．001)。結(jié)論 初始化療有提高R0切除率趨勢，術(shù)后化療未能改善胸腺腫瘤的總體預(yù)后，對于MasaokaⅢ期胸腺瘤和局部晚期R0切除的胸腺腫瘤患者術(shù)后化療無益。

胸腺腫瘤; 化療; 手術(shù); 預(yù)后

胸腺腫瘤臨床少見，多發(fā)于前上縱隔，絕大多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)切除后可獲得良好的療效［1］，但約1/ 3的胸腺腫瘤患者就診時即為進(jìn)展期，腫瘤局部侵襲明顯或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法經(jīng)手術(shù)根治性切除，Masaoka等［2］報道局部進(jìn)展期患者5年生存率約67%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為50%。胸腺腫瘤化療仍有爭議?；煹哪康钠湟皇墙档湍[瘤負(fù)荷為后續(xù)手術(shù)或放療創(chuàng)造機會，其二是延長疾病的控制時間?；熆捎糜谥委煹牟煌A段，常采用的治療模式包括術(shù)前化療+手術(shù)、手術(shù)+術(shù)后化療或放化療。同時，對于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤患者，姑息性化療常常是治療的基本手段。目前胸腺腫瘤化療沒有標(biāo)準(zhǔn)治療方案，有限的數(shù)據(jù)也多來源于不同單位采用各自的治療模式和化療方案的回顧性報道，因此結(jié)論千差萬別。為此中國胸腺腫瘤協(xié)作組(the Chinese Alliance of Research for Thymomas，ChART)，收集國內(nèi)多家醫(yī)療中心胸腺腫瘤數(shù)據(jù)，對近年來治療胸腺腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。本研究回顧性分析其中MasaokaⅢ/Ⅳa期胸腺腫瘤化療病例的臨床資料，初步探討化療在胸腺腫瘤治療中的價值。

資料與方法

表1 739例MasaokaⅢ/Ⅳ期胸腺腫瘤化療患者一般臨床資料

一、臨床資料

1994年3月至2012年12月，ChART數(shù)據(jù)庫共納入824例MasaokaⅢ/Ⅳ期及胸腺腫瘤化療病例，臨床資料相對完整者739例，年齡7～80歲，平均(50．1±13．3)歲?；颊叩囊话闩R床資料見表1。

二、研究方法

對ChART數(shù)據(jù)庫中Ⅲ/Ⅳa期及胸腺腫瘤化療的病例進(jìn)行回顧性分析。收集患者的一般信息資料，疾病分期參考國際胸腺腫瘤協(xié)作組織(International Thymic Malignancy InterestGroup，ITMIG)對Masaoka-Koga分期的具體定義［3］;治療模式包括手術(shù)、化療及放療的多學(xué)科治療。具體手術(shù)方式為活檢術(shù)、經(jīng)胸骨路徑或經(jīng)胸路徑縱隔腫瘤切除術(shù)(含胸腔鏡手術(shù))，并詳細(xì)記錄手術(shù)資料。采用電話、病歷資料、信訪及戶籍查詢等方式獲取生存隨訪資料。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

臨床病例及隨訪資料由合作醫(yī)療中心錄入數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗或者Breslow檢驗進(jìn)行生存分析。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、隨訪情況

739例患者均經(jīng)臨床病理診斷為胸腺腫瘤并行化療(含術(shù)前化療和術(shù)后化療)，經(jīng)過不同方式隨訪獲得588例患者的生存資料，共隨訪0～201個月，全組平均隨訪時間(46．87±39．536)個月，隨訪率79．6%(588/739)。

二、胸腺腫瘤預(yù)后因素分析

1．不同Masaoka-Koga分期患者的生存率:在有明確病理分期的564例患者中，Ⅰ+Ⅱ期患者的中位生存時間為(144．3±9．7)個月，5年和10年的生存率分別為94．7%和75．6%;Ⅲ期患者的中位生存時間為(141．1±6．1)個月，5年和10年的生存率分別為76．7%和64．3%，Ⅳ期患者的中位生存時間為(108．2±11．9)個月，5年和10年生存率分別為64．7%和37．5%(χ2=9．294，P=0．002，圖1)。結(jié)果顯示:Masaoka-Koga分期較好地區(qū)別出各期患者的預(yù)后情況，隨著疾病的進(jìn)展，患者的生存率逐漸降低。

2．不同手術(shù)性質(zhì)患者的生存率:有明確手術(shù)性質(zhì)的521例患者中，行R0手術(shù)的患者中位生存時間為(155．8±5．6)個月，5年和10年生存率分別為80．8%和70．4%，行R1+R2手術(shù)的患者中位生存時間為(98．5±7．8)個月，5年和10年生存率分別為63．0%和42．3%(χ2=23．297，P=0．000，圖2)。結(jié)果提示R0切除患者的預(yù)后明顯優(yōu)于姑息性切除患者。

3．不同病理類型患者的生存:有明確病理分型的559例患者中，A+AB+B1組5年和10年的生存率分別為82．2%和75．9%，B2+B3組5年和10年的生存率分別為82．2%和70．8%，C組5年生存率為65．0%，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 18．209，P=0．000，圖3)。結(jié)果提示胸腺瘤患者的預(yù)后明顯優(yōu)于胸腺癌患者，而胸腺瘤各病理類型分組中并無顯著差異。

因此，疾病分期、手術(shù)的根治性和病理學(xué)類型是影響患者長期生存的主要因素。

三、化療在胸腺腫瘤治療中的價值

1．初始化療:全組共59例患者行術(shù)前初始化療，7例經(jīng)初始化療后緩解Masaoka-Koga分期下降、23例病情穩(wěn)定、29例疾病進(jìn)展。初始化療有效率為50．8%(30/59)，客觀緩解率為11．9%(7/59)。初始化療的患者中約72．9%(43/59)達(dá)到R0切除，未行初始化療的患者R0切除率為66．6%(397/596)，初始化療有提高R0切除率的趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．957，P=0．328)。

2．術(shù)后化療:全組共259例患者行術(shù)后化療，337例患者未行術(shù)后化療。

(1)術(shù)后化療對胸腺腫瘤生存的影響:術(shù)后化療組患者的中位生存時間為(121．6±6．5)個月，5年和10年生存率分別為70．2%和54．9%;未術(shù)后化療組患者的中位生存時間為(140．9±6．5)個月，5年和10年生存率分別為85．0%和74．5%，未術(shù)后化療組生存時間顯著優(yōu)于術(shù)后化療組(χ2=8．613，P =0．003，圖4)。結(jié)果提示術(shù)后化療并未給胸腺腫瘤手術(shù)患者帶來生存獲益，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)選擇行術(shù)后化療的患者中R1+R2切除率為40．9%(106/ 259)，顯著高于未化療組27．8%(94/338)(χ2= 11．323，P=0．001)。(2)術(shù)后化療對Masaoka-KogaⅢ/Ⅳ期胸腺瘤及胸腺癌生存影響的分層分析:術(shù)后化療并未改善 Masaoka-KogaⅣ期胸腺瘤及Masaoka-KogaⅢ/Ⅳ期胸腺癌患者預(yù)后;而對于Masaoka-KogaⅢ期胸腺瘤患者術(shù)后化療后生存時間則明顯降低(表2、3)。

圖1 不同Masaoka-Koga分期胸腺腫瘤患者的生存曲線(564例，χ2=9．294，P=0．002) 圖2 不同手術(shù)性質(zhì)胸腺腫瘤患者的生存曲線(521例，χ2=23．297，P=0．000) 圖3 不同病理類型胸腺腫瘤患者的生存曲線(559例，χ2=18．209，P=0．000)圖4 術(shù)后化療對胸腺腫瘤患者生存的影響(596例，χ2=8．613，P=0．003)

表2 Masaoka-KogaⅢ/Ⅳ期胸腺癌患者術(shù)后化療分層分析

表3 Masaoka-KogaⅢ/Ⅳ期胸腺瘤患者術(shù)后化療分層分析

討論

胸腺腫瘤是少見的上皮源性腫瘤，多發(fā)于前上縱隔，絕大多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)切除后可獲得良好的療效，但約1/3的胸腺腫瘤患者就診時即為進(jìn)展期，腫瘤局部侵襲明顯或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法經(jīng)手術(shù)根治性切除。

胸腺腫瘤患者的長期生存期差異很大。腫瘤分期和手術(shù)的根治性是決定腫瘤患者生存的重要的因素。Kondo等［4］報道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者5年生存率分別為100%、98%、89%和71%;本研究顯示Ⅰ+Ⅱ期患者5年生存率94．7%，Ⅲ期76．7%，Ⅳ期64．7%。R0切除后5年生存率80．8%，而R1+R2切除后5年生存率63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道一致。

胸腺腫瘤化療仍有爭議?；煹哪康钠湟皇墙档湍[瘤負(fù)荷為后續(xù)手術(shù)或放療創(chuàng)造機會，其二是延長疾病的控制時間。常采用的治療模式包括初始化療+手術(shù)、手術(shù)+術(shù)后化療或放化療。同時，對于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤患者，姑息性化療常常是治療的基本手段。目前胸腺腫瘤化療沒有標(biāo)準(zhǔn)治療方案，有限的數(shù)據(jù)也多來源于不同中心采用各自治療方案的回顧性報道或小樣本研究［5-9］。

初始化療主要的目的是增加 R0切除率。Venuta等［10］報道45例包括初始化療在內(nèi)的多學(xué)科治療Ⅲ期胸腺腫瘤病例，患者10年總生存率接近80%，較沒有接受綜合治療的明顯升高(45%)，提示多學(xué)科綜合治療是胸腺腫瘤治療的主要研究方向。Lucchi等［11］報道初始化療70% ～80%的患者可獲得緩解，約50%的術(shù)前化療患者達(dá)到R0切除。Bretti等［6］報道初始化療使Ⅲ期根治性切除率從45%提高至65%，Ⅳa期根治性切除率從0提高至20%。本組資料分析顯示初始化療有效率50．8%，客觀緩解率11．9%。初始化療的患者中約72．9% (43/59)達(dá)到R0切除，未行初始化療的患者中R0切除率為66．6%(397/596，P=0．384)，初始化療有提高R0切除率的趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。

由于胸腺瘤根治術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，術(shù)后化療在胸腺瘤治療中的作用仍不明確。Strobel等［12］回顧性分析228例胸腺瘤和胸腺鱗癌的治療經(jīng)驗，結(jié)果顯示:術(shù)后化療并不能改善A、AB、B1型胸腺瘤和Ⅱ期B2、B3型胸腺瘤的遠(yuǎn)期生存，術(shù)后放療可延長Ⅲ期胸腺瘤患者的生存時間。Kim等［13］對100例胸腺瘤臨床資料分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后放化療與術(shù)后單獨放療相比，Ⅱ和Ⅳ期胸腺瘤患者的5年生存率并無明顯差異。Kondo等［4］對115個醫(yī)療中心治療的1320例胸腺瘤分析后發(fā)現(xiàn):術(shù)后放療或術(shù)后化療不能改善Ⅲ/Ⅳ期根治性切除的胸腺瘤患者的預(yù)后。同樣，Attaran［14］等認(rèn)為:盡管初始化療和姑息化療對某些患者顯示出較好的治療反應(yīng)，但目前仍并沒有證據(jù)表明術(shù)后化療能改善胸腺腫瘤患者的生存。本組資料顯示術(shù)后化療并未給胸腺腫瘤手術(shù)患者帶來生存獲益，與文獻(xiàn)報道一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)本組資料中，術(shù)后化療的患者中姑息性切除率較未化療組明顯高，而手術(shù)的根治性是影響患者預(yù)后的重要因素之一，這似可解釋部分術(shù)后化療患者預(yù)后差的原因。

由于胸腺癌患者術(shù)后常出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［15］，我們對局部晚期(Masaoka-KogaⅢ/Ⅳ期)胸腺瘤和胸腺癌進(jìn)行分層分析后發(fā)現(xiàn):術(shù)后化療并未改善Ⅳ期胸腺瘤及胸腺癌患者的生存情況，與以往文獻(xiàn)報道一致。而對于Masaoka-KogaⅢ期及根治性術(shù)后患者，化療則明顯降低患者的生存時間。分析原因是多方面的，從某種程度上更反映出國內(nèi)胸腺腫瘤治療中的不足之處。其一，由于目前胸腺腫瘤化療并無明確的規(guī)范，更多是基于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗來決定，人為判斷的誤差有可能造成選擇術(shù)后化療患者的實際分期要晚，整體預(yù)后相對更差。其二，Ⅲ期是一組異質(zhì)性比較大的群體，臨床上腫瘤對縱隔胸膜、心包、神經(jīng)、大血管、肺的致密粘連或侵犯較難明確區(qū)分，更多需要病理學(xué)檢查的鏡下確認(rèn)，術(shù)后標(biāo)本標(biāo)識不清和病理報告不全面同樣導(dǎo)致本研究中根治性切除術(shù)后未化療的部分Ⅲ期患者實際分期可能要低(有可能是Ⅱ期)。上訴因素的共同影響造成Ⅲ期胸腺瘤患者術(shù)后化療結(jié)論的明顯偏差。同時，本研究的病例來源于不同治療中心所采用的不同放、化療方案，術(shù)后化療在胸腺腫瘤治療中的真實價值仍有待進(jìn)一步研究。

由于數(shù)據(jù)庫建立初期各分中心錄入的化療信息有限，治療中所采用的化療方案、化療周期數(shù)、治療后反應(yīng)等并未錄入，無法評價各具體化療方案的療效;但就本組數(shù)據(jù)分析，手術(shù)根治性、病理類型和Masaoka-Kago分期仍是影響胸腺腫瘤預(yù)后的重要因素。術(shù)前化療有提高R0切除率的趨勢，術(shù)后化療并不能為局部晚期胸腺腫瘤患者帶來生存獲益，化療在胸腺腫瘤中的作用仍待進(jìn)一步研究。胸腺腫瘤是少見腫瘤，鑒于國內(nèi)目前在該研究領(lǐng)域中存在各種不足，有必要進(jìn)一步建立前瞻性數(shù)據(jù)庫，開展多中心合作研究。

中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組成員:上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院:方文濤(胸外科)、谷志濤(胸外科)、王長祿(放療科)，張杰(病理科);復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院:譚黎杰(胸外科);復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院:龐烈文(胸外科);同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院:陳崗(病理科);中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院:傅劍華(胸外科);鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院:李印(胸外科);青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:沈毅(胸外科);天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院:于振濤(胸外科);四川省腫瘤醫(yī)院:韓泳濤(胸外科);北京大學(xué)附屬第三醫(yī)院:閆天生(胸外科);北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院:曹登峰(病理科)，陳克能(胸外科)，付浩(胸外科)

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Clinical value of chemotherapy for thymictumors:a retrospective analysis based on the results of theChinese Alliance of Research for Thymomas database

Ma Ke1，Han Yongtao1，Chen Keneng2，F(xiàn)ang Wentao3，the Chinese Alliance for Research of Thymoma4．1Department of Thoracic Surgery，Sichuan Cancer Hospital，Chengdu 610041，China;2Department of Thoracic Surgery，Peking University Cancer Hospital，Beijing 100142，China;3Department of Thoracic Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030，China;4the Chinese Alliance for Research of Thymoma

Chen keneng，Email:chenkeneng@bjmu．edu．cn;Fang Wentao，Email:vwtfang@ hotmail．com

Objective To explore the clinical value of chemotherapy in the treatment of thymic tumors．Methods 739 patients with Masaoka stageⅢ/Ⅳa or the chemotherapy cases between March 1994 and December 2012 were retrospectively analyzed based on the Chinese Alliance of Research for Thymomas (ChART)database．The clinical value of different modes of chemotherapy was estimated，the survival curves were drawn according to different subgroups，and the factors affecting the prognosis were analyzed．Results The Masaoka-Koga stage，completion of resection and pathological type were the main influencing factors of long-term survival．The efficiency of primary chemotherapy was 50．8%(30/59)，and the objective response rate was 11．9%(7/59)．The primary chemotherapy improved complete resection rate from 66．6%(397/596)to 72．9%(43/59)．The 5-year survival and 10-yea r survival ofⅢ/Ⅳthymic carcinoma were 71．0%vs 66．6%and 53．5%vs 42．6%，respectively(χ2=0．003，P=0．953)．The 5-year survival of non-postoperative chemotherapy group and postoperative chemotherapy group in patients with stage IV thymic tumor were 85．7%and 76．1%，respectively(χ2=0．030，P=0．862)．The 5-year survival and 10-year survival of non-postoperative chemotherapy group and postoperative chemotherapy group in patients with stageⅢthymoma were 92．1%vs 65．0%and 88．1%vs 59．6%，respectively(χ2=13．294，P= 0．000)．For the patients with complete resected thymoma in stageⅢ andⅣ，the 5-year survival of patients without and with postoperative chemotherapy were 92．8%and 67．2%，respectively(χ2=10．856，P=0．001)．Conclusions Primary chemotherapy can slightly improve the complete resection rate，while postoperative chemotherapy cannot improve the long-term outcomes of thymic tumors．Postoperative chemotherapy does no good to the MasaokaⅢthymoma and thymic tumor with localized advanced complete resection．

Thymic tumor; Chemotherapy; Surgery; Prognosis

2015-01-10)

(本文編輯:周珠鳳)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．004

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院胸外科1;100142 北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科2;200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科3;中國胸腺瘤協(xié)作組4

陳克能，Email:chenkeneng@bjmu．edu．cn;方文濤，Email:vwtfang@hotmail．com

non-postoperative chemotherapy group and postoperative chemotherapy group in patients with Masaoka-Koga

馬可，韓泳濤，陳克能，等．化療在胸腺腫瘤治療中的臨床價值［J/CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，1(1):13-19．