卵巢低反應(yīng)人群在控制性卵巢刺激中的FSH 劑量有無極限？

葉虹

（重慶市婦產(chǎn)科醫(yī)院遺傳與生殖研究所，重慶 400013）

卵巢低反應(yīng)（POR）是指在控制性卵巢刺激（COS）中卵巢對外源性FSH 的反應(yīng)性下降，表現(xiàn)為獲卵數(shù)減少，取消率增加和妊娠率下降。POR 發(fā)生率約9%～24%，是不育癥治療最棘手的問題之一。2011年之前對POR 的定義非?；靵y，無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，無統(tǒng)一治療人群，治療措施的有效性很難評估。為了客觀評價低反應(yīng)人群各種治療方案的有效性，2011年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）共識中對POR 定義提出了Bologna標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）：年齡≥40歲或存在其他POR 的風(fēng)險；（2）：前次POR 史（常規(guī)刺激方案，獲卵數(shù)≤3個）；（3）：卵巢儲備試驗提示異常［竇卵泡數(shù)（AFC）＜5～7個或抗苗勒管激素（AMH）＜1.1ng／ml］。以上3點至少符合2點可定義為POR。

一、POR 常 見 原 因

1.卵巢儲備功能減退（DOR）：雖然引起POR的原因是有多種因素，但DOR 是最主要和最常見的原因，從2011年ESHRE 關(guān)于POR 診斷共識的Bologna標(biāo)準(zhǔn)不難看出，POR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)傾向于DOR，但POR 不等同于DOR，DOR 是指卵巢內(nèi)在的儲備功能下降而不能募集到足夠的卵泡，即使用大劑量外源性FSH 也很難募集到足夠的卵泡，是卵巢老化的重要特征，而POR 是指卵巢對外源性FSH 反應(yīng)不良致發(fā)育卵泡數(shù)減少，它可能是外源性FSH 未達(dá)促卵泡發(fā)育閾值所致，也可能是DOR 所致。因此，兩者之間不完全相同，但密切相關(guān)，POR通常是卵巢老化的第一個征兆。

2.FSH 受體表達(dá)不足：FSH 受體是顆粒細(xì)胞上表達(dá)的G 蛋白偶聯(lián)受體，它由腺苷酸環(huán)化酶活化，提高細(xì)胞內(nèi)介導(dǎo)FSH 信號傳輸?shù)腸AMP濃度，F(xiàn)SH 與FSH 受體的相互作用引發(fā)細(xì)胞內(nèi)的信號通路以決定顆粒細(xì)胞的增殖和分化，F(xiàn)SH 的作用明顯依賴于FSH 受體量和FSH 受體誘導(dǎo)的信號，F(xiàn)SH受體表達(dá)水平明顯影響FSH 作用。FSH 促進(jìn)顆粒細(xì)胞產(chǎn)生雌激素和健康卵泡發(fā)育，F(xiàn)SH 受體表達(dá)不足將降低顆粒細(xì)胞的增殖和分化，減少雌激素分泌。FSH 受體對確定FSH 刺激的卵巢反應(yīng)性方面起著根本作用，研究顯示，在卵巢儲備功能正常的POR患者中，顆粒細(xì)胞FSH 受體在mRNA 和蛋白水平的表達(dá)均有下降［2］。因此，F(xiàn)SH 受體的低表達(dá)可能是卵巢對FSH 刺激低反應(yīng)的原因之一，增加FSH劑量對改善卵巢反應(yīng)性的收效甚微甚至完全無效。

3.FSH 受體基因多態(tài)性：FSH 受體基因多態(tài)性可影響卵巢對外源性FSH 刺激的敏感性，是調(diào)控雌激素活性的重要調(diào)節(jié)因子。FSH 受體單核苷酸多態(tài)性與卵巢儲備及生殖老化無關(guān)，但與卵巢反應(yīng)性相關(guān)。FSH 受體Ser680 基因型是FSH 刺激的一種卵巢反應(yīng)抵抗因子，降低FSH 受體敏感性。該基因型婦女的基礎(chǔ)血清FSH 水平會輕微升高，月經(jīng)周期延長。研究顯示，與FSH 受體Asn680或雜合子基因型比較，F(xiàn)SH 受體Ser680純合子基因型對外源性FSH 促排卵則需要更高的FSH 劑量才能達(dá)到與Asn680或雜合子基因型相同的卵巢反應(yīng)和雌激素水平，但妊娠結(jié)局無明顯差異［3］。最新Meta數(shù)據(jù)分析顯示，F(xiàn)SH 受體Ser680 基因型在卵巢低反應(yīng)的發(fā)生中起一定作用［4］。通過增加FSH 劑量可改善卵巢反應(yīng)性和雌激素的水平，目前尚不知FSH 受體基因多態(tài)性是否影響妊娠結(jié)局。

4.LH 基因變異：由多態(tài)堿基變化引起的LH-β亞單位的遺傳基因變異是常見的LH 變異類型，尤其在北歐婦女中較常見，LH 基因變異將影響FSH敏感性和卵巢對FSH 的反應(yīng)性。與LH 基因野生型比較，LH 基因變異型的LH 體外生物活性更高，半衰期縮短。Alviggi等［5］對204名正常促性腺激素功能婦女檢測LH 基因中發(fā)現(xiàn)，有22名婦女存在LH 基因變異，其中21名雜合子，1名純合子，從對FSH 的反應(yīng)性看，純合子和雜合子達(dá)到卵巢充分反應(yīng)所需的FSH 劑量較對照組（野生型）明顯增加，這說明FSH 促排卵所需劑量與LH 基因變異明顯相關(guān)，LH 基因變異會改變卵巢對FSH 的反應(yīng)性，同時也提供了卵巢對促性腺激素反應(yīng)反饋機(jī)制的間接證據(jù)。

二、POR 極限FSH 劑量

雖然POR 至目前并無最佳COS 方案，增加FSH 劑量是一種非常常見的方法，但FSH 劑量增加至多少是極限并無統(tǒng)一意見。FSH 劑量達(dá)到卵泡FSH 閾值才能促進(jìn)卵泡發(fā)育，F(xiàn)SH 的劑量必須克服敏感性最低卵泡的FSH 閾值。在周期早期，增加FSH 劑量是卵泡募集過程的關(guān)鍵因素。在COS中，卵泡早期使用超過FSH 閾值的大劑量外源性FSH 可增加卵泡募集，卵泡發(fā)育中、晚期持續(xù)給予外源性FSH 可干擾FSH 的下降，維持FSH 閾值窗，以促使多個卵泡發(fā)育。一般正常卵巢儲備婦女COS的FSH 啟動劑量是150～225U，就能獲得良好的卵巢反應(yīng)。然而，隨著婦女年齡增大，卵巢儲備下降等POR 因素存在時，卵巢對FSH 的反應(yīng)性降低，使用常規(guī)劑量不能獲得良好的COS 反應(yīng)。因此，希望通過加大FSH 劑量來糾正卵巢對FSH 的抵抗。當(dāng)使用150～225 U／d 的FSH 發(fā)生低反應(yīng)時，臨床上常將FSH 劑量增加至300、450、甚至600U／d，希望能增加獲卵數(shù)，得到更多的胚胎。這種做法可能會使少部分POR 獲卵數(shù)增加，但總體妊娠結(jié)局并無明顯改善。事實上，F(xiàn)SH 劑量超過300U／d并無益處［6］。300U／d是POR 較為常用的極限劑量。

三、FSH 劑量過大無獲益的原因

1.FSH 受體飽和：FSH 的劑量增加雖然使血中的FSH 濃度升高，增加與FSH 受體的結(jié)合量，但當(dāng)FSH 受體達(dá)到飽和時，卵巢的反應(yīng)更多取決于可募集的卵泡數(shù)而不是循環(huán)中FSH 的濃度。由于POR 通常竇卵泡計數(shù)（AFC）少，可募集的卵泡數(shù)明顯減少，因此僅靠增加FSH 量來改善COS的有效性是十分有限的。

2.FSH 受體降調(diào)：長時間FSH 刺激將會降調(diào)FSH 受體，這種降調(diào)效應(yīng)是伴隨降調(diào)類固醇合成使靶細(xì)胞內(nèi)cAMP量減少，該現(xiàn)象被認(rèn)為是促性腺激素受體水平調(diào)節(jié)過程所引起的后果，它通過解偶聯(lián)或細(xì)胞表面激素受體復(fù)合物的聚集和隨后的內(nèi)化引起［7］。DOR 婦女常常表現(xiàn)為升高的基礎(chǔ)血清FSH水平，此時給予大劑量FSH 很難克服前個周期的黃體期對早卵泡募集的過度影響，有報道顯示，雌激素、孕激素及避孕藥的預(yù)處理可消除黃體，抑制內(nèi)源性FSH，使血清FSH 降至正常水平，有可能恢復(fù)被降調(diào)的FSH 受體敏感性［8］。

3.卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量受損：人類生育力較其他哺乳動物明顯低下，30%以上早期胚胎不能發(fā)育成胎兒，其原因就是大量的染色體異常所致。胚胎的非整倍體率隨母親的年齡增大而增加，隨母親的年齡增加，卵母細(xì)胞染色體不分離的比率增加。雖然非整倍體的確切發(fā)生機(jī)制并不清楚，但胚胎非整倍體常發(fā)生于母親高齡、反復(fù)自然流產(chǎn)及反復(fù)著床失敗的患者。甚至有研究認(rèn)為與COS方案也可能相關(guān)。Barrt等［9］比較了標(biāo)準(zhǔn)GnRH 激動劑長方案與微刺激方案獲得的胚胎染色體核型分析結(jié)果，雖然微刺激獲卵和獲胚胎數(shù)較長方案少，但獲得的正常染色體核型的胚胎數(shù)相似，胚胎非整倍體率明顯減少。另外，兩細(xì)胞期胚胎分析發(fā)現(xiàn)，長方案較微刺激方案明顯增加胚胎染色體嵌合率，該胚胎嵌合率的增加被認(rèn)為是卵巢刺激致有絲分裂錯誤所致。微刺激與長方案的區(qū)別主要在于微刺激不干擾自然月經(jīng)周期卵泡的募集和選擇，為避免卵泡生長過程中生理性FSH 水平下降致卵泡閉鎖，僅給予少量FSH 以維持FSH 閾值窗，以促使多個卵泡正常發(fā)育，而長方案則是完全干擾了自然周期的卵泡募集和選擇，使用大劑量FSH 促排卵，使不同發(fā)育階段的大量卵泡均非選擇性地生長。動物實驗顯示，卵母細(xì)胞的生長和成熟與卵泡的發(fā)育和卵母細(xì)胞與顆粒細(xì)胞間的雙向信號的出現(xiàn)相關(guān)，卵母細(xì)胞必須獲得胞質(zhì)和核的成熟才能維持早期胚胎的發(fā)育，調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育信號的復(fù)合體相互作用可能改變卵母細(xì)胞發(fā)育晚期階段的生長，增加染色體減數(shù)分裂期的不分離的風(fēng)險［10］。該發(fā)現(xiàn)為微刺激增加染色體正常胚胎比率提供了依據(jù)，提示過分干擾生理的卵巢刺激方案及大劑量FSH 刺激將影響由此產(chǎn)生的胚胎染色體分離能力。

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